腘動(dòng)脈損傷課件

腘動(dòng)脈損傷近年來(lái)隨著社會(huì)發(fā)展，車禍工傷患者增多，腘動(dòng)脈損傷逐漸增多，當(dāng)患者出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端或脛骨上端骨折時(shí)，醫(yī)生注意力大多被骨折吸引，而對(duì)腘動(dòng)脈是否伴有損傷重視不夠，導(dǎo)致漏診，延誤治療，嚴(yán)重影響肢體愈后，甚至導(dǎo)致截肢。因此對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍外傷患者，即使沒(méi)有骨折脫位也應(yīng)做仔細(xì)的專科檢查，高度懷疑腘動(dòng)脈損傷，要盡早探查修復(fù)。腘動(dòng)脈的解剖腘動(dòng)脈在收肌腱裂孔續(xù)接股動(dòng)脈，緊貼膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊走形，穿過(guò)腘窩深部行向下外側(cè)，終于腘肌。腘窩為膝后區(qū)的菱形凹陷。外上界為股二頭肌腱，內(nèi)上界主要為半腱肌和半膜肌，下內(nèi)和下外界分別為腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。腘窩頂（淺面）為腘筋膜，腘窩底自上而下為：股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊后部及腘斜韌帶、腘肌及其筋膜。腘窩內(nèi)含有重要的血管和神經(jīng)，由淺至深依次為：脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動(dòng)脈。其外上界還有腓總神經(jīng)，腘動(dòng)脈損傷的早期診斷早期診斷的主要依據(jù):遠(yuǎn)則肢體進(jìn)行性劇痛,腘窩處腫脹,淤斑,足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失,足趾蒼白,發(fā)涼,毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲緩必要時(shí)造影及超聲檢查腘動(dòng)脈損傷的治療一、急救1、止血、包扎和固定2、抗休克二、手術(shù)（包括截肢或血管修復(fù)）顯微外科修復(fù)術(shù)一、清創(chuàng)二、固定骨折端，一般使用外固定架固定，要求快速簡(jiǎn)單有效三、修復(fù)血管四、封閉傷口，如缺血時(shí)間長(zhǎng)，小腿應(yīng)切開(kāi)減壓，預(yù)防骨筋膜室綜合癥。血管缺損的修復(fù)血管遠(yuǎn)近端游離遠(yuǎn)近端游離＋屈曲膝關(guān)節(jié)自體靜脈移植人工血管有皮膚缺損的用帶血管蒂軸型皮瓣橋接三、術(shù)后治療1、抗休克（補(bǔ)液、輸血、輸白蛋白）2、抗凝血（低分子右旋糖酐、阿司匹林、低分子肝素鈣）3、抗痙攣（罌粟堿）4、抗感染5、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥6、功能重建腘動(dòng)脈損傷修復(fù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（一）骨筋膜室綜合癥（二）繼發(fā)性出血（一）骨筋膜室綜合癥

骨筋膜室：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。骨筋膜室綜合征：因組織創(chuàng)傷、水腫而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力升高，最終導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血、壞死。病因內(nèi)容物體積增加缺血后水腫損傷：挫傷／擠壓傷／燒傷小腿激烈運(yùn)動(dòng)出血骨筋膜室容量減少包扎、固定過(guò)緊嚴(yán)重長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、功能障礙早期：進(jìn)行性持續(xù)加重，不因肢體固定和一般處理而改善晚期：神經(jīng)壞死，疼痛消失晚期體征5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(蒼白或大理石花紋變)、Paresthesia(感覺(jué)異常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(無(wú)脈)。一旦5“P”征均出現(xiàn)，肌肉多已壞死，即使切開(kāi)減壓，仍將發(fā)生肢體不同程度的功能障礙。缺血時(shí)間－組織損害關(guān)系缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺(jué)異常主動(dòng)無(wú)力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失需護(hù)理觀察及注意的情況1.對(duì)傷肢的疼痛特點(diǎn)給予充分的重視，當(dāng)患者主訴傷肢有疼痛感時(shí)，不能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單地止痛處理，而是要對(duì)其疼痛的特點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，判斷其與創(chuàng)傷本身的特點(diǎn)是否相符，是否存在進(jìn)行性加重現(xiàn)象2、對(duì)足趾的活動(dòng)情況進(jìn)行觀察，若患者的足趾出現(xiàn)不自主的屈曲，在被動(dòng)牽拉狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛感，是肌肉在早期出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)給予高度的警惕。3.注意神經(jīng)功能的相應(yīng)變化：神經(jīng)組織對(duì)缺血狀態(tài)的敏感性比較強(qiáng)，缺血早期會(huì)出現(xiàn)肌肉麻痹及皮膚感覺(jué)障礙等癥狀，皮膚感覺(jué)的變化是一種可靠性比較好的觀察指標(biāo)。4、對(duì)傷肢的腫脹情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，將過(guò)緊的夾板或石膏松開(kāi)5、不能簡(jiǎn)單地把遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)和毛細(xì)血管充盈時(shí)間作為對(duì)本病發(fā)生和發(fā)展情況進(jìn)行觀察的指標(biāo)。一旦診斷，抬高患肢是錯(cuò)誤的抬高患肢后，會(huì)降低肢體內(nèi)動(dòng)脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈的關(guān)閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動(dòng)脈壓的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用。警示任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓（靜脈泵）及觀察等待，只能加重肌肉壞死。作小切口減壓或肢體上下端皮膚各做一個(gè)小切口，在皮下切開(kāi)筋膜減壓是無(wú)效的。外科處理－早期切開(kāi)減壓術(shù)小腿骨筋膜室綜合征手術(shù)：1）外側(cè)切口：自腓骨小頭至外踝尖連一直線，將其分為五等份，取其2、4段為切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，于皮下組織與筋膜間向1、3、5段潛行分離后，分別縱行切開(kāi)脛前間隙和外側(cè)間隙之筋膜。在處理上部筋膜時(shí)，勿傷及腓總神經(jīng)。2）內(nèi)側(cè)切口：自脛骨內(nèi)髁后緣至內(nèi)踝后緣連一直線，分為五等分，取其2、4段為切口，手術(shù)方法同外側(cè)切口，注意避開(kāi)切口前緣的大隱靜脈。切開(kāi)淺后間隙后，將小腿三頭肌向外推，暴露深后間隙后側(cè)筋膜，經(jīng)分離后將其剪開(kāi)，勿傷及脛后動(dòng)、靜脈及神經(jīng)。視頻！出血原因１．制動(dòng)不合理，特別靠近關(guān)節(jié)處，血管裂開(kāi)２．傷口感染，膿液侵蝕，縫線脫落處理：床邊備止血帶１．止血，修復(fù)血管２．如系感染傷口，可自血管正常部位跨越病灶，血管移植（旁路血管移植）（二）血管修復(fù)術(shù)后繼發(fā)性出血關(guān)于外傷性截肢的適應(yīng)癥

絕對(duì)適應(yīng)證缺血肢體無(wú)法恢復(fù)的血管