早產(chǎn)的臨床診斷與治療進(jìn)展課件

早產(chǎn)的診斷與治療

參考資料：

一.2015版中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃（草案）

（人民衛(wèi)生出版社2015）

二.第3版八（七）年制婦產(chǎn)科學(xué)

（人民衛(wèi)生出版社2015）

三.第8版五年制婦產(chǎn)科學(xué)

（人民衛(wèi)生出版社2013）一、早產(chǎn)的定義

世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）早產(chǎn)的定義：指在完成37周妊娠之前分娩者。根據(jù)胎齡，早產(chǎn)包括下列分組：1.極早早產(chǎn)（<28周）2.早期早產(chǎn)（28至32周）3.中度至輕度早產(chǎn)（32至37周）

除非有醫(yī)學(xué)指征，否則，不應(yīng)在完成39周前籌劃引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。（WHO2016-11）二、早產(chǎn)的分類及原因

早產(chǎn)的原因有許多種，大多數(shù)為自然早產(chǎn)，通常并沒有明確原因。遺傳因素也可能會(huì)產(chǎn)生影響。（WHO2016-11）根據(jù)原因分類：（第8版5年制教科書）

1.自發(fā)性早產(chǎn)2.未足月胎膜早破早產(chǎn)3.治療性早產(chǎn)

2015臨床指南及3版8年制教科書分兩類，把未足月胎膜早破早產(chǎn)歸為自發(fā)性早產(chǎn)。

1.自發(fā)性早產(chǎn)

（1）.最常見的類型，約占45%。

（2）.發(fā)生機(jī)制：a.孕酮撤退；b.縮宮素作用；c.蛻膜活化

（3）.高危因素：早產(chǎn)史、妊娠間隔時(shí)間過短＜18個(gè)月、年齡≤17歲或者＞35歲，早孕期有先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)感染（主要為解脲支原體、人型支原體）、細(xì)菌性陰道病、牙周病、不良生活習(xí)慣（每日吸煙≥10支，酗酒）、貧困和低教育人群、孕期高強(qiáng)度勞動(dòng)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）及胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等）、某些免疫調(diào)節(jié)基因異常等。2.未足月胎膜早破早產(chǎn)（

PPROM）

（1）.胎膜早破引起

（2）.高危因素：PPROM史、體重指數(shù)（BMI）＜19.8kg/m2、營養(yǎng)不良、吸煙、宮頸功能不全、子宮畸形（如縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮等）、宮內(nèi)感染、細(xì)菌性陰道病、子宮過度膨脹、輔助生殖技術(shù)受孕等。3.治療性早產(chǎn)

（1）.由于母體或者胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠，在未足37周時(shí)采取引產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)終止妊娠。

（2）.常見原因：重度子癇前期、胎兒窘迫、胎兒生長受限、羊水過少或者過多、胎盤早剝、妊娠合并癥（嚴(yán)重的慢性高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、急性闌尾炎、腎臟疾病等）、前置胎盤出血、其他不明原因的產(chǎn)前出血、母胎血型不合溶血等。2.預(yù)測早產(chǎn)的方法及臨床意義：

預(yù)測方法：

（1）超聲檢查

（2）陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測超聲檢查：超聲檢查：（經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰）檢測宮頸長度及宮口有無開大。首選：經(jīng)陰道（3.2~4.8cm）。前置胎盤、胎膜早破及生殖道感染選：經(jīng)腹（

3.2~5.3cm）或經(jīng)會(huì)陰（

2.9~3.5cm）宮頸長度＜2.5cm，或者宮頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大。宮頸長度＞3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的可靠指標(biāo)，對有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測宮頸長度，漏斗內(nèi)口是暫時(shí)的，伴有宮頸長度縮短才有臨床意義。

超聲下的宮頸形態(tài)分為四種，主要根據(jù)宮頸內(nèi)口漏斗的形態(tài)來分類，包括T、Y、V及U型（圖1.

示意圖）。T型是正常形態(tài)，此時(shí)宮頸常常成弧形，內(nèi)口未開，漏斗未形成。隨著宮頸容受，宮頸越來越短，當(dāng)內(nèi)口開大≥5mm，即認(rèn)為漏斗形成。當(dāng)漏斗形態(tài)從Y形進(jìn)展為U型，流產(chǎn)/早產(chǎn)的幾率也隨著增加。陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測：

