諾頓評分的評估和使用課件

諾頓評分的評估和使用神經外科學習內容評估目的評估工具介紹評估周期評估方法適用于神經科的壓瘡評估表----

NORTON評分評分內容1分2分3分4分年齡＞60歲30-60歲10-30歲＜10歲皮膚情況有傷口、過敏性皮損真皮或皮下組織的局限性缺損由于接觸外界物質，接觸外界物質發(fā)生邊緣鮮明的損害，如：水腫性紅斑潮濕皮膚持續(xù)暴露在潮濕中，每次翻身可發(fā)現病人皮膚是濕的鱗屑、干燥即將脫落或已脫落的表皮角質層薄片一般皮膚顏色、角質層均正常，不出現脫落現象適用于神經科的壓瘡評估表----

NORTON評分評分內容1分2分3分4分精神狀況指意識狀況和定向感昏迷一般沒有反應；嗜睡。譫妄對人、事、地定向感只有1-2項清楚；溝通、對話不適當。淡漠對人、事、地定向感只有2-3項清楚；反應遲鈍、被動。清楚對人、事、地定向感非常清楚；對周圍事物敏感。適用于神經科的壓瘡評估表----

NORTON評分評分內容1分2分3分4分失禁情況患者控制大小便的能力大小便失禁無法控制大小便，且在24小時之內發(fā)生7-8次尿失禁經常性尿失禁在過去24小時內有3-6次小便失禁或腹瀉情形偶爾失禁在過去24小時內有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。無大小便控制自如或留置尿管，無大便失禁基礎病變動脈閉塞多發(fā)硬化、肥胖抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病無適用于神經科的壓瘡評估表----

NORTON評分評分內容1分2分3分4分行走能力個體可行動的程度。臥床因病情和醫(yī)囑限制留在床上。坐輪椅行走能力嚴重受限，不能承受自身的重力只能以輪椅代步。別人幫助下行走需要別人幫助才能行走?；蚺紶栕约嚎梢宰吆芏痰囊欢尉嚯x，大部分時間在輪椅上或床上可走動可獨立走動。包括使用手杖或扶車。適用于神經科的壓瘡評估表----

NORTON評分評分內容1分2分3分4分活動能力個體可以移動和控制四肢的能力不能自主活動無人協(xié)助的情況下無能力移動，不能翻身非常受限偶爾能輕微的移動肢體，需要在協(xié)助下翻身，肢體輕癱、攣縮輕微受限可移動、控制四肢，但需人稍微協(xié)助才能翻身行動自如可隨意志自由移動、控制四肢過敏性皮損皮膚表皮細薄、表皮層鎖水功能差、天生敏感、皮膚抵抗力下降、長期服用刺激性藥物天氣變化、情緒緊張、接觸或食用不適應物質引起皮膚出現紅、腫、痛、癢，脫皮膚、脫水現象過敏癥敏感成因過敏性皮膚干燥皮膚健康較強的身體活動能力及勞動能力能夠適應環(huán)境變化各種生理刺激以及致病因素對身體的作用軀體健康抵抗力強臟器無疾病身體發(fā)育良好體形均勻狀養(yǎng)態(tài)VEGETATIVESTATE營營養(yǎng)良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，肌肉結實，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中。營養(yǎng)中等：介于兩者之間營養(yǎng)不良：皮膚黏膜干燥、彈性、降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。定向力指一個人對時間、地點、人物以及自身狀態(tài)的認識能力。前者稱為對周圍環(huán)境的定向力，后者稱為自我定向力。格拉斯哥昏迷指數評分(GCS)睜眼反應E

