診斷學(xué)基礎(chǔ)-問診課件

第一章問診掌握問診的內(nèi)容熟悉問診的方法與技巧了解問診的概念與重要性

臨床診斷通常是從問診開始的，是診斷的第一步。問診所獲得的資料是疾病診斷的重要依據(jù)，特別是在疾病的早期和那些病情復(fù)雜而又缺乏典型體征的病例，深入、細(xì)致的問診就更為重要。一個具有深厚醫(yī)學(xué)知識和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常通過問診就能對某些疾病提出準(zhǔn)確的診斷。忽視問診或問診不仔細(xì)，往往造成臨床工作中的漏診或誤診。重要性醫(yī)學(xué)生誓言我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生！一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史過去史個人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史第三節(jié)

問診的內(nèi)容(一)一般項(xiàng)目

包括：姓名、性別、年齡(記錄年齡時(shí)要寫實(shí)年齡，不得用“兒童”或“成人”來代替)、婚姻、出生地、民族、職業(yè)(工種)、住址、入院日期、病史敘述者、可靠程度。(二)主訴

主訴是指病人感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀，應(yīng)包括癥狀的性質(zhì)及持續(xù)的時(shí)間。

主訴應(yīng)用一、二句話簡要地加以概括，使人一看即能明確初診的方向。主訴若為幾個癥狀，可按先后順序排列。例如：①上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作5年，2小時(shí)前嘔血約200ml。②反復(fù)咳嗽、吐痰、喘息20年，加重兩年。③活動后心慌氣短8年，下肢水腫半月。主訴的描述一般避免用診斷術(shù)語或病名。有時(shí)病人所述的主要癥狀不突出或含糊不清，醫(yī)生應(yīng)歸納整理、高度概括出疾病的主要方面作為主訴。1．起病時(shí)情況

包括起病的地點(diǎn)環(huán)境、時(shí)間(年、月、日、時(shí))、起病急緩、原因及誘因。這些均與疾病的診斷有關(guān)。例如，突然發(fā)作的夜間陣發(fā)性呼吸困難，應(yīng)考慮左心衰竭；睡眠醒來后發(fā)現(xiàn)語言不清、偏癱，應(yīng)考慮腦血栓形成等；急性胃腸炎有進(jìn)生冷不潔飲食史而急驟起病；遭大雨淋澆可誘發(fā)肺炎球菌肺炎等。2．主要癥狀及伴隨癥狀

主要癥狀要注意其部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)。如腹痛，應(yīng)詢問腹痛的部位，是急性還是慢性，是劇痛還是隱痛，是持續(xù)性還是間歇性，每次發(fā)作持續(xù)與間歇的時(shí)間等。弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對臨床的診斷與鑒別診斷十分重要。同時(shí)，也要注意伴隨癥狀及其特點(diǎn)。某一疾病通常有一組癥狀，臨床上同時(shí)或相繼出現(xiàn)。所以，發(fā)現(xiàn)某一主要癥狀時(shí)，要弄清是否伴隨其他癥狀，伴隨癥狀的特點(diǎn)如何。例如，病人主要癥狀為咯血，應(yīng)注意是否伴有盜汗、低熱、午后顴紅、乏力等結(jié)核中毒癥狀。某病人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛，如果伴有咯鐵銹色痰，且在發(fā)熱之后，則提示肺炎球菌肺炎的診斷。3．病情的發(fā)展與演變

自疾病發(fā)生后，病情是呈進(jìn)行性還是間歇性?是逐漸加重還是反復(fù)發(fā)作?緩解與加重的因素是什么?主要癥狀如何發(fā)展或變化?又出現(xiàn)哪些癥狀或表現(xiàn)?這些應(yīng)仔細(xì)詢問清楚。例如：胰頭癌引起的膽汁淤積性黃疸常為持續(xù)性，并呈進(jìn)行性加重；而膽總管結(jié)石引起的膽汁淤積性黃疸則可時(shí)重時(shí)輕。吞咽困難，如持續(xù)存在，呈進(jìn)行性加重，則食管癌可能性大；如間歇性發(fā)作，每次發(fā)作與情緒激動、精神緊張、食物性質(zhì)等有關(guān)，則應(yīng)想到食管賁門失弛緩癥的可能。4．診治經(jīng)過

自發(fā)病以來，曾到何處診治；做過何種檢查，結(jié)果怎樣；診斷是什么；服過何種藥物，其劑量、用法、時(shí)間、效果與反應(yīng)等，均應(yīng)問清。5．一般情況

包括發(fā)病以來病人精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況、體力、體重的變化。(五)個人史

個人史指病人自出生至就診時(shí)的社會經(jīng)歷與生活習(xí)慣等。1．社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)及居留時(shí)間(尤其是傳染病、地方病流行區(qū))、居住條件、周圍環(huán)境、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。2．職業(yè)：包括具體工種、工作條件、勞動環(huán)境、是否接觸工業(yè)毒物及接觸時(shí)間。3．習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣，飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙、酒、茶嗜好及攝入量，其他異嗜物和麻醉藥品等。4．冶游史：有無不潔性交、淋病、梅毒等性病接觸。(六)婚姻史

包括病人婚否，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況，夫妻關(guān)系等。(七)月經(jīng)及生育史1．月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量及顏色、有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、白帶情況等。月經(jīng)記錄格式如下：初潮年齡

末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡

2．生育史：對已婚婦女，詢問妊娠及生育次數(shù)、生育年齡、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死胎或難產(chǎn)、現(xiàn)有孩子數(shù)及年齡性別、計(jì)劃生育情況等。行經(jīng)天數(shù)（天）月經(jīng)周期（天）(八)家族史

指父母、兄弟姊妹及子女健康狀況。特別注意有無遺傳性疾病或與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血壓病等。注意有無患傳染性疾病。若家庭成員中已有死亡者，要問清死因及年齡。必要時(shí)，可繪制出