胸腔穿刺、腹腔穿刺

內(nèi)科四大穿刺2008級(jí)臨床、全科、婦幼醫(yī)學(xué)專業(yè)《臨床技能》教學(xué)人體的胸膜腔、腹膜腔、心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔，分別由壁層胸膜、腹膜、心包膜和臟層胸膜、腹膜、心包膜之間的潛在腔隙構(gòu)成。在生理狀態(tài)下，腔內(nèi)有少量液體，液體來自壁層、臟層漿膜的體循環(huán)血管，由于壓力梯度進(jìn)入漿膜腔，通過壁層漿膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。正常成人胸腔液<20ml，腹腔液<50ml,心包腔液10-50ml，在腔內(nèi)主要起潤滑作用。當(dāng)漿膜腔內(nèi)的液體產(chǎn)生和回吸收不平衡時(shí)，引起積液，分別稱為胸膜腔積液、腹膜腔積液、心包積液。當(dāng)胸膜腔、腹膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體時(shí)，分別稱為氣胸、氣腹。漿膜腔的概念漿膜腔積液的檢測(cè)漏出液—非炎性積液。（1）血漿膠體滲透壓降低，見于晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良等；（2）毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高，見于慢性充血性心衰、靜脈栓塞；(3)淋巴管阻塞:如絲蟲病或腫瘤壓迫等，積液可為乳糜樣。分類：根據(jù)漿膜腔積液產(chǎn)生的原因不同及性質(zhì)不同，可將其分為漏出液和滲出液兩大類。滲出液—炎性積液。炎癥時(shí)由于病原體的毒素、組織缺氧及炎性介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管通透性增加，血液中大分子物質(zhì)如清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等及各種細(xì)胞成分滲出血管壁。（1）感染性，如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、病毒或支原體等；（2）非感染性，如外傷、化學(xué)性刺激（血液、尿素、胰液、膽汁和胃液等）；（3）惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病也可引起類似滲出液的積液。復(fù)習(xí)漿膜腔積液的檢測(cè)項(xiàng)目一、一般性狀檢測(cè)：

顏色、透明度、比重、凝固性二、化學(xué)檢測(cè)：

Rivalta試驗(yàn)、蛋白定量試驗(yàn)、葡萄糖測(cè)定、乳酸測(cè)定、LDH測(cè)定三、顯微鏡檢測(cè)：

細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類、脫落細(xì)胞檢測(cè)、寄生蟲檢測(cè)四、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：

如已經(jīng)確定為滲出液，則應(yīng)進(jìn)行離心沉淀，沉淀物涂片染色查找病原菌，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。復(fù)習(xí)

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化因素刺激顏色（外觀）淡黃色，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微混混濁比重<

1.018，>

1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量<25g/L

>30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常<100×106/L，常>500×106/L細(xì)胞分類淋巴、間皮細(xì)胞為主中性粒或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性可找到病原菌積液/血清總蛋白<0.5>0.5積液/血清LDH比值<0.6>0.6LDH

<200IU>200IU漏出液和滲出液的鑒別復(fù)習(xí)胸膜腔穿刺術(shù)Thoracentesis

第一部分適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.診斷性穿刺:胸膜腔積液性質(zhì)的判斷2.治療性穿刺:抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫抽吸膿液治療膿胸胸腔內(nèi)注射藥物禁忌證1.病情垂危、極度衰弱不能耐受者2.嚴(yán)重出、凝血性疾病或服用抗凝藥物者3.劇烈咳嗽難以定位者4.穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥、外傷者第一部分操作步驟2.患者準(zhǔn)備：

進(jìn)行醫(yī)患溝通，使其了解此項(xiàng)操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解《知情同意書》，請(qǐng)患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查生命征。情緒緊張的患者，術(shù)前可肌注安定(地西泮)l0mg或可待因30mg口服以鎮(zhèn)靜、止咳。一、術(shù)前準(zhǔn)備1.實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備：實(shí)習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，了解胸腔穿刺的目的、適應(yīng)證和禁忌證，復(fù)習(xí)操作要領(lǐng)，并向老師面述本操作的全過程（術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后注意事項(xiàng)等），經(jīng)老師批準(zhǔn)后方能進(jìn)行。第一部分操作步驟4.填寫實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單及準(zhǔn)備容器：

如為診斷性穿刺，應(yīng)按照需要填寫實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單和準(zhǔn)備相應(yīng)的容器。一次性胸穿包3.物品及器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（彎盤、鑷子1、無菌洞巾1、巾鉗2、止血鉗2、穿刺針及膠管2、紗布2、試管2），治療盤（消毒劑、棉簽或棉球、膠布、局麻藥2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、容器、血壓計(jì)、0.1％腎上腺素等。第一部分操作步驟二、操作方法術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。1.選取合適的穿刺體位：患者取反向騎椅位，雙前臂平置于椅背上緣，椅背上搭放枕頭，患者額頭伏于前臂。重癥患者可取45°半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部（使肋間隙增寬）。第一部分操作步驟2.確定穿刺點(diǎn)：A.氣胸抽氣減壓--患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。B.胸腔積液--胸部叩診實(shí)音最明顯處。

