慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)的查房課件

慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房理論依據(jù)2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)指南慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛(wèi)生部2010年版COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:輕度FEV1≥正常預(yù)計(jì)值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常預(yù)計(jì)值50%

GOLD4：極重度FEV1<正常預(yù)計(jì)值30%評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，若患者：FEV1％預(yù)計(jì)值<50%

或過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生≥2次急性加重或過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生≥1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。GOLD2014對(duì)COPD綜合評(píng)估的更新COPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估COPD穩(wěn)定期的藥物治療

患者特征首先(Firstchoice)第一備選(Firstalternatives)其他備選(Otheralternatives)A低風(fēng)險(xiǎn)癥狀少SABA或SAMA必要時(shí)SABA和SAMALABA或LAMA茶堿B低風(fēng)險(xiǎn)癥狀多LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMAC高風(fēng)險(xiǎn)癥狀少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4抑制劑LAMA和ICSD高風(fēng)險(xiǎn)癥狀多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制劑LAMA和PDE4抑制劑茶堿SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激動(dòng)劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑路徑中“必要時(shí)”情況的說(shuō)明糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑

COPD急性期需要住院的患者，均可給予糖皮質(zhì)激素治療，可以口服和靜脈滴注?？捎杓诐娔猃?0mg，每天一次，3-5天后改為口服。激素治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）路徑中“必要時(shí)”情況的說(shuō)明心臟彩超及心功能有心臟雜音、心衰表現(xiàn)不能以肺部原因解釋的氣喘考慮肺心病的診斷輔檢發(fā)現(xiàn)有心臟形態(tài)的改變有高血壓、心臟疾病史

路徑中“必要時(shí)”情況的說(shuō)明PCT雖經(jīng)積極的抗感染治療，感染進(jìn)一步加重感染的全身毒血癥狀較重有多臟器損害的臨床表現(xiàn)路徑中“必要時(shí)”情況的說(shuō)明腫瘤因子肺部有實(shí)性病變疑為腫瘤者有阻塞性肺炎的影像表現(xiàn)肺部陰影經(jīng)積極的抗感染吸收不明顯路徑中“必要時(shí)”情況的說(shuō)明預(yù)防深靜脈血栓有下肢靜脈血栓病史對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無(wú)論是否有血栓栓塞癥病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素重要診治的說(shuō)明抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌素（科室每季度通報(bào)醫(yī)院常見(jiàn)致病菌類型及抗菌藥物的耐藥情況）有感染的檢驗(yàn)依據(jù)：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像學(xué)有感染表現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染性抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號(hào)附件2015上半年細(xì)菌耐藥情況ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫(xiě)，中文翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等通常最易生產(chǎn)，其次，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、綠膿桿菌也可生產(chǎn)。其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、卡蘆莫南等），通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。我國(guó)的產(chǎn)ESBLs菌株主要是分解頭孢噻肟的CTX-M型?？咕幬飸?yīng)用指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）重要診治的說(shuō)明控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。（至少意識(shí)障礙、呼吸頻率>25次/分、心率>120次/分、PCO2>70mmHg、風(fēng)險(xiǎn)較大者一小時(shí)后必須復(fù)查）低流量給氧，小于30%氧濃度=21+4×氧流量%護(hù)理生命體征觀察指導(dǎo)排痰方法健康教育：戒煙、環(huán)境等指導(dǎo)藥物使用；吸入劑等指導(dǎo)呼吸功能鍛煉康復(fù)治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開(kāi)化驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)吸入裝置的應(yīng)用住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀痢-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查、痰病原學(xué)檢查肺部CT或胸片、心電圖、肝膽脾一胰彩超、肺功能、CAT及綜合評(píng)估PCT、心臟彩超及心功能、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情允許時(shí)指導(dǎo)呼吸功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練