心衰患者的麻醉處理1例課件

一例心衰患者的麻醉處理病例介紹患者男性，58歲，身高172cm，體重75kg主訴：雙側(cè)腹股溝不可復(fù)性腫物10年，右側(cè)不能回納伴腹痛7小時(shí)于2013-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外傷行“腸修補(bǔ)術(shù)”，“冠心病”病史4年，規(guī)律口服藥物治療，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”等病史輔助檢查心電圖：竇性心律，左室肥大伴復(fù)極異常超聲心動(dòng)圖：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，左心收縮功能輕度、舒張功能中度減低，心包積液（少量），肺動(dòng)脈壓重度增高合并三尖瓣中量返流，主動(dòng)脈瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X線：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超聲：腹腔積液（少量）初步診斷1.右側(cè)腹股溝嵌頓疝，左側(cè)腹股溝斜疝2.冠心病缺血性心肌病全心衰心功能Ⅲ級(jí)3.腸破裂修補(bǔ)術(shù)后會(huì)診意見(jiàn)病情變化入院后給予抗感染、抗酸、補(bǔ)液等治療，于2013-04-0702:25經(jīng)手法復(fù)位后腫物可還納腹腔。考慮急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，向家屬交代病情后，先行保守治療患者因喘憋加重不能平臥于2013-04-0814:30轉(zhuǎn)心內(nèi)科糾正心功能入心內(nèi)科后給予抗感染、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌重塑等治療后癥狀好轉(zhuǎn)病情變化患者于2013-04-23晨起大便后自覺(jué)左側(cè)腹股溝有內(nèi)容物脫出，無(wú)劇烈疼痛，未予重視，于18:00訴左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，體溫達(dá)39.3℃查腹股溝區(qū)超聲示：左側(cè)腹股溝不均質(zhì)回聲包塊（考慮疝，疝內(nèi)容物為腸管？），右側(cè)腹股溝區(qū)囊實(shí)性包塊伴機(jī)化外科會(huì)診：左側(cè)腹股溝嵌頓疝，且嵌頓時(shí)間超過(guò)8小時(shí)，存在絞窄疝的可能，建議行急診手術(shù)治療患者入室情況神志清楚，精神差，可平臥查體：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音下肢：雙下肢無(wú)明顯水腫討論對(duì)于此患者如何評(píng)估該患者心臟功能？如何制定麻醉計(jì)劃？（麻醉方式及藥物的選擇等）心力衰竭心力衰竭是指心臟功能因急性或慢性病變而引起心排出量降低，導(dǎo)致組織灌注不足，不能滿足全身氧代謝需求的臨床綜合征原因:①心梗心肌炎②后負(fù)荷↑高血壓二尖瓣與主動(dòng)脈瓣狹窄③前負(fù)荷↑二尖與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難(體力活動(dòng)受限)夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫X光片顯示右心擴(kuò)大客觀證據(jù)：EF<0.5orE/A<1心力衰竭—治療糾正基礎(chǔ)病因誘發(fā)因素高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減少氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負(fù)荷利尿擴(kuò)張血管增加心肌收縮力激素心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級(jí)：為日?；顒?dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級(jí)：為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級(jí)：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感體能評(píng)估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/hr平地走1~2個(gè)街區(qū)短距離跑每小時(shí)走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動(dòng)重家俱能否做輕度家庭勞動(dòng)，如吸塵或清洗工作參加娛樂(lè)活動(dòng)如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪術(shù)前綜合評(píng)估--外科手術(shù)危險(xiǎn)性

高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)周?chē)苁中g(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率>5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<1%Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動(dòng)脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動(dòng)脈手術(shù)3急診手術(shù)4術(shù)前評(píng)估----心臟危險(xiǎn)指數(shù)心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素記分對(duì)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系

心功能分級(jí)Goldman’s計(jì)分

心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原則及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免心臟前負(fù)荷增加過(guò)多，同時(shí)也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動(dòng)力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長(zhǎng)時(shí)間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷維持心肌氧供需平衡要求I.血壓升或降,不應(yīng)超過(guò)術(shù)前的20％II.平均動(dòng)脈壓（MAP）－肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）＞55mmHgIII.MAP（以mmHg計(jì)）與心率的比值＞1IV.維持收縮壓在90mmHg以上V.尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降吸入麻醉藥與心肌保護(hù)——心臟手術(shù)meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉劑ClassⅡa（建議-canbebeneficial）LevelB對(duì)存在心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)病人在接受非心臟手術(shù)時(shí)，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用吸入麻醉劑維持全身麻醉可能有益。2007ACC/AHA指南圍手術(shù)期低體溫300例患者行基本外科手術(shù)隨機(jī),雙盲,隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理或額外保持體溫組FrankSMetal,JAMA1997;227(14)術(shù)后監(jiān)測(cè)ST段監(jiān)測(cè)術(shù)后心肌缺血不能被識(shí)別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術(shù)后24hr<50%病人主訴胸痛ST段監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)心肌酶監(jiān)測(cè)

cTnI或者cTnT術(shù)后監(jiān)測(cè)治療貧血術(shù)前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關(guān)系,尤其是已知冠心病患者血紅蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者對(duì)于冠心病病人，紅細(xì)胞壓積（Hct）應(yīng)該維持在30%以上術(shù)前血紅蛋白與死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治療的貧血麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前積極強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿治療，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系統(tǒng)充血，降低肺動(dòng)脈壓2、注意電解質(zhì)，特別是血鉀、鎂濃度；血清鉀＞4mmol／L3、術(shù)前用藥應(yīng)在手術(shù)室必要的監(jiān)測(cè)下給予4麻醉前準(zhǔn)備好可能用到的設(shè)備和藥物麻醉計(jì)劃麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)方式：靜脈誘導(dǎo)，選擇芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫(kù)銨麻醉維持：瑞芬太尼，七氟烷監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ECG、SpO2、有創(chuàng)BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血?dú)夥治龅嚷樽磉^(guò)程血?dú)夥治鯟O監(jiān)測(cè)手術(shù)時(shí)間2小時(shí)20分鐘術(shù)中尿量200ml輸液：萬(wàn)汶500ml，平衡液500ml術(shù)后情況――2013-04-24入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg復(fù)查心臟超聲示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低左心收縮、舒張功能中度減低，心包積液（少量）肺動(dòng)脈壓中度增高，肺動(dòng)脈瓣少量返流―符合擴(kuò)張型心肌病樣表現(xiàn)，考慮冠心病，心衰主動(dòng)脈瓣增厚合并微量返流術(shù)后情況2013-04-25復(fù)查血?dú)釶H:7.4PO2119.4PCO231.3BE-4.7于16:10拔出氣管導(dǎo)管2013-04-26

13:20患者出現(xiàn)胸悶、胸疼、大汗，給予嗎啡、速尿硝酸甘油對(duì)癥處理后癥狀逐漸緩解復(fù)查肌紅蛋白65.2ng/mL，心肌鈣蛋白12.82ng/mL術(shù)后情況2013-04-27復(fù)查心臟超聲示：EF27%，全心增大，左心