積液較多時(shí)--肩胛下角線、腋后線7-8肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。

小量積液或包裹性積液--根據(jù)X或超聲檢查定位。3.標(biāo)記穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)用甲紫（龍膽紫）在皮膚上做標(biāo)記。

第一部分操作步驟4.消毒：每次用2根碘酒(或碘伏、安爾碘)棉簽(或1個(gè)碘酒棉球)，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外依次消毒，范圍直徑l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒精棉簽(或1個(gè)酒精棉球)脫碘,共3次。半打開胸穿包（手只能接觸有菌區(qū)域）。一次性胸穿包（含消毒用品）一次性胸穿包（不含消毒用品）第一部分操作步驟5.戴無菌手套：手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。6.鋪巾、檢查器械：全部打開胸穿包（手套只能接觸內(nèi)層無菌區(qū)域），檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，硅膠管有無漏氣。用血管鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管的遠(yuǎn)端備用。鋪蓋消毒孔巾、固定。第一部分操作步驟7.局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡氣泡(可告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，在定位點(diǎn)（為不損傷肋間動(dòng)、靜脈及神經(jīng)，選擇穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣推進(jìn)）皮下注射一0.5×0.5cm皮丘（皮下出現(xiàn)橘皮樣改變，毛孔擴(kuò)大明顯）。再垂直胸壁進(jìn)針，自皮膚、皮下、肌層至胸膜壁層逐層進(jìn)行局部麻醉，邊進(jìn)針邊回抽無血液后方可推注麻藥，直至抽出液體后退針并估算進(jìn)針深度。第一部分操作步驟8.穿刺：右手握持穿刺針，將三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處（或用血管鉗夾閉硅膠管），將穿刺針尖斜面向上。以左手食指、中指固定并繃緊穿刺部位的皮膚(可告知患者穿刺過程中不要講話和咳嗽，有不適即搖手示意)，右手持針經(jīng)穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣沿麻醉針進(jìn)針路線垂直緩慢將穿刺針刺入胸壁，當(dāng)針鋒阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸膜腔(此時(shí)可見硅膠管與針頭相接處有液體)。第一部分操作步驟9.抽液：接上50ml注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通（或令助手放開止血鉗），并用止血鉗貼皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動(dòng)。術(shù)者抽液，每次抽滿后助手用止血鉗夾閉膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。取下注射器，將胸水注入容器中，計(jì)量并送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、酶學(xué)、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查。第一部分操作步驟診斷性抽液取50～100ml即可；檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。治療性抽液以減壓為目的者，首次不超過600ml，以后每次不超過l000ml。兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5～7

天，積液量大時(shí)可每周2～3

次或隔日1次；如為膿胸，每次盡量抽盡，若膿液粘稠可以用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。閉合性氣胸抽氣量：每次不超過l000ml,每日或隔日抽氣一次。第一部分操作步驟如需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。如惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胞膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。10.拔針：抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，用紗布?jí)鹤♂樋滋幍钠つw，拔出穿刺針，穿刺部位消毒并覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定。第一部分操作步驟三、術(shù)后處理1.詢問患者感受，檢查生命征：告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。檢查生命征，觀察5分鐘。2.送患者回病房，繼續(xù)觀察：如無異常，送患者回病房，交待其臥床休息，囑三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣急等不適。3.物品處理：整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。4.送檢標(biāo)本。5.做好穿刺記錄。第一部分注意事項(xiàng)１.操作前應(yīng)向患者闡明穿刺目的，以消除其顧慮，取得配合。2.嚴(yán)格無菌操作,防止胸腔感染。3.穿刺應(yīng)沿下一肋骨上緣垂直進(jìn)針，以免損傷肋骨下的神經(jīng)和血管。4.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。

5.進(jìn)針勿太深，避免肺損傷，引起液氣胸。操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。第一部分注意事項(xiàng)6.抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫（突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、氣短、發(fā)紺、咳泡沫痰等）發(fā)生。7.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生胸膜過敏反應(yīng)(頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或疼痛、昏厥等)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml。8.嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。第一部分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因1.出血--肋間動(dòng)靜脈損傷所致。2.氣胸--穿刺針?biāo)鸬姆螕p傷，或者穿刺或引流操作時(shí)空氣逆流到胸腔引起。3.血?dú)庑?-同時(shí)損傷了肺實(shí)質(zhì)或與胸膜粘連部位的血管。4.胸膜休克(pleuralshock）--即最嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)。麻醉不充分等原因造成胸膜劇烈疼痛，引發(fā)迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致。5.肺水腫--長期萎陷的肺可因突然的再膨脹而引起血管通透性過強(qiáng)而致肺水腫，在排氣或胸腔積液引流后出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴、低氧血癥等癥狀。6.腹腔臟器損傷--在沒有超聲波準(zhǔn)確定位情況下，行8、9肋間穿刺則可能會(huì)損傷腹腔臟器如肝、脾等。腹膜腔穿刺術(shù)Abdominocentesis腹膜腔腹膜腔腹膜腔積液由壁層腹膜和臟層腹膜之間的潛在腔隙構(gòu)成。適應(yīng)證：1.診斷性穿刺：常用于檢查腹腔積液性質(zhì)，協(xié)助確定病因。2.治療性穿刺：A.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；B.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療。