結(jié)合8版5年制教科書及2015臨床指南：

胎兒纖連蛋白（fFN）：糖蛋白，由羊膜、蛻膜、絨毛膜合成和分泌，對胎膜起到粘附作用。妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可呈陽性，22~35周應(yīng)陰性，36后周可陽性。

fFN：

＞50ng/ml為陽性。預(yù)測值呈陽性：提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。孕24~35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN為陽性，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度約50%，特異度為80%~90%，1周內(nèi)分娩的敏感度為71%，特異度為89%。預(yù)測值呈陰性：1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值達(dá)97%，2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值達(dá)95%。

fFN檢測為陰性對預(yù)測早產(chǎn)的臨床意義大于陽性預(yù)測早產(chǎn)的臨床意義。

3版8年制教科書上只提到陰道超聲檢查，無fFN檢測。

2.早產(chǎn)的預(yù)防：詳見3版8年制教科書151頁

（1）一般預(yù)防：

（2）特殊類型孕酮的應(yīng)用：

（3）宮頸環(huán)扎術(shù)：

五、早產(chǎn)的治療

治療原則：若胎膜完整和母胎情況允許，盡量至妊娠34周。

1.臥床休息

2.促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

3.抑制宮縮

4.控制感染：抗生素的應(yīng)用

5.母胎監(jiān)測

6.分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇

1.臥床休息

宮縮頻繁，但無宮頸改變，陰道分泌物fFN陰性，不必臥床和住院，只需適當(dāng)減少活動(dòng)的強(qiáng)度和避免長時(shí)間站立即可；宮頸已有改變的先兆早產(chǎn)者，需住院治療，并相對臥床休息，已早產(chǎn)臨產(chǎn)，應(yīng)絕對臥床休息。第8版5年制教科書2.促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素（2015婦產(chǎn)科臨床指南）

用藥指征：

（1）妊娠≤34周，估計(jì)1周內(nèi)有可能分娩者。

（2）妊娠＞34周，有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟。

（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

使用方法：

地塞米松6mgimq12hX2天；

倍他米松12mgimqdX2天。

兩種藥物的效果相當(dāng)。

副作用：

（1）血糖升高

（2）母兒免疫力降低

（3）多療程應(yīng)用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定影響，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。

早產(chǎn)前孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率，以及縮短新生兒入住

ICU

的時(shí)間。

3.抑制宮縮：

先兆早產(chǎn)患者，通過抑制宮縮治療，可明顯延長孕周；早產(chǎn)臨產(chǎn)患者，宮縮抑制劑不能阻止早產(chǎn)，只能可延長孕齡3~7天，以獲得促肺成熟的時(shí)間及新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。

a.β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：利托君

b.

Ca2+拮抗劑：硫酸鎂

c.鈣通道阻滯劑：硝苯地平

d.縮宮素類似物：阿托西班

e.前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：利托君（B類）

作用機(jī)理：

激動(dòng)子宮平滑肌細(xì)胞膜上β2受體—激活腺苷酸環(huán)化酶—三磷腺苷（ATP）轉(zhuǎn)化成環(huán)磷腺苷（cAMP）—抑制子宮肌細(xì)胞膜內(nèi)外信息傳導(dǎo)—抑制子宮收縮。

用法：100mg+5%GS500mlivdrip5d/min開始據(jù)宮縮調(diào)節(jié)，每10~15分鐘增加5d，最大劑量為35d/min，待宮縮停止后持續(xù)靜滴12小時(shí),逐漸減量后改口服（10mgpoq4~6h）（8版5年制教科書）；

優(yōu)點(diǎn)：效果肯定。

缺點(diǎn)：副作用多，明顯。注意事項(xiàng)：

1.注意患者有無心慌、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等不適主訴，密切監(jiān)測生命體征、宮縮變化。

2.限制靜脈輸液量（＜2000ml

8版5年制教科書；＜2400ml

2015指南），以防肺水腫。

3.患者心率＞120次/分應(yīng)減滴數(shù)，＞140次/分應(yīng)或者出現(xiàn)胸痛應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護(hù)。

4.長期用藥者應(yīng)注意監(jiān)測血清電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、心電圖和心臟彩超情況。

5.禁忌癥：

絕對禁忌：合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病、子癇前期、明顯產(chǎn)前出血、肝功能異常、心動(dòng)過速、嚴(yán)重低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲亢、絨毛膜羊膜炎。

相對禁忌癥：糖尿病、偏頭疼、偶發(fā)心動(dòng)過速。

Ca2+拮抗劑：硫酸鎂（B類）作用機(jī)理：高濃度Mg2+與Ca2+相互競爭鈣離子受體—抑制鈣離子介導(dǎo)信息傳導(dǎo)（主要是影響細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+濃度）—抑制子宮收縮。

