工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)書模板范文

工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)書模板范文一、基本信息a.個(gè)人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[男/女]③出生日期：[年月日]④身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]⑤聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]b.工作單位及崗位①工作單位名稱：[工作單位名稱]②入職時(shí)間：[年月日]③崗位名稱：[崗位名稱]④職務(wù)：[職務(wù)]c.工傷事故發(fā)生情況①事故發(fā)生時(shí)間：[年月日]②事故發(fā)生地點(diǎn)：[地點(diǎn)]③事故原因：[事故原因]④事故經(jīng)過(guò)：[事故經(jīng)過(guò)]二、工傷鑒定申請(qǐng)?jiān)騛.事故傷害情況①傷害部位：[部位]②傷害程度：[程度]③診斷結(jié)果：[診斷結(jié)果]④治療情況：[治療情況]b.工傷認(rèn)定申請(qǐng)①是否已向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)：[是/否]②工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間：[年月日]③工傷認(rèn)定申請(qǐng)結(jié)果：[認(rèn)定/不認(rèn)定]④工傷認(rèn)定申請(qǐng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題：[問(wèn)題及說(shuō)明]c.鑒定申請(qǐng)目的①申請(qǐng)工傷鑒定的目的：[目的]②鑒定結(jié)果對(duì)本人權(quán)益的影響：[影響]③鑒定結(jié)果對(duì)工作單位的影響：[影響]④鑒定結(jié)果對(duì)社會(huì)的影響：[影響]三、鑒定所需材料a.個(gè)人身份證明①身份證復(fù)印件：[份數(shù)]②戶口本復(fù)印件：[份數(shù)]b.工傷事故相關(guān)證明材料①事故現(xiàn)場(chǎng)照片：[份數(shù)]②事故報(bào)告：[份數(shù)]③醫(yī)療診斷證明：[份數(shù)]④治療費(fèi)用清單：[份數(shù)]c.工作單位證明材料①工作合同或勞動(dòng)合同：[份數(shù)]②工作單位出具的事故證明：[份數(shù)]③工作單位出具的事故調(diào)查報(bào)告：[份數(shù)]四、其他需要說(shuō)明的情況a.申請(qǐng)人特殊情況①是否有其他疾病或殘疾：[有/無(wú)]②疾病或殘疾情況：[情況說(shuō)明]③是否有其他相關(guān)證明材料：[有/無(wú)]④相關(guān)證明材料：[材料說(shuō)明]b.申請(qǐng)人要求①對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的要求：[要求]②對(duì)鑒定過(guò)程的要求：[要求]③對(duì)鑒定結(jié)果的要求：[要求]④對(duì)鑒定結(jié)果執(zhí)行的要求：[要求]c.申請(qǐng)人承諾①申請(qǐng)人承諾所提供信息的真實(shí)性：[承諾]②申請(qǐng)人承諾遵守鑒定規(guī)定：