重癥醫(yī)學(xué)總論

1一、學(xué)科概述四、建設(shè)指南二、發(fā)展歷程

三、學(xué)科內(nèi)涵CCM總論2口重癥醫(yī)學(xué)(critical

care

medicine)

是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律性

并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科CCM定義3口CCM旨在建立一個(gè)有

臨床實(shí)踐方法

人員培訓(xùn)計(jì)劃

教育系統(tǒng)

科學(xué)研究

獨(dú)立的臨床和科研的學(xué)科CCM4口群體增多

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，尤其是住院患者的生存期的延長(zhǎng)，逐漸地成為住院患者的重要組成部分

ICU病床數(shù)未來(lái)增至20%口主要特征

生命體征已經(jīng)不穩(wěn)定，或潛在不穩(wěn)定的

—個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受累

已經(jīng)或潛在危及生命

重癥患者5口危及生命的重癥

醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療的重大課題

影響疾病治愈率提高的主要難點(diǎn)MOFDeathMODS焦點(diǎn)insultSIRSOD6口重癥患者

原發(fā)病的不同而被分散到不同醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

對(duì)重癥缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和理解

極大地影響到重癥患者的治療歷史現(xiàn)狀7口重癥醫(yī)學(xué)科在醫(yī)院的最基本功能 研究重癥

治療重癥患者口臨床上已經(jīng)不能簡(jiǎn)單地說(shuō)成

“外科患者”發(fā)生了“內(nèi)科問(wèn)題”

或是“內(nèi)科疾病”合并了“外科情況”等8口患者入ICU的主要矛盾

：——需要生命支持、穩(wěn)定器官功能

原發(fā)疾病或原來(lái)在專(zhuān)科所治療的疾病已經(jīng)轉(zhuǎn)變成為導(dǎo)致重癥的原因

此時(shí)；在治療上應(yīng)該強(qiáng)調(diào)器官與器官之間的關(guān)系

患者是一個(gè)整體、疾病也是一個(gè)整體

治療須具有整體性

如同MODS的治療6口

重癥醫(yī)學(xué)主要研究：

相互關(guān)系

器官與器官之間

器官與組織之間

組織與組織之間口傳統(tǒng)的學(xué)科

以器官或系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)口重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的形式

重癥醫(yī)學(xué)科病房(intensive

care

unit、ICU)10口ICU

重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地

醫(yī)院重癥患者集中管理的單位

ICU注重病生演變過(guò)程和治療的整體性

應(yīng)用先進(jìn)的診斷和監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的觀察

通過(guò)有效的干預(yù)措施，對(duì)重癥患者進(jìn)行積極的治療

個(gè)體化治療、滴定式治療，細(xì)節(jié)決定成敗！ 11

先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和治療手段

決過(guò)去無(wú)法得到的信息和難以解決的問(wèn)題

借助于這些設(shè)備和技術(shù)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)、定量的監(jiān)測(cè)，捕捉瞬間的變化，并可反饋于強(qiáng)有力的治療措施

有效的治療和護(hù)理——應(yīng)用先進(jìn)的理論和技術(shù)對(duì)重癥患者進(jìn)行

體現(xiàn)ICU的三大特性

口ICU三個(gè)基本組成部分

訓(xùn)練有素的醫(yī)師和護(hù)士

人

ICU的人員梯隊(duì)——掌握重癥醫(yī)學(xué)的理論，有高度人的視聽(tīng)、手功能延伸和加強(qiáng)，

提供更對(duì)信息，幫助人觀察解的應(yīng)變能力，善于配合12口ICU的三大特性

治療性

監(jiān)測(cè)性

科研性口重癥醫(yī)學(xué)——ICU工作的理論基礎(chǔ)口醫(yī)師——ICU的主體“知癥懂病”，醫(yī)學(xué)知識(shí)廣博13口入ICU獲益的患者

