感染性心內(nèi)膜炎課件

感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理查房目標(biāo)13了解病因及發(fā)病機(jī)制熟悉輔助檢查和治療要點(diǎn)4掌握護(hù)理診斷和護(hù)理措施掌握臨床表現(xiàn)2病例介紹患者既往有梅毒病史，查梅毒抗體（+），聽(tīng)診可聞及心臟雜音，查心電圖示：竇性心律，正常心電圖。心臟彩超示：1、主動(dòng)脈瓣體肥厚、粘連，贅生物形成（感染性心內(nèi)膜炎可能）2、主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并重度返流3、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣微量返流4、肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張并輕度肺動(dòng)脈高壓；5、微量心包積液。查CT示：心包少量積液，心影增大，肺動(dòng)脈增粗。概述

感染性心內(nèi)膜炎可分為急性和亞急性，亞急性病例至少占2/3以上。概述急性感染性心內(nèi)膜炎①中毒癥狀明顯；②病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；③感染遷移多見(jiàn)④病原體主要為金黃色葡萄球菌亞急性感染性心內(nèi)膜炎①中毒癥狀輕②病程數(shù)周至數(shù)月③感染遷移少見(jiàn)④病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次為腸球菌急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎的特征與區(qū)別：分類(lèi)自體瓣膜心內(nèi)膜炎：主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌所致。人工瓣膜心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以?xún)?nèi)為早期人工瓣膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：多見(jiàn)于年輕男性，致病菌常來(lái)源于皮膚，藥物污染所致者少見(jiàn)。金黃色葡萄球菌為主要致病菌。病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病相關(guān)因素：血流動(dòng)力學(xué)因素：贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，高速射流沖擊導(dǎo)致相應(yīng)部位的局部損傷，易于感染。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變短暫性菌血癥細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：最常見(jiàn)的癥狀。起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。可有弛張熱，一般不超過(guò)39℃，午后和晚上高熱，常伴有頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛。（2）心臟雜音：絕大多數(shù)病人有病理性雜音，可有基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜導(dǎo)致瓣膜損害。臨床表現(xiàn)（3）周?chē)w征：①瘀點(diǎn)：可出現(xiàn)在任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見(jiàn)；②指（趾）甲下線(xiàn)狀出血；③Osler結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；④Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色；⑤Janeway損害：為手掌和足底處直徑1~4cm的無(wú)痛性出血斑。指甲下線(xiàn)狀出血Janeway損害Roth斑Osler結(jié)節(jié)周?chē)w征臨床表現(xiàn)（4）動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生于機(jī)體的任何部位，常見(jiàn)于腦、心、脾、肺、腎、腸系膜和四肢。（5）感染的非特異性癥狀：如貧血、脾大等，部分病人可見(jiàn)杵狀指（趾）。臨床表現(xiàn)（6）并發(fā)癥：①心臟并發(fā)癥：心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，以主動(dòng)脈瓣受損病人最多見(jiàn)。其次可見(jiàn)心肌膿腫、急性心肌梗死、心肌炎和化膿性心包炎等。②細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢。③遷移性膿腫：常發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。④神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：病人可有腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等不同神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。⑤腎臟并發(fā)癥：大多數(shù)病人有腎損害，包括腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫等。輔助檢查4、免疫性檢查：病人可有高丙種球蛋白血癥、出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程超過(guò)6周以上可檢出類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。5、超聲心電圖：經(jīng)胸超聲可診斷出50%~75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出＜5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。6、其他X線(xiàn)檢查可了解心臟外形、肺部表現(xiàn)等。心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常。診斷要點(diǎn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；②超聲心電圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；②發(fā)熱，體溫≧38℃；③血管征象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)節(jié)瘀點(diǎn)以及Janeway損害；④免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth班及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；⑤血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥超聲心電圖發(fā)現(xiàn)符合感染性新內(nèi)膜談，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷要點(diǎn)符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎治療要點(diǎn)（一）抗微生物藥物治療原則1、早期、大劑量、長(zhǎng)療程地應(yīng)用殺菌性抗生素；2、達(dá)到體外有效殺菌濃度的4~8倍以上3、療程至少6~8周4、選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素5、已培養(yǎng)出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。治療要點(diǎn)（二）藥物選擇首選藥物：青霉素聯(lián)合用藥：以增強(qiáng)殺菌能力，如氨芐西林、萬(wàn)古霉素、慶大霉素或阿米卡星等，真菌感染者選兩性霉素B。（三）手術(shù)治療對(duì)抗生素治療無(wú)效、嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療。護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)（1）觀(guān)察體溫及皮膚黏膜變化：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化情況，判斷病情進(jìn)展及治療效果。評(píng)估病人有無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線(xiàn)狀出血、Osler結(jié)節(jié)和Janeways損害等及消退情況。（2）正確采集血標(biāo)本：對(duì)于未開(kāi)始治療的亞急性感染性心內(nèi)膜炎的病人應(yīng)在第一日每隔1小時(shí)采血1次，共3次。已用過(guò)抗生素的病人，應(yīng)停藥2~7天后采血。每次取靜脈血10~20ml，作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周。護(hù)理診斷及護(hù)理措施2、潛在并發(fā)癥：栓塞（1）心臟超聲可見(jiàn)巨大贅生物的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息。（2）觀(guān)察病人有無(wú)栓塞征象，重點(diǎn)觀(guān)察瞳孔、神志、肢體活動(dòng)及皮膚溫度等。

肺栓塞：胸痛、氣急、發(fā)紺和咳血等癥狀。

腎栓塞：腰痛、血尿等。

腦栓塞：神志和精神改變、失語(yǔ)和吞咽困