病歷的法律價(jià)值課件

病歷的法律價(jià)值——烏魯木齊講課提綱（20120609）概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》解析病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動(dòng)化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)涉及病歷管理有3條第58條（附條件過(guò)錯(cuò)推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫(xiě)日期的要求有所變化。知情同意書(shū)簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書(shū)。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加病危（重）通知書(shū)，增加兩個(gè)知情同意書(shū)對(duì)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。

病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷寫(xiě)入內(nèi)容的要求病歷書(shū)寫(xiě)人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求案例1患者陳某，男，2001年至2007年間，先后因急性心肌梗死、急性冠脈綜合癥等病癥進(jìn)行治療。2007年4月9日，入住北京某醫(yī)院進(jìn)一步治療，4月18日，該院為其行OPCABG術(shù)（不行體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)），術(shù)后第三天即4月21日，患者陳某病情惡化經(jīng)搶救無(wú)效死亡。情緒激動(dòng)的家屬當(dāng)場(chǎng)要求醫(yī)院封存了病歷資料。續(xù)后死者妻子、父母、子女為共同原告將北京某醫(yī)院告上法庭，要求醫(yī)院承擔(dān)致患者陳某死亡的責(zé)任并賠償死亡賠償金等多項(xiàng)費(fèi)用。本案經(jīng)法庭質(zhì)證，雙方爭(zhēng)論焦點(diǎn)集中于病歷封存后醫(yī)院是否曾擅自開(kāi)啟并進(jìn)行涂改偽造。經(jīng)過(guò)專業(yè)鑒定，法庭確認(rèn)該病歷封存檔案袋上三處白色密封膠布系曾被揭起后重新粘貼。案例2普外科甲醫(yī)生為患者乙做胃癌切除手術(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，乙認(rèn)為手術(shù)存在問(wèn)題而產(chǎn)生糾紛，并并申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。后經(jīng)鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后乙查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與其出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。續(xù)經(jīng)調(diào)查證實(shí)是甲在鑒定前擅自更改了手術(shù)記錄。因此，原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效；而偽造的手術(shù)記錄毫無(wú)效力，直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性，原始手術(shù)記錄又已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定，最終醫(yī)院承擔(dān)了完全責(zé)任，責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大。參考書(shū)侵權(quán)責(zé)任法條文釋義與案例解析陳現(xiàn)杰主編中國(guó)法制出版社侵權(quán)責(zé)任法“醫(yī)療損害責(zé)任”條文深度解讀與案例剖析劉鑫張寶珠陳特主編人民軍醫(yī)出版社侵權(quán)責(zé)任法疑難問(wèn)題案例解讀中國(guó)應(yīng)用法學(xué)研究所編醫(yī)療損害賠償訴訟