急性可逆性疾病

死亡率降低，效益肯定

高?；颊?/p>

需創(chuàng)傷性治療，有效預(yù)防治療并發(fā)癥，降低費(fèi)用有一定效益

慢性病加重期

幫助度過(guò)急性期有一定效益口無(wú)獲益的：急慢性疾病的不可逆性惡化

大出血無(wú)法有效止血

惡性腫瘤臨終狀態(tài)等14口重癥患者的治療要與原發(fā)病的控制相結(jié)合口ICU的醫(yī)療工作要與相應(yīng)的專(zhuān)科治療相互配合

ICU對(duì)重癥患者的治療為原發(fā)病的治療創(chuàng)造了時(shí)機(jī)和可能性，使原來(lái)一些不可能治療或不可能根治的疾病得到徹底的治療

其他專(zhuān)業(yè)對(duì)原發(fā)疾病的治療又是重癥患者根本好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)

有機(jī)結(jié)合中，表現(xiàn)出重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)與其他專(zhuān)業(yè)的相得益彰

ICU綜合醫(yī)院得以發(fā)展的關(guān)鍵之一15口重癥醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科口亞專(zhuān)業(yè)發(fā)展

重癥與呼吸

重癥與血流動(dòng)力學(xué)

重癥與感染

重癥與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

…….16一、學(xué)科概述四、建設(shè)指南二、發(fā)展歷程三、學(xué)科內(nèi)涵CCM總論17口重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物口醫(yī)學(xué)研究面臨的主要矛盾不斷地轉(zhuǎn)換

認(rèn)識(shí)水平的提高

技術(shù)手段的改善口從對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程中看——轉(zhuǎn)變的持續(xù)存在學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)18口對(duì)休克認(rèn)識(shí)過(guò)程的回顧

對(duì)休克的理解起源于戰(zhàn)傷的救治

傷員大量失血——直觀可見(jiàn)

止血和補(bǔ)充血容量是對(duì)休克的根本治療 外科干預(yù)處理

一部分好了、但仍有一大批死亡？？

尋找休克的診斷監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)19口回顧

“沼澤與溪流”學(xué)說(shuō)

第一次從理論上涉及休克時(shí)體液分布的規(guī)律性

應(yīng)用于治療，更多的傷員存活

高興之余，卻20口回顧

腎臟功能衰竭？？

新的問(wèn)題、新的課題

一方面是提高了生存率

臨床實(shí)際所追求的目標(biāo)

另一方面是延長(zhǎng)了病程

也許最后仍死亡21口回顧

如何最終提高治療水平

疾病的全貌

更完整的認(rèn)識(shí)理解疾病的發(fā)展過(guò)程

治療腎衰……

“休克肺”

遠(yuǎn)隔器官損傷的潛臺(tái)詞22口回顧

多器官功能障礙綜合征MODS，multipleorgandysfunction

syndrome

一個(gè)綜合征

不是簡(jiǎn)單的多個(gè)獨(dú)立器官功能損害的疊加

治療也不是對(duì)每個(gè)器官進(jìn)行治療的總和23口回顧

MODS研究熱點(diǎn)

應(yīng)急狀態(tài)下的機(jī)體反應(yīng)、多種細(xì)胞因子

已超出失血性休克范圍

也超出了傳統(tǒng)專(zhuān)科研究范圍口對(duì)休克的認(rèn)識(shí)過(guò)程，對(duì)每一種疾病的理解和認(rèn)

識(shí)都有類(lèi)似的發(fā)展史——構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展24口醫(yī)學(xué)發(fā)展中這種主要矛盾的轉(zhuǎn)換

對(duì)重癥研究的必要性日益突出

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為研究提供了手段——可行性口醫(yī)學(xué)上需要

一個(gè)研究重癥的專(zhuān)業(yè)

以研究和治療重癥為己任的專(zhuān)業(yè)人員口重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(Society

of

Critical

Care

Medicine) 1970年，美國(guó)在28位醫(yī)師的倡導(dǎo)下創(chuàng)立

隨后相繼成立了

西太平洋重癥醫(yī)學(xué)會(huì)

歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)

