進(jìn)修醫(yī)生課,腦出血課件

腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

因腦血管病的四高特點(diǎn)和年輕化趨勢(shì)，已成為危害人類(lèi)健康的主要?dú)⑹?，尤其是我?guó)。因其為多因素參與和發(fā)病后病理生理學(xué)的復(fù)雜性，現(xiàn)已被神經(jīng)科學(xué)界稱(chēng)為復(fù)雜性難治性疾病。

多年來(lái)，政府雖然投入了大量的人力、物力、財(cái)力，仍未明顯改變上述狀況(尤其是缺血性腦血管病)。

提示:我們對(duì)腦血管病現(xiàn)代病因病理學(xué)的認(rèn)識(shí)尚不到位，針對(duì)性的治療思路和手段還欠缺。

腦血管病特點(diǎn)ICH發(fā)病率高較.腦梗死結(jié)局查*QureshiAletal.NEngleJMed2001;344:1450-60中國(guó)人ICH發(fā)病率明顯高于西方人群*AmericanHeartassociation.HeartDiseaseandStrokeStatistcs-2005UpdateBroderickJPetal.Stroke1999;30:905-15BroderickJPetal.NEnglJMed1992;326:733-36各類(lèi)腦出血影像學(xué)特點(diǎn)及關(guān)注點(diǎn)ICH病因?qū)W基礎(chǔ)

中小動(dòng)脈對(duì)比心血管腦血管心臟冠狀動(dòng)脈和外周中小動(dòng)脈的血管壁的三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞層厚，內(nèi)外彈力板清楚。腦動(dòng)脈的中小動(dòng)脈－威廉氏環(huán)等動(dòng)脈血管壁三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞薄，稀少，內(nèi)外彈力板不清楚或缺如。

微動(dòng)脈對(duì)比心血管腦血管腦動(dòng)脈威廉氏環(huán)遠(yuǎn)段的細(xì)小分支－微動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)，平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板缺如或稀少，側(cè)支循環(huán)也少或沒(méi)有。腦動(dòng)脈彈力層不足，外膜和中層在結(jié)構(gòu)上較其它器官動(dòng)脈壁薄弱心臟冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的細(xì)小分支－微動(dòng)脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，仍可見(jiàn)中層平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板。高血壓

腦小A痙攣、遠(yuǎn)端腦組織缺氧、點(diǎn)狀出血；腦小A形成微A瘤；

腦小A玻璃樣變或纖維樣壞死；

腦小A內(nèi)膜的損傷形成夾層A瘤繼而破裂出血；ICH病理學(xué)基礎(chǔ)結(jié)局：使血管病變部位受損，血管局部脆弱而易破裂腦組織缺氧水腫還可融合擴(kuò)大成片；部分或全腦血管痙攣→局部或全腦血流量↓→微循環(huán)障礙

血小板活化→血粘稠度↑→微循環(huán)障礙纖溶功能紊亂→微循環(huán)障礙脂質(zhì)過(guò)氧化趨勢(shì)↑→自由基直接損害腦組織→腦水腫及神經(jīng)功能損傷血漿白蛋白→周?chē)M織→間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓↑→腦水腫血塊中凝血酶活化→對(duì)腦組織的“毒性”作用→腦水腫

局部/全腦血流量↓→微循環(huán)障礙→局部代謝紊亂→酸堿平衡失調(diào)→腦水腫上述內(nèi)容的結(jié)局：神經(jīng)功能損傷

出血后的病理生理變化止血?jiǎng)┲委烮CH的探索重組人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名：NovoSeven諾奇批準(zhǔn)適應(yīng)癥為血友病和某些手術(shù)大出血。在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)NovoSeven對(duì)各種大出血有很好的療效，因此，諾華諾德在全球范圍內(nèi)進(jìn)行了新增適應(yīng)癥的基礎(chǔ)和臨床研究。由22個(gè)國(guó)家821名患者參加的III期臨床研究（FAST研究）證實(shí)，諾奇并不能在90天內(nèi)減少腦出血的死亡和肢體障礙。

——2007年5月波士頓神經(jīng)病學(xué)術(shù)會(huì)議提示：腦出血后采取積極的止血措施，對(duì)療效沒(méi)有益處！

回顧資料研究

根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1979年410例腦出血患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用與不用止血?jiǎng)?duì)療效、死亡率及患者的生存質(zhì)量均無(wú)影響。