4語言反應V

5運動反應M

6自動睜眼4回答正確5按吩咐運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2語無倫次

3刺痛回縮4不能睜眼1只能發(fā)音2四肢屈曲3（去皮層狀態(tài)）不能發(fā)音1四肢強直2（去腦強直）不能運動

1什么是依從性？也稱順從性、順應性,指病人按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為,習慣稱病人“合作”;反之則稱為非依從性。動脈栓塞原因：栓子形成：（血栓、動脈硬化斑塊、細菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、異物（如彈片）、折斷的導絲、導管、羊水和脂肪等）。臨床表現：早期癥狀為間歇性跛行、遠側動脈搏動減弱或消失；疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側或小腿腓腸肌部位肢體慢性缺血時，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠端壞疽和潰瘍。多發(fā)性硬化原因：是以中樞神經系統(tǒng)白質炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病。臨床表現：肢體無力感覺異常評估方法

患者年齡、其原發(fā)病持續(xù)時間、治療效

果，詢問日常飲食結構、每日二便排泄情況1問

觀察患者意識、皮膚情況，觀察二便控制情況2視

檢查患者皮膚彈性、潮濕情況、及肢體在平面上的移動及活動能力3查

分析討論患者的主要問題及其NORTON分

值；并判斷壓瘡發(fā)生的危險性（低、中、高）4論結果判斷13分以下評分14-18評分19-23評分24-25，NORTON量表總分36分，最低9分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險越高提示有風險中等風險較高風險很高風險高危壓瘡風險告知護士及時將壓瘡風險告知患者及其家屬/做好宣教/簽名量表的評估周期入院后2h內進行適合的評估對象根據量表要求進行評估病情變化時評估

收治患者的一項常規(guī)護理操作

24-25分，每周三評估19-23分，每周三、六評估14-18分，每日評估

≤13分，每班評估臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、手術后、營養(yǎng)不良、病危病重、意識不清等患者

病情加重或好轉時危險評估的建議病例分析NORTON評分分析：

年齡：

35歲皮膚：有擦傷身體狀況：一般精神狀況：朦朧、躁動行走能力：臥床活動能力：非常受限失禁情況：24小時內發(fā)生大小便失禁，留置尿管基礎病變：肥胖依從性：差NORTON評分內容1分2分3分4分年齡＞60歲30-60歲√10-30歲＜10歲皮膚情況有傷口、過敏性皮損√潮濕鱗屑、干燥一般身體狀況極差不好一般√好精神狀態(tài)昏迷譫妄√淡漠清楚行走能力臥床√坐輪椅別人幫助下行走可走動活動能力不能自主活動非常受限√輕微受限行動自如失禁情況大小便失禁經常性尿失禁偶爾失禁√無基礎病變動脈閉塞多發(fā)硬化、肥胖√抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病無依從性差√較差一般好

此病人采取的具體護理措施每日進行風險評估建立翻身卡，嚴格進行兩小時翻身制度，右側臥位時注意保護

髖部破潰處并給予相應的處理。翻身需多人協(xié)作，避免拖、拉、拽等行為發(fā)生。使用氣墊床、壓瘡墊等保護骶尾、足跟、髖部、肘部及約束部

位的皮膚，或遵醫(yī)囑使用壓瘡貼。定時給予會陰護理，觀察尿道口是否發(fā)生漏尿情況并給予處理。每天給予清潔皮膚，保持干燥，隨時更換床單被罩，避免潮濕

的刺激。注意觀察患者隱秘部位（腹股溝等皮膚皺褶處）。嚴格床旁交接班做好與患者家屬的溝通工作及宣教。評估表只是一種輔助工具，它可能適用于大多數情況下，但不一定適用于每個病人，護理人員應結合壓瘡評分并考慮病人自身的個體情況及自己的臨床經驗。A護理人員應掌握相應的知識及評分標準，否則不同護士對同一病人評估的分數相差甚遠，就不能為病人提供一致的連續(xù)性服務。B在評估過程中，如果病人在同一評分項目中有兩種以上的得分，這種情況下，按最低得分計算。C對高危病人及時告知患者、家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，由護工或家屬執(zhí)行的生活照料，護士必須每日督導、檢查，不正確的及時糾正。D注意事項