成人膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療要點指南解讀（2025年）解讀課件

成人膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療要點指南解讀（2025）目錄01前言02臨床問題及推薦意見前言01引言

膿毒癥是感染導致的致命性多器官功能不全，全球每年發(fā)病人數(shù)接近五千萬。膿毒癥引起機體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生風險增高，合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療有助于改善患者預后，提高長期生活質(zhì)量。近年來，膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療的相關證據(jù)不斷增多，不同膿毒癥治療指南均涉及營養(yǎng)實施，但相關內(nèi)容較少，難以涵蓋膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療領域的重要問題

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根據(jù)現(xiàn)有膿毒癥醫(yī)學營養(yǎng)治療的證據(jù)，梳理常見關鍵問題，制訂了本指南，以期有助于規(guī)范膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療流程，啟發(fā)后續(xù)研究方向，進一步提高膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療的質(zhì)量，并最終改善臨床結局及生存質(zhì)量。臨床問題及推薦意見02臨床問題及推薦意見推薦意見1：膿毒癥患者營養(yǎng)不良風險較高，營養(yǎng)風險篩查有利于優(yōu)化營養(yǎng)治療方案，因此推薦進行營養(yǎng)風險篩查。（強推薦，低把握度證據(jù)）臨床問題1：膿毒癥患者是否需要進行營養(yǎng)風險篩查？實施建議：應結合患者的實際情況進行個體精準化、全流程、動態(tài)的營養(yǎng)風險篩查。篩查工具主要用于患者入ICU時的篩查及指導是否啟動早期醫(yī)學營養(yǎng)治療。目前臨床實踐中，改良危重患者營養(yǎng)風險評分（mNUTRIC）、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）等篩查工具使用較為普遍，但是缺乏對膿毒癥患者的循證醫(yī)學證據(jù)支持。使用上述篩查工具時，應事先明確評分標準，并確保測量與計算的準確性。對膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況進行全流程、動態(tài)的評估，超聲技術可以通過測量肌肉厚度、橫截面積，進而篩查營養(yǎng)狀態(tài)。臨床問題及推薦意見推薦意見2：對于膿毒性休克患者，建議在無喂養(yǎng)禁忌且血流動力學相對穩(wěn)定的前提下，應早期（72h內(nèi)）啟動滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問題2：膿毒性休克患者是否應該早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療？實施建議：對于膿毒性休克患者，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療時應注意兩個前提。其一：血流動力學相對穩(wěn)定，即心血管系統(tǒng)能夠維持足夠的血液循環(huán)和組織灌注?？蓞⒖家韵轮笜耍海?）血壓穩(wěn)定（平均動脈壓≥65mmHg，1mmHg=0.133kPa），且無需大劑量血管活性藥物（等量去甲腎上腺素<0.3μg·kg

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-1）；（2）組織灌注良好（血乳酸<2mmol/L或毛細血管再充盈時間<3s）；或臨床醫(yī)師通過臨床指標如心率、尿量、皮膚色澤、意識狀態(tài)或心輸出量測定等綜合判定。臨床問題及推薦意見臨床問題2：膿毒性休克患者是否應該早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療？其二：排除喂養(yǎng)禁忌，包括：（1）休克未控制，血流動力學尚未穩(wěn)定或組織灌注不足；（2）未控制的致命性低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒；（3）上消化道活動性出血；（4）顯著的胃腸道缺血；（5）高流量小腸瘺；（6）腹腔間隔室綜合征；（7）胃腸減壓引流量>500ml/6h。膿毒性休克患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，需密切監(jiān)測有無腹部及全身并發(fā)癥。若出現(xiàn)，則應考慮減少或停止腸內(nèi)營養(yǎng)。尤其對于存在腹腔感染、重癥急性胰腺炎等腹部疾病引起的膿毒性休克患者，實施腸內(nèi)營養(yǎng)的同時應密切注意腹內(nèi)壓、呼吸狀況以及全身病情。去甲腎上腺素劑量在0.3~0.5μg·kg

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-1的患者，需要根據(jù)腹腔的實時監(jiān)測評估是否可開展腸內(nèi)營養(yǎng)，接受去甲腎上腺素劑量>0.5μg·kg