-----肖振祥著.腦血管病，人民衛(wèi)生出版社

《中國(guó)腦血管病防治指南》

“止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周?！?0名腦出血患者在重癥監(jiān)護(hù)室接受了甘露醇（Mannitol）治療：甘露醇逐漸進(jìn)入病變腦組織后可增加腦組織滲透壓濃度而加重腦水腫……；甘露醇未顯示有益于病人預(yù)后；*Giglmtoetal.NEnglJMed1991;88脫水治療雖如此，在急救方面的作用仍不可取代！小劑量甘露醇臨床對(duì)照觀察128例6天發(fā)生腦出血的患者隨機(jī)分為甘露醇組及對(duì)照組：治療組連續(xù)五天給予100ml20%甘露醇，q4h，之后兩天逐漸減量，對(duì)照組給予輸注安慰劑顯示：甘露醇組和對(duì)照組在病死率和三個(gè)月預(yù)后方面并無(wú)顯著差異。*Misraetal.JNeuroSci2005234;41-45

抗自由基、腦保護(hù)及支持療法

曾有文獻(xiàn)報(bào)道：按常規(guī)在內(nèi)科接受保守治療的患者，其平均血腫吸收速度約1個(gè)月；抗自由基和腦保護(hù)劑的應(yīng)用并不能促使血腫吸收；康復(fù)治療僅為各種治療的輔助療法，不能代替藥物治療。有跡象表明，綜合治療對(duì)患者的預(yù)后是有益的。手術(shù)療效——Meta-分析Bereczkietal.EurJNenral.2002;9(suppl2);173手術(shù)與保守治療比較，并無(wú)顯著差異;盡管如此，對(duì)于搶救急性高顱壓仍是其他手段不可比擬的

《中國(guó)腦血管病防治指南》“自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療？手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論?！?/p>

保守治療（對(duì)癥治療）脫水藥及其他藥物的應(yīng)用開(kāi)顱---血腫清除術(shù)微創(chuàng)----血腫吸除結(jié)論：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)數(shù)十年來(lái)對(duì)ICH的治療無(wú)質(zhì)的突破，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的辨證治療亦未能顯示出優(yōu)勢(shì)。提示：探索一種具有更有效治療ICH的方法迫在眉睫！被動(dòng)副作用大評(píng)價(jià)

事實(shí)表明：出血后腦組織損害、腦功能缺損、腦水腫、

腦缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為

血腫，即瘀血造成，

瘀——貫穿于每一證型的始終！

腦出血與活血化瘀根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專(zhuān)業(yè)委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

活血化瘀法應(yīng)成為治療腦出血主要治療手段！

在頭顱CT問(wèn)世之前，1/3的腦出血誤診為腦梗死，用活血的辦法治療也有很好療效；腦出血急性期部分病例合并腦梗死；腦出血后凝血機(jī)制啟動(dòng)，使血液變得粘稠；手術(shù)與保守治療效果無(wú)顯著性差異。這是活血化瘀法治療腦出血的重要佐證！活血化瘀法治療腦出血現(xiàn)實(shí)依據(jù)唐容川《血癥論》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以去瘀為要?！薄梆鲅蝗ィ瑒t出血不止，新血不生?！?/p>

“離經(jīng)之血便是瘀血?！贝丝梢宰鳛楝F(xiàn)代活血化瘀治療腦出血指南?；钛鲋嗅t(yī)理論依據(jù)擔(dān)心早期活血會(huì)使血腫擴(kuò)大

Broot等研究表明，如果將頭顱CT示血腫體積增大33%視為血腫擴(kuò)大：103名患者中有23%的患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后4h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，另外12%的患者在隨后的20h內(nèi)擴(kuò)大?？偟陌l(fā)生率為38%。[1]在發(fā)病6小時(shí)后仍有16％的患者血腫擴(kuò)大，而發(fā)病24小時(shí)后血腫擴(kuò)大極為罕見(jiàn)。[2]動(dòng)態(tài)觀察已經(jīng)證實(shí)，某些高血壓性腦出血患者出血持續(xù)時(shí)間約為6—24h。

[3]

1.BronT.etalStroke.1997,28;1

2.

