醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理文書書寫》

護(hù)理文書書寫主要內(nèi)容患者入院護(hù)理文書

1.首次護(hù)理評(píng)估單2.體溫單3.護(hù)理記錄單4.護(hù)理計(jì)劃單

護(hù)理評(píng)估單

1.Bathel自理能力評(píng)估2.壓瘡Braden評(píng)估3.Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.疼痛評(píng)估患者出院護(hù)理文書總體原則住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單(填寫說(shuō)明）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單(填寫說(shuō)明）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單(填寫說(shuō)明）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單(填寫說(shuō)明）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單體溫單入院時(shí)：各項(xiàng)生命體征填寫完整平車入院無(wú)體重體溫單體溫單體溫單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單（填寫說(shuō)明）血液內(nèi)科如：化療、腰穿等護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單患者安全動(dòng)態(tài)評(píng)估患者安全動(dòng)態(tài)評(píng)估（自理能力）患者安全動(dòng)態(tài)評(píng)估（壓瘡）評(píng)估時(shí)機(jī)：首次評(píng)估：入院4h內(nèi)，轉(zhuǎn)科當(dāng)班評(píng)估再次評(píng)估：壓瘡高?；颊呙刻煸u(píng)估一次、中低危每三天評(píng)估一次

病情變化隨時(shí)評(píng)估患者安全動(dòng)態(tài)評(píng)估（跌倒/墜床）評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)（轉(zhuǎn)科）當(dāng)班手術(shù)后當(dāng)班高危因子有變化時(shí)第一次下床前一般患者和低?；颊咧辽倜恐茉u(píng)一次；高?；颊呙咳煸u(píng)一次；極高?；颊呙刻煸u(píng)一次患者安全動(dòng)態(tài)評(píng)估（管道評(píng)估）患者安全動(dòng)態(tài)評(píng)估（疼痛評(píng)估）評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)、疼痛時(shí)、給止痛藥后評(píng)估（直腸/靜脈/肌肉注射，給藥后30min評(píng)估；口服給藥后1h評(píng)估）疼痛分值1-3分每日10:00常規(guī)評(píng)估；4-6分10:00、22:00常規(guī)評(píng)估；7-10分02:00、10:00、14:00、22:00常規(guī)評(píng)估；必要時(shí)隨時(shí)評(píng)估手術(shù)病人手術(shù)后回病房時(shí)、手術(shù)當(dāng)日晚間（中、夜班至少各一次）常規(guī)評(píng)估患者出院護(hù)理文書護(hù)理文書完善

歸檔審核1體溫單2護(hù)理記錄單3首次護(hù)理評(píng)估單4護(hù)理安全動(dòng)態(tài)評(píng)估表5護(hù)理計(jì)劃單、健教單患者出院護(hù)理文書（常見(jiàn)問(wèn)題）1體溫單漏劃體溫、大便未填寫、出入量未登記、入院方式、入出院時(shí)間格式2護(hù)理記錄單無(wú)簽名、不完整3首次護(hù)理評(píng)估單無(wú)入院診斷、有項(xiàng)目未評(píng)估、無(wú)壓瘡來(lái)源、疼痛未評(píng)估……4健康教育執(zhí)