用法：

8版五年制教科書：4g（25%MgSO416ml）+5%GS100mlivdrip30~60min內(nèi)完成，以后1~2g/h維持，總量不超過30g/天。

2015臨床指南：

首次劑量為5g（25%MgSO420ml）ivdrip30min內(nèi)完成，以后2g/h60+50020d靜滴，宮縮抑制后維持4~6h改1g/h，宮縮消失后持續(xù)12h。

優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜，有較好的抑制子宮收縮的作用。

缺點(diǎn)：抑制宮縮所需的血鎂濃度與中毒濃度接近，容易出現(xiàn)中毒。

（抑制宮縮所需的血鎂濃度：1.5~2.5mmol/L；中毒濃度：＞3mmol/L出現(xiàn)腱反射減弱或消失，＞4.8mmol/L發(fā)生肌無力，四肢肌肉軟癱，影響呼吸肌時(shí)發(fā)生呼吸衰竭甚至停止；＞6mmol/L可發(fā)生嚴(yán)重的中樞抑制，導(dǎo)致木僵、昏迷。）鈣通道阻滯劑：硝苯地平（C類）

作用機(jī)理：選擇性影響慢鈣通道—細(xì)胞內(nèi)鈣濃度降低—抑制子宮收縮。

用法：

8版5年制教科書：硝苯地平片10mgpoq6~8h。

2015臨床指南：首次30mgpo或者10mg舌下含服，1次20min連續(xù)4次，90min后改為10~20mg/4~6hpo或者10mg/4~6h舌下含服，應(yīng)用不超過3天?？s宮素類似物：阿托西班

作用機(jī)理：與縮宮素競爭縮宮素受體—降低子宮對縮宮素的敏感性—抑制子宮收縮。

優(yōu)點(diǎn)：抗早產(chǎn)效果與利托君相似，副作用比利托君少，在歐洲廣泛使用。

缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴（7.5mg/ml0.9ml規(guī)格660元；7.5mg/ml5ml規(guī)格1800元）

副作用：

母體：主要是消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹部不適等。

胎兒：若在34周后使用，PG水平下降可使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄，導(dǎo)致胎兒心臟衰竭和肢體水腫，且有使腎血管收縮，腎血流減少，腎功能受損，抑制胎尿形成，羊水減少。注意事項(xiàng)：

1.密切監(jiān)測羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管血流。

2.禁忌癥：消化道潰瘍、藥物過敏、凝血功能障礙、肝腎疾病。

在抑制宮縮的治療上，三本書的觀點(diǎn)有些不同，比如：

1.3版8年制教科書提出避免兩種以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用，不宜48小時(shí)后持續(xù)宮縮抑制劑。2015婦產(chǎn)科臨床指南及8版5年制教科書未提聯(lián)合用藥禁忌及使用時(shí)間的限制。

2.3版8年制教科書未把硫酸鎂列入宮縮抑制劑，而是作為胎兒中樞神經(jīng)保護(hù)劑，推薦用于＜32周的早產(chǎn)。8版5年制教科書及2015婦產(chǎn)科臨床指南均把硫酸鎂列入宮縮抑制劑，不同的是8版5年制教科書把β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑放在第一位，硫酸鎂放第二位；2015婦產(chǎn)科臨床指南認(rèn)為所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應(yīng)用，目前無一線用藥，硫酸鎂、利托君均屬于孕期用藥B類。

4.控制感染：抗生素的應(yīng)用這里主要針對胎膜早破的預(yù)防性用藥。對未足月胎膜早破的孕婦，建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（2015臨床指南）。對未足月胎膜早破的孕婦，必須預(yù)防性使用抗生素（8版5年制教科書）。

對于胎膜完整的早產(chǎn)，不建議使用抗生素，除非有細(xì)菌感染的臨床證據(jù)。（3版8年制教科書）。首選青霉素類藥物，青霉素過敏者選頭孢菌素類抗生素。使用抗生素前宜做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。5.母胎監(jiān)測：

母親：生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。

胎兒：胎心監(jiān)護(hù)、臍血流、B超監(jiān)測羊水量、胎兒生長發(fā)育情況等。6.分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇

終止妊娠指征：

（1）對于不可避免的早產(chǎn)應(yīng)停用一切縮宮抑制劑。

（2）當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)終止妊娠。

（3）妊娠＜34周可根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠，如有明確宮腔內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠，＞34周的可順其自然。

分娩方式及分娩后處理：

（1）大多可經(jīng)陰道分娩，陰道分娩過程中避免使用鎮(zhèn)靜劑，密切監(jiān)測胎心率變化。

（2）有剖宮產(chǎn)指征的在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上行剖宮產(chǎn)。

（3）應(yīng)用縮宮抑制劑者，需預(yù)防產(chǎn)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血。

