病歷的書寫規(guī)范2014-科室培訓(xùn)1.1課件

病歷書寫規(guī)范泌尿外科病歷-意義1.它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)2.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，3.醫(yī)、教、研和信息管理的基本資料，4.保險(xiǎn)、糾紛及法律文書，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)時(shí)間要求-記錄新病人：

8h內(nèi)完成“首次病程錄”

24h內(nèi)完成“入院記錄”危重病人:搶救病人結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情同意首次查房記錄:主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48h內(nèi)完成。時(shí)間要求-記錄有創(chuàng)診療操作記錄

應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

轉(zhuǎn)入記錄

患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。

手術(shù)記錄

應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24h內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

2025/2/25時(shí)間要求-記錄術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。死亡記錄經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。2025/2/25時(shí)間要求-查房

每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次（術(shù)后第一天主刀查房）。時(shí)間要求-會(huì)診常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48h內(nèi)完成，急會(huì)診

會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10min內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄2025/2/25時(shí)間格式各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，

急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，

采用24h制和國(guó)際記錄方式。

如2013年2月6日下午3點(diǎn)8分，可寫成2013-02-06.15:08修改要求病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2025/2/25一頁改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則重新書寫。簽字要求-醫(yī)生病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2025/2/25簽字要求-患者※對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?！颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；※患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；※為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2025/2/25內(nèi)容住院病案首頁評(píng)分表出院小結(jié)入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)診療計(jì)劃輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、麻醉同意書醫(yī)保自費(fèi)知情同意書手術(shù)記錄病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。護(hù)理記錄反紅包，防跌倒等手術(shù)安全核對(duì)化療同意書化療前小結(jié)化療觀察表入院記錄（一）一般項(xiàng)目（generaldata）：（二）主訴（chiefcomplaints,CC）（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness,HPI）（四）過去史(pasthistory，PH）

系統(tǒng)回顧（reviewofsystem，ROS）（五）個(gè)人史（personalhistory，PH）（六）婚姻史（maritalhistory,）（七）月經(jīng)史(menstrualhistory)生育史（childbearinghistory,）（七）家族史（familyhistory,FH）2025/2/25入院記錄體格檢查（專科情況）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷（最后診斷）2025/2/25入院記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。入院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

入院8小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。對(duì)已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；

若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列?，F(xiàn)病史5.伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映6.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別7.病后一般情況變化：8.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫主訴/現(xiàn)病史邏輯一致過去史

1、一般健康情況

2、曾患疾病，包括傳染病

3、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史

4、預(yù)防接種史

5、過敏史６、系統(tǒng)回顧婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下：

足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下：

初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）2025/2/25兒童患者需記錄母親生育情況，妊娠期間疾病等家族史1.雙親、兄弟姊妹及子女健康情況2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。2025/2/25初步診斷初步診斷

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。修正診斷

經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者入院后一段時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。2025/2/25病程記錄重要醫(yī)囑的更改及理由各種操作的記錄特殊治療各科會(huì)診記錄病例討論意見（另有專頁記錄）對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，應(yīng)扼要說明依據(jù)住院時(shí)間較久的病人，應(yīng)定期（一般為1個(gè)月）作出階段小結(jié)2025/2/25病程記錄特殊檢查應(yīng)列出理由較重