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-1的患者，則建議延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床問題及推薦意見臨床問題3：膿毒性休克患者是否應該早期啟動腸外營養(yǎng)治療？推薦意見3：對于存在口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌的嚴重營養(yǎng)不良患者，應早期開展腸外營養(yǎng)，并漸進性達到能量和蛋白質(zhì)的供給目標（目標同腸內(nèi)營養(yǎng)），而不是無醫(yī)學營養(yǎng)治療。（弱推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：目前重癥患者腸外營養(yǎng)的啟動時機及初始劑量仍有爭議。結合最新的指南及大型臨床研究建議，對于膿毒性休克患者，若能開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)，應優(yōu)先在72h內(nèi)盡早開展；若患者存在口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌但尚無營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風險時，可考慮在第4~7天開展腸外營養(yǎng)，并漸進式實現(xiàn)能量和蛋白質(zhì)達標。對存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的嚴重營養(yǎng)不良患者，應實施早期腸外營養(yǎng)，而非無醫(yī)學營養(yǎng)治療，但仍應盡力嘗試啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床問題及推薦意見臨床問題4：膿毒癥患者在醫(yī)學營養(yǎng)治療早期是否應該予以低能量干預？推薦意見4：對于無營養(yǎng)不良風險、血流動力學相對穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議在啟動醫(yī)學營養(yǎng)治療的早期（7d內(nèi)）予以低能量干預。（弱推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：對于低能量干預，建議控制在目標能量的70%以內(nèi)；如果有營養(yǎng)不良風險，建議3~4d內(nèi)逐步達到目標能量。目標能量采用25~30kcal·kg

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或使用間接能量測定（IC）測得靜息能量代謝（REE）。臨床問題及推薦意見臨床問題5：膿毒癥患者早期最佳蛋白質(zhì)供給量是多少？推薦意見5：對于膿毒癥患者，推薦早期（72h內(nèi)）蛋白質(zhì)供給量為0.6~1.2g·kg

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-1。（弱推薦，低把握度證據(jù)）推薦意見5：對于膿毒癥患者，推薦早期（72h內(nèi)）蛋白質(zhì)供給量為0.6~1.2g·kg