25重癥專(zhuān)業(yè)呼之欲出口ICU的雛形

19世紀(jì)50年代重癥患者集中管理理念

1863年，南丁格爾護(hù)理先驅(qū)

20世紀(jì)50年代初期的哥本哈根

1952脊髓灰質(zhì)炎大流行

患者集中管理

應(yīng)用人工呼吸支持治療

人工氣道持續(xù)手法通氣

后期呼吸器的使用

——降低死亡率(87％下降到40％) 2627口我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展特點(diǎn)

60年代，—些站在醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿的學(xué)科帶頭人提出相應(yīng)的建議

70年代，北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等單元

開(kāi)始實(shí)現(xiàn)了將重癥患者集中在專(zhuān)門(mén)設(shè)立的區(qū)域或病房?jī)?nèi)集中管理的發(fā)展模式28

70年代末到80年代初，隨著重癥醫(yī)學(xué)整體模式的出現(xiàn)和理念的逐步完善

一些醫(yī)療單位開(kāi)始了：ICU的人員培訓(xùn)及硬件設(shè)施的準(zhǔn)備工作，強(qiáng)化了重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)建設(shè)

在此基礎(chǔ)上，一些大型的醫(yī)院開(kāi)始建立了具有初步規(guī)模的ICU

重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展開(kāi)始成為現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的總趨勢(shì)29

80年代

ICU創(chuàng)業(yè)

專(zhuān)業(yè)人員出現(xiàn)、ICU基礎(chǔ)工作展開(kāi)

展現(xiàn)出自己的活力及在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中的重要性

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于臨床——更深入的認(rèn)識(shí)了重癥患者的循環(huán)功能改變休克分類(lèi)

PEEP、PSV等機(jī)械通氣模式的臨床應(yīng)用ARDS

血液濾過(guò)CAVH、CVVH血液凈化30

90年代ICU發(fā)展——主要表現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的共同發(fā)展

臨床醫(yī)學(xué) 擺脫單一器官概念的束縛患者的整體性和器官之間的相關(guān)系性在實(shí)際工作中更為具體化

氧輸送概念提出及臨床應(yīng)用多器官或系統(tǒng)功能的支持成為統(tǒng)一

pHi組織缺氧概念 氧輸送“高于正?！钡健白罴阉健薄菘苏J(rèn)識(shí)實(shí)質(zhì)

ARDS的全新認(rèn)識(shí)31

90年代ICU發(fā)展——主要表現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的共同發(fā)展

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

SIRS損傷后機(jī)體反應(yīng)的重新認(rèn)識(shí)

SIRS/CARS

MODS–MOF

連續(xù)性，線的概念70年代：損傷——感染——全身性感染—MOF90年代：損傷-機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)—SIRS-MODS—MOF32口世界范圍內(nèi)從無(wú)到有的歷程

醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，科技水平的進(jìn)步和臨床醫(yī)療的迫切需求 顯示出越來(lái)越活躍的生命力口我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)已經(jīng)形成

近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)事業(yè)正在蓬勃發(fā)展

在醫(yī)療衛(wèi)生體系中起到了不可替代的重要作用口ICU平臺(tái)發(fā)展

移動(dòng)

航天、衛(wèi)生列車(chē)ICU等發(fā)展歷程33帳篷ICU

“地震重癥傷員要在ICU平臺(tái)支持下全力救治，以降低死

亡率、減少截肢率”

34——陳竺2008.5.12地震傷員救治ICU平臺(tái)的重危傷員救治3536口2008年7月，國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科

學(xué)科代碼320.58

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中正式確立重癥醫(yī)學(xué)口2009年1月，設(shè)立了重癥醫(yī)學(xué)科的診療科目

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》

頒布了《重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置與管理規(guī)范》

標(biāo)志

我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)人下一個(gè)規(guī)范化，系統(tǒng)化發(fā)展的新階段

