顱內(nèi)壓增高和腦疝教案課件

顱內(nèi)壓增高IncreasedIntracranialPressureAndBrainHernia

1.概述

定義：顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償:

主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌增加，吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持顱內(nèi)壓不變。相反，當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以代償增加的顱內(nèi)壓。一般而言腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液占2%-11%，允許增加的臨界容積約5%，超過顱腔容積的8%-10%，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。2．3顱內(nèi)壓增高的病理生理1)影響顱內(nèi)壓增高的因素（1）年齡（2）病變的擴(kuò)張速度

體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。體積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。3）病變部位：中線部位、后顱凹、大靜脈竇4）伴發(fā)腦水腫的程度：炎癥性反應(yīng)5）全身系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y、酸堿失衡、高熱等腦血流量(CBF)=平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)/腦血管阻力(CVR)腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力

2）庫欣(Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，稱為庫欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。

3）腦移位和腦疝4）腦水腫：影響腦的代謝和血流量而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高。

血管源性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致。細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)?？赡苁怯捎谀承┒舅刂苯幼饔糜谀X細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。5）胃腸功能紊亂及消化道出血：

與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。

6）神經(jīng)源性肺水腫：

發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。

據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，分為：

1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。

2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。

3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞。引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷:顱內(nèi)血腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞2.顱內(nèi)腫瘤：腫瘤的體積、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度3.顱內(nèi)感染4.腦血管疾病5.腦寄生蟲病6.顱腦先天性疾病7.良性顱內(nèi)壓增高又稱假腦瘤綜合癥，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見，顱內(nèi)靜脈血栓形成、代謝性疾病、藥物過敏、病毒感染8.腦缺氧：心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)2．5臨床表現(xiàn)

1）頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。

2）嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。

3）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。

4）意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

5）其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。2．6診斷全面而詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)一些局灶性癥狀與體征，如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作，進(jìn)行性癱瘓及視力進(jìn)行性減退等，要考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。及時(shí)輔助檢查明確診斷。

1）電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）：2）磁共振成像（MRI）：

3）腦血管造影（cerebralangiography）：用于腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病的病例。4）頭顱X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。5）腰椎穿刺：

●用輕瀉劑疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。

●對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。

●給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓，病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。

2）病因治療：

●顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。

●位于大腦非功能區(qū)的良性病變，爭(zhēng)取作根治性切除；不能根治的病變應(yīng)作大部切除，部分切除或減壓術(shù)。

●有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。

●顱內(nèi)壓增高引起急性腦疝時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。

常用的注射制劑有：①20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次；②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；③呋塞米20～40mg，肌肉或靜脈注射，每日1～2次。④濃縮血漿100～200ml，靜脈注射；20％人血清清蛋白20～40ml靜脈注射。⑤甘油果糖250~500ml,靜脈注射，每日1～2次。⑥復(fù)方甘露醇200ml,快速靜滴，每日2～4次.

4）激素應(yīng)用：地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；氫化可的松100mg，靜脈注射，每日1～2次；潑尼松5～10mg，口服，每日1～3次。根據(jù)目前國際最新救治指南，激素應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，對(duì)改善病人預(yù)后、降低死亡率無支持依據(jù)。

8）輔助過度換氣：9）抗生素治療：控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染。10）癥狀治療：對(duì)病人的主要癥狀進(jìn)行治療，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)忌用嗎啡；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇治療；煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑。

發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)。

3．1概念

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（herniation）。

3．2病因及分類

常見病因有：①外傷所致各種顱內(nèi)血腫；②顱內(nèi)膿腫；③顱內(nèi)腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變；⑤醫(yī)源性因素。腦疝分為以下常見的三類：①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。

3．3病理發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。3．4臨床表現(xiàn)

1）小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高的癥狀；②瞳孔改變：先縮小后散大；③運(yùn)動(dòng)障礙；④意識(shí)改變；⑤生命體征紊亂；

2）枕骨大孔疝：腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人此期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。

3．5處理

●腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成，應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。

●盡快手術(shù)去除病因。

●難以確診或雖確診而病因無法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。

1）側(cè)腦室體外引流術(shù)：以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。特別適于嚴(yán)重腦積水患