中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想傳承-龍膽瀉肝湯合牽正散治療三叉神經(jīng)痛

中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想傳承——龍膽瀉肝湯合牽正散治療三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為面頰、上下頜及舌部明顯的劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒或１～２ｍｉｎ，突發(fā)突止，間歇期完全正常?；颊呖诮恰⒈且?、頰部或舌部為敏感區(qū)，輕觸可觸發(fā)。本病病程呈周期性，發(fā)作可為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月不等，緩解期如正常人。臨床治療本病多采用卡馬西平口服，也可手術(shù)切除止痛，但部分患者效果不佳，或復(fù)發(fā)。中醫(yī)無三叉神經(jīng)痛對應(yīng)病名，因其疼痛部位多為頭面部，故可從“頭痛”“面痛”論治。歷代醫(yī)家對頭痛的論述較多，可從外感六淫、內(nèi)傷七情、痰濁、瘀血、氣血陰陽虧虛等論治。三叉神經(jīng)痛所致頭痛多由風(fēng)火痰瘀所致。關(guān)于面痛，在《素問·刺熱》中可見“頰痛”的描述：“脾熱病者，先頭重、頰痛、煩心、顏青、欲嘔、身熱?！惫糯t(yī)書中專門論述面痛的文獻(xiàn)較少，將面痛與頭痛結(jié)合論述?！秱浼鼻Ы鹨健份d：“治頭面游風(fēng)，菊花散方。”《普濟(jì)方》載：“治偏正頭痛，夾腦風(fēng)，連眉項(xiàng)頸，上徹腮頂，疼痛不可忍者，神效麝香散?！薄夺t(yī)宗金鑒》言：“內(nèi)熱頭痛屬陽明，鼻干，目痛，齒頰疼，清熱加味茶調(diào)治，便秘加入大黃攻?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》則從肝經(jīng)論治頭痛：“眉棱骨痛，或眼眶痛，俱屬肝經(jīng)，見光則頭痛者，屬血虛，逍遙散。痛不可開者，屬風(fēng)熱，清空膏。”筆者從風(fēng)火論治三叉神經(jīng)痛取得較好療效，舉例如下?；颊撸?，５７歲，２０１７年３月２０日初診。反復(fù)發(fā)作面頰部疼痛３年，再次發(fā)作５ｄ?；颊撸衬昵俺霈F(xiàn)面頰部疼痛，診斷為“三叉神經(jīng)痛”，服用卡馬西平片效可，但逐漸產(chǎn)生耐藥性，后經(jīng)手術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)半年。５ｄ前再次出現(xiàn)右側(cè)面痛，右側(cè)口角、顳頜關(guān)節(jié)處疼痛明顯，咀嚼時(shí)誘發(fā)，目紅，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，邊有齒痕，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：面痛病（風(fēng)痰入絡(luò)證）。處方：附片３ｇ，全蝎３ｇ，炒僵蠶１０ｇ，川芎１０ｇ，細(xì)辛３ｇ，防風(fēng)１０ｇ，３劑，中藥顆粒。每日１劑，水沖服，分兩次服用，配合卡馬西平口服，每次０．１ｇ，每日３次。３月２３日復(fù)診：患者妻子來述，患者服用上方后，面痛未再發(fā)作。處方同上，繼服６劑。４月１８日三診：患者妻子來述，患者面痛近幾日再次發(fā)作，咀嚼或大聲說話時(shí)疼痛，舌脈未見。上述處方加酒黃芩１０ｇ，蜈蚣２ｇ，６劑。７月３１日四診：患者病情再次發(fā)作，改用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草１０ｇ，梔子１０ｇ，黃芩片１０ｇ，柴胡１０ｇ，生地黃１０ｇ，車前子１０ｇ，澤瀉１０ｇ，通草１０ｇ，甘草片６ｇ，附片３ｇ，炒僵蠶１０ｇ，全蝎３ｇ，延胡索１０ｇ，６劑，中藥顆粒。每日１劑，水沖服，分兩次服用，配合馬可西平治療。后未再復(fù)診，電話隨訪，痊愈。按語：患者疼痛時(shí)作時(shí)止，符合“風(fēng)者善行數(shù)變”的特點(diǎn)，故從風(fēng)論治。疼痛以右側(cè)口角、顳頜關(guān)節(jié)處明顯，屬陽明經(jīng)、少陽經(jīng)。處方選用附片、全蝎、炒僵蠶，即牽正散。牽正散出自《楊氏家藏方》中“治口眼斜”，具有祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙的功效，臨床多用此方治療風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)所致的面癱。本案取牽正散祛風(fēng)通絡(luò)之效。附片辛溫，祛風(fēng)止痙、止痛，入陽明經(jīng)，走頭面，善治頭面之風(fēng)，正如《雷公炮制藥性解》所述：“陽中之陽，能上升，故治面病。”全蝎、僵蠶均能祛風(fēng)通絡(luò)，助附片祛風(fēng)之功。川芎辛散入肝經(jīng)，為血中氣藥，具有活血祛風(fēng)止痛的功效，且能上行頭目，故而為治療頭痛之要藥，又可作為引經(jīng)藥入少陽，治頰部疼痛。細(xì)辛善走竄，有較好的祛風(fēng)止痛效果。防風(fēng)辛而甘潤，為風(fēng)藥中潤劑，能祛風(fēng)止痛而無傷津之弊?；颊呷\時(shí)，再次發(fā)作。因前方有效，考慮患者久病入絡(luò)，故加入蜈蚣，加重蟲類藥的搜風(fēng)通絡(luò)止痛之效。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)?！被颊呔捉阑虼舐曊f話時(shí)加重，因未見舌脈，推測患者內(nèi)熱加重，加入酒黃芩，清上焦之熱?；颊咚脑\，再次發(fā)作，原方已無效，故改變診療思路，重新審視患者面色舌脈?；颊吣考t，脈弦數(shù)，皆為肝火上炎之證。肝失疏泄，郁而化火，上擾清竅，引發(fā)頭面部疼痛，故選用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草為君，瀉肝膽實(shí)火；黃芩、梔子苦寒瀉火，清瀉肝膽之火；車前子、澤瀉、通草滲濕泄熱，使熱從小便而去；肝藏血，肝火過盛可消耗陰血，選用生地黃養(yǎng)血滋陰，滋養(yǎng)肝血，同時(shí)防止過多苦寒燥濕藥物傷陰；柴胡疏泄肝膽之氣，防止氣郁化火，加重肝火上炎之證，同時(shí)柴胡可引諸藥入肝經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥；牽正散祛風(fēng)通絡(luò)；延胡索入肝經(jīng)，活血行氣止痛，能治“一身上下諸痛”。臨床有很多運(yùn)用牽正散有效治療三叉神經(jīng)痛的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，牽正散祛風(fēng)通絡(luò)，治療面痛，療效顯著。臨證遇到三叉神經(jīng)痛患者，如無明顯偏性，可以嘗試使用此方。但在辨病的同時(shí)應(yīng)注重與辨證結(jié)合。如本例最初只選用牽正散，雖有效果，但之后出現(xiàn)反復(fù)，沒有根治?；颊哂忻黠@的肝火上炎之象，故選用龍膽瀉肝湯結(jié)合牽正散取得較好的臨床效果。因此，對于有明顯偏性的患者，先以糾正偏性的方劑為君方，以牽正散為