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中的又一個(gè)里程碑37重癥醫(yī)學(xué)科——列入2010年衛(wèi)生部首批國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科3839一、學(xué)科概述四、建設(shè)指南二、發(fā)展歷程三、學(xué)科內(nèi)涵CCM總論40口充實(shí)完整的學(xué)術(shù)內(nèi)涵——是學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)口重癥醫(yī)學(xué)科也正式以學(xué)術(shù)內(nèi)涵為基礎(chǔ)

血流動(dòng)力支持口重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展依托(先導(dǎo))

以學(xué)術(shù)理念的更新

方法學(xué)的改變口學(xué)科的進(jìn)步更依賴(lài)于學(xué)術(shù)內(nèi)涵的可持續(xù)發(fā)展

不僅表現(xiàn)在方法上

更表現(xiàn)在理論上的創(chuàng)新性和突破性學(xué)科內(nèi)涵41口血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)

應(yīng)用于臨床

對(duì)重癥患者循環(huán)功能的改變有了更深入的認(rèn)識(shí)

尤其是對(duì)外科休克的認(rèn)識(shí)，更具體地涉及休克的內(nèi)涵因素口循環(huán)功能支持性治療

可以根據(jù)常規(guī)指標(biāo)(BP，HR等)，直接面對(duì)CO、前負(fù)荷、后負(fù)荷等

原本孤立的參數(shù)變成連續(xù)動(dòng)態(tài)的、定量的指標(biāo)

使得“血壓下降是休克較晚期表現(xiàn)”的觀點(diǎn)臨床更可信

反饋性監(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用

使“滴定式”治療真正地成為臨床可能

大大提高了治療的準(zhǔn)確性

循環(huán)42口對(duì)低容量性休克的監(jiān)測(cè)

從CVP走向PCWP

從整體心臟的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)向左右心室的不同口根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)休克進(jìn)行分類(lèi)

低容量性休克

心源性休克 分布性體克 梗阻性休克

——更顯示出臨床的先進(jìn)性和可行性 43口

機(jī)械通氣

普遍應(yīng)用

消除了臨床醫(yī)師對(duì)呼吸機(jī)的恐懼心理

呼氣末正壓(PEEP)，壓力支持通氣(PSV)等通氣模式走進(jìn)臨床，增加了機(jī)械通氣的實(shí)用性

新的通氣模式被廣泛接受

創(chuàng)傷性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等形式的呼衰不再成為影響外科手術(shù)的主要障礙呼吸44口ARDS的肺

“小肺”——而不是“硬肺”

肺內(nèi)實(shí)變——不均勻性

導(dǎo)致了對(duì)VALI認(rèn)識(shí)

改變機(jī)械通氣的應(yīng)用策略4546474849患者的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功試用原則、盡量發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢(shì)機(jī)械通氣模式模式僅僅是醫(yī)生的選擇有支持自主呼吸完全自主呼吸同步指令通氣指令通氣505051ARDS與VALIACBPEEP=0PEEP=1252opencloseSlutsky

AS;

ESICM

200053根據(jù)P-V環(huán)能看到什么?肺保護(hù)性策略(lung

protective

ventilator

strategy)避免肺泡過(guò)度膨脹小潮氣量通氣(PHC)；最佳PEEP,避免剪切力性損傷。(ARDS患者的病死率無(wú)明顯改善；

小潮氣量通氣

不能復(fù)張已塌陷肺泡，可能加重低氧血癥)肺開(kāi)放策略(open

lung

)促進(jìn)蹋陷肺泡復(fù)張采用保護(hù)性通氣策略的同時(shí)，實(shí)施肺泡開(kāi)放策略是十分

必要的補(bǔ)充

Open

the

lung

and

keepthelungopen ARDS通氣策略54口CRRTCVVH，CBF

血液透析間斷性、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響顯著

對(duì)腎臟以外器官的功能改變更具有針對(duì)性

促使血液凈化治療走出腎臟替代性治療的局限，而向多器官功能支持發(fā)展55腎臟與血液凈化口對(duì)損傷后機(jī)體反應(yīng)的重新認(rèn)識(shí)

90年代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)

當(dāng)機(jī)體受到損傷(insult)，諸如大手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷、感染侵襲后