SeijiKazui,MD.Stroke.1996;27:1783-1783.MaunnoJ.Stroke.1997,28;1

以往文獻(xiàn)報(bào)道50例尸檢發(fā)現(xiàn)以上僅為小樣本尸檢報(bào)告，臨床資料分析欠缺，上述結(jié)果既要重視，又不能視其而畏懼。＜24h61.54%?1周26.92%＞1周11.54%

破裂的血管瓣關(guān)閉的因素腦出血后：血腫壓力>血管壓力

血管收縮、凝血啟動(dòng)

閉塞速度的關(guān)鍵因素：1血管內(nèi)外壓力梯度差的變化，2破裂的血管瓣部位凝血的程度。提示：通過(guò)客觀評(píng)價(jià)，證實(shí)破裂的血管瓣已關(guān)閉并封嚴(yán)，此時(shí)便為活血化瘀用藥的時(shí)間窗。臨床分析關(guān)閉封嚴(yán)對(duì)高血壓性ICH的認(rèn)識(shí)高血壓性ICH的責(zé)任在血管，而不在血液本身。只要控制好血壓，活血化瘀一般不會(huì)加重出血！中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血回顧時(shí)間回顧：60年代某院用丹參注射液取得較好療效；文獻(xiàn)報(bào)道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金納多注射劑……；臨床應(yīng)用：本院（腦血平、血栓通及腦血康）；研究重點(diǎn)：血腫的危害及清除血腫國(guó)外：水蛭素（化學(xué)結(jié)構(gòu)、分子量、作用機(jī)制等）前景：活血化瘀治療前景光明背景資料：潘某，男，56歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清，右側(cè)肢體

活動(dòng)減少一周”，以腦出血收入院。檢查：神昏，NIHSS評(píng)分15，血腫體積25ml，凝血四項(xiàng)：Fib5.66g/L，APTT42.7s。

WBC9.8X109，中性：73.2%治療：脫水、腦血平合劑(院內(nèi)中藥制劑)20mlbid治療。四天后復(fù)查頭顱CT，血腫體積較前明顯增大，繼續(xù)原法治療，入院12天后復(fù)查CT，血腫基本吸收。病例回顧1入院第6天分析：首次頭顱CT片出血病灶密度高，住院第四天復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，形狀不規(guī)則且密度較首次降低，分析再出血非住院用藥所致，故繼用原法治療取得佳效。

治療前后舌像變化入院第13天查體:

BP160/100mmHg,體胖，面色發(fā)紅，神昏譫妄，檢查不配合，雙眼向左凝視，左側(cè)眼球結(jié)膜充血，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，腱反射偏低，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性；口氣臭，舌苔黃厚少津，舌質(zhì)暗紅，脈象有力。頭顱CT示左額顳葉腦出血，量約30余ml，周?chē)兴[帶。綜合診斷：高血壓性腦出血；中風(fēng)?。ㄌ祷饠_心）

檢查及診斷治療：1.基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓。2.鼻飼自制“痰火湯”調(diào)“安宮牛黃丸”以清熱化痰、清心開(kāi)竅。結(jié)果：入院第三天解惡臭便一次后神志轉(zhuǎn)清，能正確回答問(wèn)題，訴右偏頭痛、心煩，BP140/90mmHg，右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，舌苔無(wú)變化。分析：考慮頭痛為瘀血所致，在原治療基礎(chǔ)上靜點(diǎn)血栓通，一周后頭痛、心煩減輕，球結(jié)膜充血消失，可正常與人交流，右側(cè)肢體肌力漸佳，BP130/90mmHg，舌苔轉(zhuǎn)薄，可見(jiàn)少許白苔，加用康復(fù)治療。治療及分析結(jié)果

