疑難病例原版課件

疑難病例討論腎內(nèi)科一病區(qū)討論目的通過一例慢性腎衰竭合并慢阻肺患者的治療，了解該患者的急救及護理，提高護士觀察病情的能力及安全防范意識，保證護理的質(zhì)量與安全。病例簡介匯報者：劉洋病例簡介現(xiàn)病史患者因間斷發(fā)熱兩月，發(fā)現(xiàn)腎功能異常半月余入院，10天前患者因“發(fā)熱待查”入住傳染科，查腎功：BUN18.5mmol/l，Cr415umol/l。體溫控制后為進一步治療入住我科既往史平素體質(zhì)良好。無特殊疾病史，否認肝炎、肺結(jié)核、瘧疾等傳染病史，無過敏史。個人史生于原籍，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無飲酒嗜好，吸煙20年。病例簡介家族史：父母已故，否認家族中有遺傳病、傳染病病史，家族中無類似患者。婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子1女，配偶體健。心理社會評估：患者性格較內(nèi)向，不能較好的應(yīng)對壓力。家庭經(jīng)濟條件差，愛人在此照顧，患者及家屬對疾病有一定認識，對于診療的依從性較好，信任醫(yī)護人員，能積極配合治療。病例簡介入院查體：T：36.4℃，P110次分，R：18次/分BP：160/100mmHg，患者輪椅入病房，神志清醒。輕度貧血貌，眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及肝肺干濕性啰音，心律齊，肝腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢中度凹陷性水腫。主要治療匯報者：陶丹主要治療9月16日22:16在輸注復(fù)方氨基酸過程中，出現(xiàn)心慌，胸悶氣短，呼吸困難，心跳加速，立即停止輸注，給予氧氣吸入4L/分，癥狀未緩解，繼而加重。立即行心電監(jiān)護：BP220/140mmHg，P158次/分，R38次/分，SpO261%。給予面罩吸氧8L/分，呋塞米、地塞米松磷酸鈉注射液靜推?；颊甙Y狀緩解。主要治療9月17日15:45出現(xiàn)胸悶氣短，大汗淋漓。BP180/100mmHg。立即給予尼群地平片舌下含服，于16:00BP180/110mmHg，予以靜推去乙酰毛花苷，靜滴多索茶堿。16:40癥狀好轉(zhuǎn)。之后患者反復(fù)多次出現(xiàn)以上述癥狀，分別給予加大氧流量氧氣吸入、降血壓、強心、利尿等對癥處理。急行CRRT治療（14小時脫水1400ml）。9月18日

24h尿量0ml，查體：腹部稍膨隆，腹部無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性。醫(yī)囑給予腹腔穿刺及放腹水。9月21日患者48小時攝入2480ml，尿量0ml，行CRRT脫水5100ml.9月21日患者查ANCA及抗GBM抗體：pANCA、MPO陽性。請風(fēng)濕免疫科會診，診斷考慮為：顯微鏡下多血管炎建議：甲強龍40mg靜滴。同意采用，已遵照執(zhí)行。9月22日查血常規(guī)：HGB72g/l，遵醫(yī)囑給予輸注去白細胞紅細胞懸液400ml，間斷皮下注射重組人促紅細胞生成素。主要治療

9月21日患者48小時攝入2480ml，尿量0ml，行CRRT脫水5100ml9月21日患者查ANCA及抗GBM抗體：pANCA、MPO陽性。請風(fēng)濕免疫科會診，診斷考慮為：顯微鏡下多血管炎建議：甲強龍40mg靜滴。同意采用，已遵照執(zhí)行。9月22日查血常規(guī)：HGB72g/l，遵醫(yī)囑給予輸注去白細胞紅細胞懸400ml，間斷皮下注射重組人促紅細胞生成素。主要治療9月22日

19:00出現(xiàn)胸悶氣短，大汗淋漓，呼吸困難，BP167/110mmHg。請呼吸科會診，會診的結(jié)果:1.支氣管哮喘？2.急性腎功能衰竭3.系統(tǒng)性血管炎。給予布地奈德、特布他林霧化吸入、多索茶堿靜滴。并予以查血氣分析，病情允許時行胸部CT檢查。9月22日請心內(nèi)科會診協(xié)助診治。心內(nèi)科會診予以行心電圖檢查，復(fù)查心肌損傷五聯(lián)、B超。必要時行心臟冠脈CT檢查。已行心電圖檢查，心電圖大致正常。10月3日

10:30出現(xiàn)胸悶氣短，BP150/100mmHg，立即給予尼群地平片舌下含服后氣短減輕，于11:30再次出現(xiàn)胸悶氣短加重，不能平臥，BP220/160mmHg，聽診雙肺可聞及明顯喘鳴音。P150次/分，律齊。急查血氣分析，面罩吸氧10L/分，靜滴甲磺酸酚妥拉明后癥狀減輕。16:00BP140/80mmHg，血氣分析結(jié)果回報正常。10月4日患者未在出現(xiàn)胸悶、氣短,24小時尿量250ml,行血液透析治療（脫水2500ml）.主要治療10月9日患者一般狀況好轉(zhuǎn)，未在出現(xiàn)胸悶、氣短,24小時尿量500-560ml.查血常規(guī)：RBC3.41×10E12/L，HGB101g/l.

腎功：Cr295.4umol/l，患者辦理出院。主要治療護理問題及措施匯報者：趙亞玲護理問題腎衰竭的護理氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào)活動無耐力有跌倒、墜床等風(fēng)險因素有感染的危險焦慮與恐懼腎衰竭護理休息:嚴格臥床休息。飲食:低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食血液透析前后的護理：病情觀察護理評價：患者精神較前好轉(zhuǎn)，水腫減輕，24h尿量300ml~400ml，復(fù)查腎功：Cr295umol/l。氣體交換受損病情觀察環(huán)境與體位氧療護理皮膚與口腔用藥護理患者胸悶氣短、呼吸困難癥狀改善氣體交換受損活動無耐力患者未發(fā)生因體力不支而導(dǎo)致的跌倒、墜床、皮膚無壓瘡等受損加強巡視，協(xié)助患者生活護理，盡可能滿足患者需要在患者床頭懸掛提示卡，囑患者血壓高的時候勿下床活動囑患者變換體位時不可突然做起或者起身，協(xié)助患者臥床時，定時翻身，防止壓瘡有感染的危險患者住院期間無感染的發(fā)生密切觀察病情定期行有關(guān)項目的檢查采取預(yù)防感染的措施盡量減少血制品的輸入焦慮與恐懼了解患者心理狀況，及時與患者及家屬溝通，了解其原因，給予適當、恰當?shù)氖鑼?dǎo)及安慰。心理護理與生理護理結(jié)合進行，做到身心積極效應(yīng)，互相促進。焦慮與恐懼病人住院時間長，外出受限，空閑時間多，根據(jù)不同情況愛好，組織必要的活動。患者病情復(fù)雜，病程長，容易失去信心