在一定條件下這些損傷因素通過(guò)刺激炎性細(xì)胞，釋放出過(guò)多的細(xì)胞因子

使機(jī)體出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)

自身?yè)p傷性的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)56口急性重癥胰腺炎

以典型的SIRS開(kāi)始

在病程的早期導(dǎo)致多個(gè)器官的功能損害

以往的早期手術(shù)引流不僅使炎癥發(fā)生的局部更易于感染的發(fā)展，更為重要的是手術(shù)也給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，加劇了SIRS的發(fā)展過(guò)程，可能使器官功能的損傷更為惡化

將器官功能支持及控制炎性反應(yīng)作為急性胰腺炎早期治療的基本原則

基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)療的統(tǒng)一性和重癥醫(yī)學(xué)與其相關(guān)學(xué)科的

相互促進(jìn)

57口

MODS

是表達(dá)整個(gè)過(guò)程隨時(shí)間演變的連續(xù)體——一個(gè)“線”的概念

習(xí)慣于把這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為多器官功能衰竭(MOF)

“衰竭”的本身卻強(qiáng)調(diào)了病情的終末狀態(tài)，是一個(gè)回顧性的定義

所謂“衰竭”要么存在，要么不存在，這是一個(gè)“點(diǎn)”的概念58MOFMODSinsuliteSIRSARDSinsult59口MODS是重癥患者的主要死因，也是重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)

在對(duì)血漿中多種炎性介質(zhì)的作用進(jìn)行了研究之后，基礎(chǔ)研究正在向縱深發(fā)展

如損傷的信息是如何傳遞到基因水平？ 核轉(zhuǎn)錄因子如何影響了炎性介質(zhì)生成的調(diào)節(jié)?

對(duì)基因的相同刺激為什么會(huì)產(chǎn)生不同類(lèi)型的炎性介質(zhì)?

分子水平的挑戰(zhàn)6061SepticShockMODS/MOFSIRS/CLSSevereSepsisSepsisinsultinfection口重癥患者領(lǐng)域

營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)治療

EN、bN；“早期允許性低熱卡”

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄

抗生素的合理應(yīng)用

……——認(rèn)識(shí)水平提高和臨床技能改善——構(gòu)成了ICn工作的基礎(chǔ)其他62口感染常見(jiàn)、影響預(yù)后

大量廣譜抗生素的臨床應(yīng)用促使醫(yī)院獲得性感染更具有復(fù)雜性和難治性

臨床在充分引流病灶的基礎(chǔ)上更注重抗生素的合理應(yīng)用

從經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素____目標(biāo)性應(yīng)用

從依賴(lài)細(xì)菌的藥物敏感檢驗(yàn)____根據(jù)致病菌的耐藥特性應(yīng)用等63傳統(tǒng)抗菌治療策略的一大弊端是僅僅強(qiáng)調(diào)了抗菌藥物對(duì)敏感細(xì)菌的抑制或殺滅作用，而忽視了抗

菌藥物對(duì)耐藥突變菌株的選擇性富集擴(kuò)增效應(yīng)抗菌藥物對(duì)耐藥菌的選擇和富集作用抗生素抗生素耐藥突變菌敏感菌64MPCMSWMIC＞

MPC

療效佳，無(wú)突變MSW

療效可，易突變

＜

MIC

無(wú)效，亦無(wú)突變超級(jí)細(xì)菌——多重耐藥突變選擇窗口(MSW)血清或組織中藥物濃度服藥后時(shí)間65口方法學(xué)的進(jìn)步與理念的發(fā)展互為因果，形成相互促進(jìn)的體系口新理論的出現(xiàn)標(biāo)志著這個(gè)體系發(fā)展階段性的升華，也預(yù)示著新階段的開(kāi)始口循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedmedicine，EBM

悄然興起，從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

促進(jìn)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變——又稱(chēng)實(shí)證醫(yī)學(xué)，是統(tǒng)一利用科學(xué)方法獲取證據(jù)，來(lái)確認(rèn)醫(yī)