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-1。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問題及推薦意見臨床問題6：膿毒癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式，推薦持續(xù)性輸注還是間歇性輸注？推薦意見6：建議喂養(yǎng)不耐受風險高或有高誤吸風險的膿毒癥患者，尤其是在早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，可選擇連續(xù)輸注方式。當患者胃腸道功能逐漸恢復，并能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，可將輸注方式改為間歇輸注或間斷頓服。（弱推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：連續(xù)輸注時應在實施過程中進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估，根據(jù)胃腸道耐受情況做相應的調(diào)整，盡量避免持續(xù)24h輸注（建議持續(xù)輸注16~18h，晚間可中斷6~8h）。腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，若患者出現(xiàn)胃腸道不耐受的情況，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣?，待胃腸道功能逐漸改善后，再逐漸增加輸注速度。當患者能夠逐漸耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，可以將輸注方式改為間歇輸注。由于兩種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式均存在弊端，未來需要探索優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)治療策略。臨床問題及推薦意見臨床問題7：膿毒癥患者是否應采用中醫(yī)措施進行胃腸道功能維護？推薦意見7：建議在常規(guī)治療的基礎上使用中醫(yī)治療措施（包括針灸、大黃或芒硝、成方方劑）來維護膿毒癥患者胃腸道功能。（強推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：對于存在胃腸功能障礙風險或已出現(xiàn)胃腸功能障礙的膿毒癥患者，在有條件實施的情況下，建議在中醫(yī)?？浦笇Ш团浜舷拢瑢⒅嗅t(yī)治療措施（包括針灸、大黃或芒硝、成方方劑）作為聯(lián)合干預手段。在使用過程中，應嚴密監(jiān)測患者的胃腸道功能及營養(yǎng)耐受狀況，并根據(jù)患者病情的變化及時調(diào)整方案。采用針灸治療時，應注意患者凝血狀況及針灸部位有無感染等情況；使用中藥方劑時，應根據(jù)患者胃腸道耐受狀況選擇不同給藥方式；選擇胃腸道給藥者，也應根據(jù)患者個體情況，采取經(jīng)上消化道或經(jīng)直腸給藥的方式。臨床問題及推薦意見臨床問題8：膿毒癥患者是否應補充維生素C及維生素B1？推薦意見8：建議以維持血漿維生素C、維生素B1正常水平為目標補充維生素。（弱推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：對于有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構，建議在監(jiān)測血漿維生素C、維生素B1水平的基礎上予以補充；對于沒有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構，可以常規(guī)每日補充維生素C（1~2g/d）及維生素B1（100mg/d）。是否需要將患者的血漿維生素水平補充至正常水平之上，有待進一步研究。臨床問題及推薦意見臨床問題9：膿毒癥患者是否應補充其他維生素作為輔助治療？推薦意見9：目前的研究證據(jù)不足以支持或反對膿毒癥患者補充其他維生素（如維生素A、E、D、B12）作為輔助治療。（無傾向性推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：對于有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構，可以在監(jiān)測血漿維生素水平基礎上予以補充；對于沒有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構，可以按照世界衛(wèi)生組織每日推薦的劑量進行常規(guī)補充。對于大劑量維生素的補充，則有待進一步研究提供循證依據(jù)。臨床問題及推薦意見臨床問題10：膿毒癥患者是否應補充益生菌、合生元或益生元？推薦意見10：對于能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥患者，可考慮補充益生菌、合生元或益生元。（弱推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：膿毒癥患者在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦補充益生菌、合生元或益生元。但急性胰腺炎等具有菌群異位相關感染高風險的膿毒癥患者，則不適宜補充。益生元僅指一種可引起胃腸道菌群結構和（或）活性的特定變化，從而對宿主健康產(chǎn)生益處的選擇性發(fā)酵成分；合生元僅指一種由活的微生物和宿主微生物選擇性利用的底物組成、能夠?qū)λ拗鳟a(chǎn)生健康益處的混合物。本指南均不涉及任何廠家或商品名稱。臨床問題及推薦意見臨床問題10：膿毒癥患者是否應補充益生菌、合生元或益生元？推薦意見10：對于能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥患者，可考慮補充益生菌、合生元或益生元。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床專家組結合工作實踐經(jīng)驗考慮，在常規(guī)治療基礎上補充益生菌或合生元，醫(yī)護人員、家屬以及膿毒癥患者均不存在價值偏好，同時不會對衛(wèi)生資源消耗和患者的醫(yī)療成本帶來重大影響，且益生菌、合生元的補充在臨床實踐中較為普及，不會影響患者接受治療的公平性，也不存在可接受度、可行性方面的顧慮。益生菌可促進腸道菌群生態(tài)平衡，減少腸道細胞凋亡，并支持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)。益生元是腸道細菌的特定營養(yǎng)素，合生元則結合了益生元和益生菌。雖然缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)顯示膿毒癥患者使用益生菌、合生元或益生元后直接獲益（如降低病死率、呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，緩解胃腸道癥狀等），但大量基礎研究提示益生菌、合生元或益生元能夠維持腸道微生態(tài)的穩(wěn)定，對改善胃腸道微生物免疫屏障有積極作用，故推薦對不存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的膿毒癥患者添加使用益生菌、合生元或益生元。臨床問題及推薦意見臨床問題11：膿毒癥患者是否應補充谷氨酰胺？推薦意見11：當前研究證據(jù)不足以支持或反對在膿毒癥患者中補充谷氨酰胺。（無傾向性推薦，極低把握度證據(jù)）實施建議：對于膿毒癥合并腎功能不全的患者，不建議補充谷氨酰胺。臨床問題及推薦意見臨床問題12：膿毒癥患者是否應補充ω-3脂肪酸？推薦意見12：對于膿毒癥患者，推薦補充ω-3脂肪酸。（弱推薦，低把握度證據(jù)）實施建議：魚油中富含的ω-3脂肪酸作為藥理營養(yǎng)素，在成人圍手術期患者及ICU重癥患者中應用廣泛，重癥患者添加ω-3脂肪酸是安全的，結合目前大多數(shù)專家的建議及指南推薦，ω-3脂肪酸的建議劑量為0.10~0.20g·kg

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-1。臨床問題及推薦意見臨床問題13：膿毒癥患者是否應補充硒？推薦意見13：對于膿毒癥患者，為了防止微量元素缺乏，維持微量元素代謝，建議在腸外營養(yǎng)中添加含硒的復合制劑。（弱推薦，極低把握度證據(jù)）實施建議：基于硒等微量元素缺乏所導致的不良后果，為維持微量元素底物代謝，建議在腸外營養(yǎng)中添加含硒的復合制劑，建議劑量為60~70μg/d。臨床問題及推薦意見臨床問題14：膿毒癥患者是否應常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）以預防胃腸道應激性潰瘍？推薦意見14：不推薦膿毒癥患者常規(guī)使用PPI以預防胃腸道應激性潰瘍。（弱推薦，極低把握度證據(jù)）實施建議：若患者已經(jīng)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，一般不推薦使用PPI。但在某些特殊情況下，如進行機械通氣的重癥膿毒癥患者，且評估在48h內(nèi)無法啟動腸內(nèi)營