（4）請新生兒科會(huì)診，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科治療。六、病例分析患者吳某，32歲，第二胎，經(jīng)產(chǎn)婦，因“停經(jīng)7月余，下腹部脹痛1天”于2017-01-02入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2016-06-19，預(yù)產(chǎn)期2017-03-26?；颊哂?天前勞累后出現(xiàn)下腹部脹痛，起初程度輕微，不明顯，經(jīng)休息后腹痛未見緩解，腹痛逐步加重，成規(guī)則性，伴有陰道流少許血性分泌物，無陰道流水，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，自覺胎動(dòng)正常，精神、食欲睡眠好，大小便正常。既往史及家族史均無特殊。查體：生命體征正常，心肺查體無特殊，腹部隆起如孕周，可及規(guī)則宮縮，胎心音140次/分，窺器打開陰道見陰道暢，內(nèi)有少許淡紅色血性分泌物，宮頸光滑，宮頸軟，縮短，宮口未開，未見活動(dòng)性出血及羊水流出。

入院后復(fù)查B超：宮內(nèi)妊娠約28+周，單活胎，頭位，羊水指數(shù)120mm，宮頸長度2.0cm，無臍帶繞頸。胎心監(jiān)護(hù)提示NSTI類。入院診斷：G2P1宮內(nèi)妊娠28+1周單活胎先兆早產(chǎn)。

診斷依據(jù)：第二胎，經(jīng)產(chǎn)婦，停經(jīng)7月余，勞累后出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的下腹部脹痛，規(guī)則，休息后未緩解，伴有陰道血性分泌物，

B超：宮內(nèi)妊娠約28+周，單活胎，頭位，宮頸長度2.0cm。查體可捫及規(guī)則宮縮，可見陰道血性分泌物，宮頸軟，縮短，宮口未開。

鑒別診斷：

1.生理性子宮收縮：2.早產(chǎn)臨產(chǎn)：3.前置胎盤4.胎盤早剝

輔助檢查：B超、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血五項(xiàng)、輸血五項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)。（陰道分泌物常規(guī)、陰道支原體、衣原體、陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測等）。

治療：

1.臥床休息

2.抑制宮縮：利托君

3.促胎肺成熟

4.母胎監(jiān)測

母親：生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。

胎兒：胎心監(jiān)護(hù)、臍血流、B超監(jiān)測羊水量、胎兒生長發(fā)育情況等。七、考試

1.我國早產(chǎn)的定義？按原因分為哪幾類？

2.早產(chǎn)的預(yù)測方法有哪些？

3.早產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)及早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

4.促胎肺成熟的指征？及方法？5.宮縮抑制劑主要有哪些類型，分別舉一例子?選擇題（可單選或多選）：早產(chǎn)是指妊娠（）周，（）周間分娩，根據(jù)原因分可分為（）類，分別為（）；預(yù)測早產(chǎn)的方法主要有（）；早產(chǎn)主要臨床表現(xiàn)有（）；早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有（）；早產(chǎn)的治療主要包括（）；促胎兒肺成熟指征有（）；選出所有的宮縮抑制劑（）。

A.≥28B.＜37C.自發(fā)性早產(chǎn)D.未足月胎膜早破早產(chǎn)E.治療性早產(chǎn)F.3G.超聲檢查H.

陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測I.子宮收縮

J.陰道流血或陰道血性分泌物K.胎膜早破L.規(guī)則宮縮M.宮頸展平≥80%N.宮口擴(kuò)張

O.臥床休息

P.促胎肺成熟Q.抑制宮縮

R控制感染S.妊娠≤34周，估計(jì)1周內(nèi)有可能分娩者T.妊娠＞34周，有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟U.妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者V.利托君

W.硫酸鎂

X.硝苯地平

Y.阿托西班

Z.吲哚美辛1.早產(chǎn)（我國定義）（pretermbirth）指妊娠≥28周，＜37周間分娩。根據(jù)原因分類：1.自發(fā)性早產(chǎn)2.未足月胎膜早破早產(chǎn)3.治療性早產(chǎn)。2.預(yù)測方法：（1）超聲檢查（2）陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白（fFN）檢測。3.主要臨床表現(xiàn)：子宮收縮、陰道流血或陰道血性分泌物、胎膜早破。早產(chǎn)臨產(chǎn)：需符合以下條件：1.規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或者60分鐘≥8次），伴宮頸進(jìn)行性改變

2.宮頸展平≥80%3.宮口擴(kuò)張。4.促胎肺成熟：用藥指征：（1）妊娠≤34周，估計(jì)1周內(nèi)有可能分娩者。（2）妊娠＞34周，有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟。（3