療成效的一種嘗試 循證醫(yī)學(xué)在重癥6667口循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)

作為可改善重癥患者預(yù)后的有效方法被寫(xiě)入“指南”

成為臨床工作的指導(dǎo)性文件口爭(zhēng)論、文獻(xiàn)

問(wèn)題的背后，已經(jīng)不再是個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和想象，而更多的是基于一定新的證據(jù)口在證據(jù)上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題68口對(duì)當(dāng)時(shí)已經(jīng)成熟的理論和方法進(jìn)行修改，甚至否定，補(bǔ)充新的理論和方法，這個(gè)過(guò)

程不斷繼續(xù)，形成一個(gè)發(fā)展的系統(tǒng)口這個(gè)系統(tǒng)所聯(lián)系起來(lái)的理論和方法形成了一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的學(xué)科69口在“指南”的規(guī)范下，將這些有效的方法廣泛普及，使醫(yī)療行為在新的水平上達(dá)成一致口當(dāng)發(fā)現(xiàn)了更有效的方法，而“指南”的某些條款需要修改更新，甚至需要否定時(shí)，這種發(fā)現(xiàn)的本身，也許就是進(jìn)步口“指南”的發(fā)展促進(jìn)了新的證據(jù)和方法能夠得到有效普及口“指南”作為學(xué)術(shù)內(nèi)涵發(fā)展的一種表現(xiàn)形式，同樣也在一定程度作為學(xué)科管理的基礎(chǔ)或是導(dǎo)向指南與規(guī)范70口面對(duì)學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)上眾多的挑戰(zhàn)

要有更先進(jìn)的方法和理念

在實(shí)驗(yàn)室推理尚不完整的同時(shí)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)就有著很強(qiáng)的依賴(lài)性

一些設(shè)計(jì)良好的多中心研究的出現(xiàn)，在—定程度上影響著學(xué)術(shù)發(fā)展的方向

RCT研究

大規(guī)模、多中心難以重復(fù)71口早期目標(biāo)指導(dǎo)治療的研究

使對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的治療走向組織灌注口應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

使對(duì)重癥患者應(yīng)激反應(yīng)程度的指標(biāo)也向反饋性指導(dǎo)治療的方向發(fā)展口肺保護(hù)和肺復(fù)張的通氣策略

機(jī)械通氣的應(yīng)用和討論發(fā)展的異?；钴S72EGDT7374口強(qiáng)化胰島素治療

突破了原有代謝支持的基礎(chǔ)，走向重癥患者的治療手段，對(duì)全身炎癥反應(yīng)的研究引起了對(duì)治療策略的反思口凝血功能的改變

被認(rèn)為與炎癥反應(yīng)息息相關(guān)，改變了臨床治療的理念口血液凈化口液體復(fù)蘇等

廣泛的關(guān)注+改變著臨床治療的規(guī)范75COCVPStarling定律右心前負(fù)荷(preload)容量復(fù)蘇與反應(yīng)性(central

venous

pressure)76中心靜脈壓分子量60

Da

30,000

Da

68,000

Da

250,000

Da各種液體的特性7710

–

20

min

1

–

2

hr

2

–

4

hr

6

–

18

hr

擴(kuò)容效應(yīng)羥乙基淀粉晶體液明膠白蛋白嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充白蛋白白蛋白白蛋白毛細(xì)血管滲漏綜合癥(CLS)78口重癥醫(yī)學(xué)——有著可持續(xù)發(fā)展內(nèi)涵的學(xué)科

具有巨大的活力

發(fā)展，意味著面對(duì)更多的挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)，帶來(lái)了機(jī)遇

把握住機(jī)遇又帶來(lái)了新的發(fā)展79220122008200480

重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)

低血容量休克復(fù)蘇指南

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)相關(guān)指南81

成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南

重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南

ALI/ARDS診斷和治療指南

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南

ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)相關(guān)指南82一、學(xué)科概述四、建設(shè)指南三、學(xué)科內(nèi)涵二、發(fā)展歷程CCM總論83口重癥醫(yī)學(xué)科病房(Intensive