兩周后頭痛明顯減輕；住院24天后癥狀基本消失，語(yǔ)言行為正常，舌苔轉(zhuǎn)為正常，能自行走路。

頭顱CT：右顳葉腦出血基本吸收。

背景資料：患者，女性，47歲，日籍，小腦出血術(shù)后昏迷?xún)?/p>

個(gè)月，既往有高血壓史，服藥控制尚滿(mǎn)意。檢查：面色尚可，舌苔薄白而潤(rùn)，舌質(zhì)淡，脈象沉弱?；杳誀?，雙眼可見(jiàn)不自主活動(dòng)，口中有較稀分泌物，頸部可見(jiàn)氣管套管，顱神經(jīng)無(wú)明顯癱瘓，刺激四肢可動(dòng)，腱反射及肌張力偏低，無(wú)病理反射，會(huì)陰可見(jiàn)尿管置留，生命體征平穩(wěn)，格拉斯昏迷評(píng)分：5分。病例回顧3頭顱MRI：小腦出血術(shù)后表現(xiàn)，顱內(nèi)無(wú)明顯血液殘留及缺血灶，

左側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。PET檢查：①小腦中部偏左葡萄糖代謝減低（可能與小腦出血

及手術(shù)有關(guān)）；②左丘腦代謝減低（為左側(cè)腦室擴(kuò)大壓迫所致）；③左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉輕中度葡萄糖代謝減低（可

能與局部腦血流減少有關(guān)）。

影像學(xué)檢查定位：根據(jù)病史、意識(shí)障礙、四肢不自主動(dòng)作、肌張力偏低、無(wú)明顯病理反射及PET檢查結(jié)果等，定位于小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。定性分析：根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動(dòng)脈粥樣硬化，慢性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應(yīng)急反應(yīng)、血腫對(duì)腦干局部產(chǎn)生的急性機(jī)械性壓迫、由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙、手術(shù)的局部損傷等綜合原因?qū)е履X干缺血性損害。

病例分析

診斷：小腦出血術(shù)后意識(shí)障礙辨證：脾腎虧虛，元陽(yáng)受損病機(jī)分析：血運(yùn)不足，神明失養(yǎng)；元陽(yáng)受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經(jīng)絡(luò)，可見(jiàn)肢體萎弱少動(dòng)，影響氣血可見(jiàn)面部少華，行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。

診斷與辨證支持療法：靜滴“血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運(yùn)走代謝廢物；

鼻飼補(bǔ)益脾腎為主，化濁開(kāi)竅為輔之中藥湯劑，以固本充精；

全身及肢體保溫以保證血液循環(huán)；相應(yīng)的護(hù)理和肢體的被動(dòng)活動(dòng)以避免關(guān)節(jié)僵硬；親情呼喚及視聽(tīng)刺激以刺激皮層。

中西醫(yī)結(jié)合治療治療兩周后，患者氣色轉(zhuǎn)潤(rùn)，口中粘液減少，刺激肢體活動(dòng)較前幅度增大，得知脾腎漸充。將“血栓通注射液”改為“復(fù)方麝香注射液”并加大鼻飼中藥活血化瘀開(kāi)竅醒神之力量，再?lài)诩覍侔滋旒訌?qiáng)親情撫摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺(jué)醒。

治療結(jié)果一個(gè)月后，患者四肢有自主活動(dòng)，加大中藥活血通絡(luò)，開(kāi)竅醒神之力度并加強(qiáng)康復(fù)治療，住院兩個(gè)月后：能口服少量糊狀食物，被動(dòng)堵住氣管套管外口可說(shuō)簡(jiǎn)單詞句，在家人的攙扶下能行走，檢測(cè)大腦認(rèn)知功能完全恢復(fù)而出院。

繼續(xù)治療超越了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的思路把現(xiàn)代病因病理學(xué)概念與辨證論治相結(jié)合超早期：出血（風(fēng)、火）急性期：血腫、水腫、自由基損傷（瘀、毒）恢復(fù)期：神經(jīng)元變性與修復(fù)（瘀、虛）中西醫(yī)結(jié)合治療ICH研究進(jìn)展中西醫(yī)結(jié)合治療思路超早期：出血、血壓升高—控制血壓、益氣活血；

急性期：血腫、水腫、炎性損傷—活血散瘀、利水消腫、清熱解毒、維持合理的腦灌注壓、保持電解質(zhì)平衡。

恢復(fù)期：神經(jīng)元變性、凋亡、神經(jīng)功能障礙—活血通絡(luò)、健脾益氣、利濕化濁、補(bǔ)腎填精、康復(fù)、針灸?；钛鏊幋蠖嘤须p重調(diào)節(jié)作用；使腦部血運(yùn)充足、維持神經(jīng)元代謝；可促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除；促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能；促進(jìn)腦水腫消退；……。活血化瘀藥的藥理研究1、無(wú)慢性肝病及出血性疾患；2、半球出血<30ml，小腦出血<10ml（知情同意者拓寬）；3、血壓控制在：140—160/70--90mmHg；4、重要臟器功能正常；5、病情無(wú)加重趨勢(shì)；6、臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)無(wú)出血傾向；7、短期內(nèi)無(wú)消化道大出血史；8、無(wú)長(zhǎng)期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、粘膜、便血史。

