血液透析 (1)課件

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法及并發(fā)癥血透中心：白雪一動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的概況

二動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法三動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管通路的選擇及吻合方式（1）

原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。

（2）

可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等。（3）血管吻合方式主要包括三種：動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合靜脈與動(dòng)脈吻合術(shù)式A側(cè)側(cè)B端側(cè)C側(cè)端D端端穿刺方法區(qū)域法：內(nèi)瘺血管的小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，穿刺點(diǎn)相隔＜1CM，呈蜂窩狀，易形成血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。階梯法：穿刺點(diǎn)從距離瘺口≥3CM開始穿刺，每次穿刺點(diǎn)間隔2~3CM，同向移動(dòng)，到達(dá)一定高度后返回最初穿刺點(diǎn)，如此往返重復(fù)，此法雖然并發(fā)癥較區(qū)域法少，但對內(nèi)瘺血管長度要求高，具有限制性，一般適用于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者?？垩鄯ǎ好看未┐潭际峭瑯拥倪M(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，反復(fù)穿刺10次左右形成皮下隧道?？垩坌纬汕?，每次穿刺均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行，直至皮下隧道形成，然后采用鈍針穿刺，可減少出血和痛苦。此法對血管長度要求不高，任何術(shù)式的動(dòng)靜脈瘺都可以選用，同時(shí)還可延長內(nèi)瘺使用壽命，明顯減少血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。穿刺方法：階梯法區(qū)域法扣眼法

血栓病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見原因。病因治療；狹窄處理溶栓治療：最好在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，尿激酶、肝素；48小時(shí)內(nèi)仍有希望；取栓：導(dǎo)管取栓；取栓+PTA：取栓后進(jìn)行PTA；外科手術(shù)：如上述措施失敗，外科手術(shù)行再吻合或搭橋。感染病因：瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。

預(yù)防及處理感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)。在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始采用萬古霉素聯(lián)合一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周。極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)血管狹窄病因：血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)預(yù)防及處理：有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和

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或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤病因：血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。預(yù)防及處理

禁止在任何類型的動(dòng)脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染。

靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采取血管成形術(shù)。

切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。用

PTFE

血管做旁路搭橋手術(shù)；避免在瘺管穿刺部位放支架。心力衰竭病因：貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時(shí)，吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，容易發(fā)生心力衰竭。治療：一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm

以下，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)

縮小瘺口。反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療。竊血綜合征病因：動(dòng)靜脈瘺分流動(dòng)脈血使吻合口遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血液供應(yīng)下降，同時(shí)由于吻合口附近的血管內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動(dòng)脈硬化、糖尿病的患者更易發(fā)生竊血綜合征。

治療：動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展

性全