Care

Unit,ICU)

以重癥醫(yī)學(xué)系統(tǒng)理論與實(shí)踐為基礎(chǔ)、專(zhuān)門(mén)從事重癥患者救治的專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍的臨床基地，是來(lái)自臨床各科中重癥患者和手術(shù)后高?；颊叩募泄芾韱卧?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的顯著標(biāo)志

無(wú)法救治存活或延長(zhǎng)生存時(shí)間獲得救治

現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志

生命支持技術(shù)水平

醫(yī)院綜合救治能力

體現(xiàn)醫(yī)院整體實(shí)力84口基本條件

科室基本條件

管理制度

收治范圍

常規(guī)管理

院感管理

醫(yī)務(wù)人員基本技能要求

必備設(shè)備

選配設(shè)備85口管理與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化更多更積極的醫(yī)療行為也帶來(lái)更多醫(yī)療相關(guān)副損傷HAP

9%-70%CRSBIS

3‰-

10‰(導(dǎo)管日)

可行性、必要性

新的方法和策略，給質(zhì)量管理提出了新的挑戰(zhàn)

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證體系借鑒(ISO9000標(biāo)準(zhǔn)、JCAHO標(biāo)準(zhǔn))

醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化(“以患者為中心”)

標(biāo)準(zhǔn)化體系的不斷完善(等級(jí)醫(yī)院

PDCA)861991年衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布——重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南附件

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)

》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)87口指南意義(6章、34條)

指導(dǎo)性

建設(shè)性口ICU建設(shè)要求

標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化口從業(yè)人員

醫(yī)師

護(hù)理88口第一章

總則第一條為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，

提高醫(yī)療技術(shù)水平，合理使用醫(yī)療資源，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本指南。第二條醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科參照本指南建設(shè)和管理。第三條重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)危重患者及時(shí)提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。第四條重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開(kāi)放。第五條各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的指導(dǎo)和檢查；醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)和管理，落實(shí)其功能任務(wù)，保持患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的通道暢通，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。89口第二章基本條件口第六條重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。口第七條重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)

為3:1以上；可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院還可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員。口第八條重癥醫(yī)學(xué)科至少應(yīng)配備一名具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

的醫(yī)師擔(dān)任主任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理工作和質(zhì)量建設(shè)。口重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理能力。90口第九條重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。口第十條醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科

提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。口第十一條重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者

的需要，三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過(guò)85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。口第十二條重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。口第十三條重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近

手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科(血庫(kù))等。91口第三章質(zhì)量管理第十四條重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第十五條重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門(mén)應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。92第十六條

重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者：(一)急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。(二)存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。(三)在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)或接近原來(lái)狀態(tài)的(四)其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)

測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。93第十七條下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：(一)急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專(zhuān)科進(jìn)一步診斷治療(二)病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)(三)病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益94第十八條重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時(shí)，其他專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)提供會(huì)診第十九條醫(yī)院應(yīng)采取措施保證重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能力，并定期進(jìn)行評(píng)估第二十條對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估，為評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資源使用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)95第二十一條醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學(xué)科及時(shí)獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。第二十二條重癥醫(yī)學(xué)科的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范、有記錄。第二十三條重癥醫(yī)學(xué)科的儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟

用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。96口第四章

醫(yī)院感染管理第二十四條重癥醫(yī)學(xué)科要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。第二十五條重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。第二十六條重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在(24±1.5)C左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，

單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套第二十七條對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓

病房進(jìn)行隔離治療。第二十八條重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。第二十九條重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；確需探訪的，

應(yīng)穿隔離衣，并遵循有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。第三十條重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則97口第五章

監(jiān)督管理第三十一條省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可以設(shè)置省級(jí)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合衛(wèi)生行政部門(mén)及其委托的重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心或者其他組織開(kāi)展對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的檢查和指導(dǎo)，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。98附則設(shè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室內(nèi)開(kāi)展本科重癥患者治療的科室和病房參照本指南管理本指南由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋附件：1.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求2.重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備口第六章第三