C.行人工氣腹作為診斷和治療手段。曾用于促進(jìn)頑固性肺結(jié)核空洞的愈合及出血時(shí)的止血措施，氣腹造影等。是腹腔鏡手術(shù)成功的先決條件，如各類胃腸、肝膽、婦科手術(shù)，重癥胰腺炎時(shí)行腹腔灌洗。適應(yīng)證和禁忌證第一部分禁忌證：1.因既往手術(shù)或炎癥（如結(jié)核性腹膜炎）腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。2.肝性腦病或有肝性腦病先兆者。3.嚴(yán)重腸脹氣。4.腹部膨隆而非腹水者，包括妊娠、巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊等。5.嚴(yán)重出、凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者。6.極度衰弱、躁動(dòng)或精神異常等不能耐受或配合者。7.穿刺部位皮膚軟組織感染。適應(yīng)證和禁忌證第一部分操作步驟一、術(shù)前準(zhǔn)備⒈實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備：查閱病歷，了解腹部B超結(jié)果及穿刺目的，重點(diǎn)測(cè)血壓、脈搏等生命征，量腹圍，檢查腹部移動(dòng)性濁音。其他準(zhǔn)備同胸腔積液穿刺術(shù)前準(zhǔn)備。⒉患者準(zhǔn)備：囑其排空尿液以防穿刺損傷膀胱。其他注意事項(xiàng)同胸腔穿刺。3.物品及器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包（彎盤、鑷子1、無菌洞巾1、巾鉗2、止血鉗1、穿刺針及膠管、紗布2、試管2），

治療盤（消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、0.1％腎上腺素、容器、試管等。一次性腹穿包操作步驟二、操作方法術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。

1.選取合適的穿刺體位：根據(jù)病情和需要可取半臥位、臥位，并盡量使患者舒適，以便能夠耐受較長的操作時(shí)間。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行診斷性穿刺，取側(cè)臥位為宜。如需放腹水，背部先墊好腹帶。操作步驟2.確定穿刺點(diǎn)：A.通常選臍與左側(cè)髂前上棘連線的中、外1／3交點(diǎn)，須在腹直肌外側(cè)穿刺（此處不易損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷）。B.如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右1～1.5cm（此處無重要器官，穿刺較安全且容易愈合）。C.少量腹水行診斷性穿刺的病人取側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線交點(diǎn)處穿刺；D.包裹性積液，需在B超定位指導(dǎo)下穿刺。3.標(biāo)記穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位后可用龍膽紫作記號(hào)。4.消毒：同胸腔積液穿刺術(shù)。半打開腹穿包。5.戴無菌手套，鋪消毒孔巾，檢查器械。同胸腔積液穿刺術(shù)。6.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡氣泡(告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，于穿刺點(diǎn)處先打皮丘，再垂直腹壁進(jìn)針，自皮膚、皮下、肌層至腹膜壁層，逐層進(jìn)行局部麻醉，邊進(jìn)針邊回抽無血液后方可推注麻藥，直至抽出液體后退針并估算進(jìn)針深度。操作步驟7.穿刺A.診斷性穿刺：以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45°斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔（迷路穿刺），待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已穿過腹膜壁層進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送檢。完畢后拔出穿刺針，局部蓋上消毒紗巾，以膠布固定，幫病人蓋上被子。腹水量較少的診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，穿刺針垂直刺入即可。操作步驟B.治療性穿刺：大量腹水作治療性放液時(shí)，通常用針座接有橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織移行0.5～1.0cm，再垂直刺入（或先將其腹壁皮膚向下向外牽拉，然后穿刺，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開），徐徐推進(jìn)，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔

，用止血鉗固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中計(jì)量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。若腹水流出不暢，可將穿刺針稍做移動(dòng)或稍變換體位。操作步驟8.放液、拔針：放液時(shí)不宜過多過快，一次放液通常不超過3000ml，并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。放液后拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒后覆蓋無菌紗布，用力按壓數(shù)分鐘。用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。操作步驟三、術(shù)后處理1.告之患者穿刺過程已完畢，詢問其感受。2.術(shù)后測(cè)量患者腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。3.如無異常，送患者回病房。囑其仰臥，使穿刺孔位于上方，避免穿刺側(cè)臥位。可防止腹水滲漏。三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察患者有無腹痛、頭暈等不適。4.整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。5.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。6.做好穿刺記錄。操作步驟1.術(shù)前告知患者排空尿液，以防穿刺時(shí)損傷充盈的膀胱。2.穿刺點(diǎn)應(yīng)避開炎癥感染局部。3.術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。4.腹水量多者的放液，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛0.5～1cm后再垂直進(jìn)入腹膜腔（即迷路穿刺）。5.左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。