活血化瘀治療腦出血適應(yīng)癥

1、既要早期應(yīng)用活血化瘀之品，又要考慮再出血或血腫擴(kuò)大的可能。2、臨床上，高血壓性腦出血在24小時(shí)以后血腫擴(kuò)大的病例雖屬少見(jiàn)，但應(yīng)引起充分重視。3、應(yīng)嚴(yán)格掌握活血化瘀用藥時(shí)間窗。4、根據(jù)年齡、既往史、病情等決定用藥品種。

活血化瘀藥物的給藥時(shí)機(jī)1、四診合參、審癥準(zhǔn)確2、排除凝血障礙等原因所致的出血（如凝血因子缺乏）；3、設(shè)計(jì)好總體治療方案；4、注重證型的治療，配合恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)治療；5、活血藥物（中藥注射劑）應(yīng)根據(jù)證型選擇，用藥配伍恰當(dāng)。6、早期用具有雙向調(diào)節(jié)的活血化瘀中藥較為穩(wěn)妥。應(yīng)用活血化瘀藥注意事項(xiàng)1、全程監(jiān)測(cè)病情變化、血壓、出凝血時(shí)間及頭顱CT；2、嚴(yán)格掌握脫水藥適應(yīng)癥，小量腦出血可不用脫水劑；3、熱像不明顯，但血像、CRP升高，可靜點(diǎn)清開(kāi)靈注射液；4、注意要采用各種辦法使患者規(guī)律排便；5、注意良肢位擺放和早期康復(fù)；6、適宜患者可囑其在床上做適當(dāng)活動(dòng)；7、臥床時(shí)間應(yīng)視病情而定。臨癥提示體會(huì)療效與患者年齡、體質(zhì)及整體狀況成正相關(guān)；活血化瘀藥物宜早用，但應(yīng)考慮患者具體病情；清熱滌痰、通腹瀉熱藥物（抗炎性損傷）宜早用；脫水藥物不宜用之過(guò)早，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；超早期可用白蛋白靜點(diǎn)；急性期患者即使無(wú)意識(shí)障礙或高熱，但見(jiàn)口臭、舌苔黃厚

身熱、便干，亦可口服安宮牛黃丸；補(bǔ)腎填精中藥亦適時(shí)選擇使用。認(rèn)識(shí)理念的矯枉隨著活血化瘀法治療腦出血的有效性不斷推廣，不少西醫(yī)

專(zhuān)家有了基本認(rèn)識(shí)甚至承認(rèn)其療效。但對(duì)其有效性認(rèn)為是活血化瘀改善了血腫周邊損傷的結(jié)果。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，血腫不除，周邊損傷永無(wú)止境?；钛鲋委熌X出血的有效性就是藥物直接清除了血腫。50多中心臨床研究首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院解放軍第二炮兵總醫(yī)院北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院北京市大興區(qū)醫(yī)院

題目：中藥腦血疏治療高血壓性腦出血臨床觀察國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)治療急性期腦出血的唯一藥物治療方案年齡35—75歲，性別不限，發(fā)病一周以?xún)?nèi)，療程為4周；出血量＜30ml(知情同意者可拓寬)NIHSS評(píng)分5—20分。觀察病例：120例電腦隨機(jī)分組腦出血熱證型：基礎(chǔ)治療+腦血疏口服液+中藥痰火方。腦出血非熱證型：基礎(chǔ)治療+腦血疏口服液。對(duì)照組：無(wú)論哪種分型，僅用基礎(chǔ)治療，不用中藥。觀察指標(biāo)：NIHSS評(píng)分、血腫吸收速度、證侯學(xué)、不良反應(yīng)。

注：診斷及基礎(chǔ)治療同中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病指南。療效比較及不良事件7天，主要癥狀改善；