血腫穿刺術(shù)課件

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)該技術(shù)自1997年在全國推廣以來，約治愈患者幾十萬例，取得了顯著療效，頗受神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師青睞。該方法簡(jiǎn)便易行，療效可靠，讓醫(yī)者方便，使病者受益，能收到良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)二、、禁忌癥（一）絕對(duì)禁忌證：1.出血時(shí)間（發(fā)病時(shí)間）≤2小時(shí)。2.嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，大劑量抗凝治療。3.全身嚴(yán)重疾病，難以治愈者。4.腦疝發(fā)生單側(cè)瞳孔散大≥6小時(shí)，雙側(cè)瞳孔散大≥2小時(shí).5.家屬不同意手術(shù)拒絕簽字者。6.局部頭皮嚴(yán)重感染者。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)三、手術(shù)時(shí)機(jī)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后12-24小時(shí)，不足2小時(shí)者易發(fā)生再出血。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)四、術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備：血常規(guī)、生化、胸片、心電圖、頭顱CT，備皮，簽署手術(shù)同意書。2.控制血壓在150/90mmHg左右。3.確保呼吸道暢通，及時(shí)吸氧，必要時(shí)氣管切開。4.煩躁患者需給予鎮(zhèn)靜治療。5.器械準(zhǔn)備：顱鉆，穿刺針具一套。6.藥品準(zhǔn)備。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)安全性分析應(yīng)用本技術(shù)進(jìn)行治療，患者在全治療過程中僅受一次性損傷，代替了開顱手術(shù)，避免了重復(fù)穿刺，減少再出血機(jī)會(huì)。穿刺針長(zhǎng)度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會(huì)損傷正常腦組織。清除血腫應(yīng)用生化酶技術(shù)代替機(jī)械方法，能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個(gè)手術(shù)過程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時(shí)只要注意選擇穿刺點(diǎn)，避開大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。穿刺點(diǎn)、靶點(diǎn)定位根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標(biāo)志物定位。血腫靶點(diǎn)的選擇原則1.在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點(diǎn)選擇在血腫的中心位置。2.大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點(diǎn)選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對(duì)腦干的壓迫，第二靶點(diǎn)選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離﹥2cm。3.腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點(diǎn)應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。4.伴有腦脊液循環(huán)障礙者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。5.小腦血腫穿刺應(yīng)避開橫竇、枕竇，穿刺點(diǎn)根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺。CT片定位CT片定位CT片定位液化劑配方及應(yīng)用：

1.復(fù)合液化劑：生理鹽水1-3ml+尿激酶1-5萬u+肝素12500u+透明質(zhì)酸酶1500u（配成3-5ml）。用于腦內(nèi)血腫液化。2.單一血腫液化劑：尿激酶1-5萬u+生理鹽水3-5ml。用于腦室血腫、與腦室相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫。⑶血腫的處理：①血腫液態(tài)部分的處理：穿刺針到達(dá)血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；用5ml注射器抽吸時(shí)，若遇到阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整針尖側(cè)孔的方向；同時(shí)可插入針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)部分吸出。抽吸時(shí)不宜用力過猛、負(fù)壓過大，以免引起再出血或顱內(nèi)積氣。②血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水，用適當(dāng)力度快速推注、緩慢回吸，重復(fù)2-3次，正負(fù)壓力交替在血腫腔內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個(gè)空洞。用25-50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，沖洗時(shí)必須嚴(yán)格遵循“等量置換”或出多于入的原則。③液態(tài)部分和半固態(tài)部分的抽吸，控制在血腫量的30%左右（較大血腫不超過15ml），血腫余下部分可通過“等量置換”沖洗液及引流液方法排出。④血腫緊密固態(tài)部分的處理：用3-5血腫液化劑注入管內(nèi)，液化劑注射后再加注1.5ml生理鹽水將保留在管內(nèi)液化劑全部注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管。⑤連接引流器，閉管4小時(shí)后開放。⑷沖洗、液化周期①微創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)復(fù)查CT的情況，進(jìn)入重復(fù)液化周期。一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，運(yùn)用上述方法作3-4個(gè)周期處理。第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2-3個(gè)周期，這樣血腫將會(huì)在3天內(nèi)基本被清除掉。3-5天內(nèi)根據(jù)病情拔管，原則上保留引流管時(shí)間不超過6天。②沖洗方法：忌用暴力，抽吸負(fù)壓應(yīng)維持在0.5-1ml負(fù)壓之內(nèi)，沖洗時(shí)以一定力度推注沖洗液，同時(shí)觀察注入后，自引流管流出液體的質(zhì)和量的情況。術(shù)后處理1.復(fù)查CT通常在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，了解穿刺的位置和殘余血腫的情況，確定下一步的治療方案。如術(shù)后情況不穩(wěn)，應(yīng)立即復(fù)查CT，調(diào)整引流管的位置或再次手術(shù)。2.術(shù)后血腫沖洗液、液化劑方法1）血腫沖洗液、液化劉配方與術(shù)中的配比相同。2）沖洗時(shí)應(yīng)保證出入量相等或出量多于入量，“等量交換”。3）當(dāng)沖洗液變清后即停止，經(jīng)引流管注入液化劑。4）注入液化劑、閉管4小時(shí)后開放，但在閉管4小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，應(yīng)立即開放引流，查明原因，對(duì)癥處理。3.引流方法：⑴術(shù)中有再出血的病例采用開放式引流，待出血停止后，根據(jù)復(fù)查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。⑵血腫引流采用低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流應(yīng)注意抬高引流器高度（引流器頂端高于穿刺點(diǎn)15cm）以調(diào)控顱內(nèi)壓、避免產(chǎn)生低顱壓。⑶一般引流時(shí)間3-7天，如果病情需要可適當(dāng)延長(zhǎng)。停止引流先掛高引流器或夾閉引流管1天，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可最后終止引流。二、拔管方法：1.嚴(yán)格消毒，無菌下操作。2.分段拔管。即每拔出0.5cm時(shí)，停1分鐘，無出血時(shí)，再拔0.5cm，直到拔出為止。3.當(dāng)發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時(shí)，按再出血處理。34床病例引流前引流管位置患者術(shù)前呈昏迷狀，不能配合檢查，GC