髖臼骨折總論課件

髖臼骨折骨折分型的解剖學(xué)基礎(chǔ)髖臼由兩個骨柱組成前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成后柱由坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨組成張春才[1]等提出了髖臼三柱理論注：雙柱骨折是指髖臼的關(guān)節(jié)骨折塊中沒有一個與中軸骨有連續(xù)性。后壁后柱前壁前柱橫行后柱后壁橫行后壁前柱和后方半橫行T型雙柱手術(shù)指征包括：(1)累及髖臼負重頂?shù)墓钦郏莆?gt;3mm者。近來研究表明，髖臼負重頂骨折移位>2him，前、內(nèi)、后頂弧角分別<25045。、70。應(yīng)手術(shù)治療。(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊，影響股骨頭復(fù)位與穩(wěn)定者。(3)累及后壁40％以上的骨折或后柱骨折影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定者。(4)合并坐骨神經(jīng)、血管損傷需及時手術(shù)探查者。(5)髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位失敗需急診手術(shù)。[5](6)無骨質(zhì)疏松者[6]。對于髖臼骨折的手術(shù)治療，多選擇在患者生命體征平穩(wěn)后進行，但一般不應(yīng)超過3周[7]。手術(shù)入路選擇選擇手術(shù)入路的原則是既要能充分顯露骨折,減少創(chuàng)傷,便于解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定,又要避免血管神經(jīng)損傷,盡可能減少骨盆肌肉的剝離[8,9]。要求操作時間短,失血少,避免或減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)前對髖臼骨折進行詳盡評估，就能通過一個單一的手術(shù)入路處理大部分的髖臼骨折。對于手術(shù)人路的選擇，許多學(xué)者主張使用單一人路，他們認為聯(lián)合手術(shù)人路有損傷大、手術(shù)時間長、失血多和并發(fā)癥多等諸多不利因素。術(shù)前對髖臼骨折進行詳盡評估，就能通過一個單一的手術(shù)入路處理大部分的髖臼骨折。目前手術(shù)入路有：1、后方的Kocher—Langenbeck入路；2、前方的髂腹股溝入路；3、前方的改良Stoppa入路；4、擴展的髂骨股骨入路；5、髖關(guān)節(jié)手術(shù)脫位（Berne入路）6、Kocher—Langenbeck及髂腹股溝前后聯(lián)合人路；7、前方的Smith—Petersen人路。髖臼骨折常用的手術(shù)途徑主要有髂股、髂腹股溝和Kocher-Langenbach入路以及由此3種入路的擴大延長或者結(jié)合[10]。Kocher—Langenbeck人路：髖臼后壁、后柱骨折及簡單橫行骨折、橫行骨折合并后壁、后柱骨折、髖臼“T”形骨折或合并髖關(guān)節(jié)后脫位時[22]

。髂腹股溝入路髖臼前壁、前柱骨折、橫行骨折、“T”形骨折及前壁、前柱骨折合并髖關(guān)節(jié)中心型脫位、恥骨聯(lián)合分離或同側(cè)骨盆環(huán)骨折。手術(shù)固定方法骨折的類型不同,選用的固定方法不同,對于大塊的髖臼前壁或后壁骨折,可考慮以螺釘固定;對于粉碎性前后壁骨折、前后柱、橫行骨折以及復(fù)合骨折等大部分髖臼骨折可以用適當數(shù)量塑形的重建鋼板固定。部分骨折損傷嚴重、喪失最佳治療時機的年輕患者,可考慮行復(fù)位固定,一則延緩行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間,相對延長人工關(guān)節(jié)的使用年限,二則可以為髖臼局部進行骨質(zhì)儲備,為將來行人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造有利條件[12]

。一般認為，目前3．5mm重建鋼板與螺釘已成為髖臼骨折標準的內(nèi)植物。宋錫剛等[13]行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),曾心一[14]采用重建鋼板聯(lián)合可吸收螺釘治療髖臼骨折,周錦年等[15]選用螺釘、可吸收螺釘、克氏針、骨盆重建鋼板螺釘、取髂骨植骨螺釘固定等治療方法均取得良好效果。張煜等[16]、張秋林等[17]應(yīng)用鎖定加壓重建鋼板治療髖臼骨折，鎖定鋼板固定的生物力學(xué)強度、對骨折愈合的影響等方面還有待進一步研究。并且,相對高昂的費用也制約了鎖定加壓鋼板的廣泛應(yīng)用。另外,張春才等[18]采用記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)治療髖臼骨折,取得了滿意的結(jié)果，術(shù)后隨訪優(yōu)良率達92．68％。,但該系統(tǒng)操作技術(shù)要求較高,要求廣泛的暴露,異位骨化的發(fā)生也很難避免。手術(shù)復(fù)位髖關(guān)節(jié)是下肢重要的負重關(guān)節(jié),骨折復(fù)位時應(yīng)盡量解剖復(fù)位,這是術(shù)后獲得長期滿意效果的關(guān)鍵[19]。復(fù)位與固定是髖臼骨折手術(shù)中最復(fù)雜、最困難的環(huán)節(jié)。骨折復(fù)位應(yīng)該用盡可能小的創(chuàng)傷恢復(fù)髖關(guān)節(jié)面的平整，并且能保存股骨頭和骨折塊的血運。復(fù)位的順序：若有骶髂關(guān)節(jié)脫位和移位的骶骨骨折通常先予以復(fù)位，然后有步驟地從周邊向髖臼復(fù)位，先復(fù)位柱的骨折然后再復(fù)位壁的骨折[20]

術(shù)后處理和康復(fù)所有患者都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。建議使用血栓預(yù)防治療，目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明預(yù)防用藥可以防止致命的肺栓塞發(fā)生，但確能減少深靜脈血栓的發(fā)生及晚期并發(fā)癥[21]。術(shù)后常規(guī)分層負壓引流48h，早期活動非常重要，應(yīng)該鼓勵患者在術(shù)后24-48小時坐起，部分后脫位、股骨頭骨折患者術(shù)后皮牽引2～4周，術(shù)后6～8周內(nèi)不得負重，術(shù)后三個月，根據(jù)影像學(xué)上骨折的愈合情況，允許患者逐漸過渡到完全負重。參考文獻[1]張春才，蘇佳燦，徐碩貴，等.髖臼三柱概念與髖臼骨折浮動分類及臨床意義.中國骨傷,2007,20(7):433[2]JudetR,JudetJ,LetournelE(1964)Fracturesoftheacetabulurn:classificationandsurgicalapproachesforopenreduction.Preliminaryreport.J.BonejointSurgAm;46:1615-1646[3]劉欣偉，王攀峰，張春才等．髖臼骨折的外科治療進展[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(22)：3735—3736．[4]王清，文益民，毛吉剛，等．髖臼骨折的手術(shù)治療[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(16)：2561—2562．[5]MurphyD，KaliszerM，RiceJ，etal．Outcomeafteracetabularfracture：Prognosticfactorsandtheirinter-relationships［J］．Injury，2003，34（7）：512－517．[6]董紅輝.髖臼骨折的診斷和手術(shù)治療方法與技巧[J].中國實用醫(yī)藥，2009，6(4)：75-76.[7]劉太安.9O例髖臼骨折的臨床治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2010,,8(17),81-82.[8]楊洪武,鄭祖根.髖臼骨折的研究進展[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(10):714-717.[9]馬保安,張勇,鄭聯(lián)合,等.髖臼骨折手術(shù)入路的選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3):173-175.[21]

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