工傷委托授權(quán)書范本_第1頁
工傷委托授權(quán)書范本_第2頁
工傷委托授權(quán)書范本_第3頁
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文檔簡介

工傷委托授權(quán)書范本第一條委托事項(xiàng)a.本授權(quán)書授權(quán)委托人全權(quán)代表被委托人處理因工傷事故而產(chǎn)生的所有事宜，包括但不限于：①依法申請工傷認(rèn)定；②向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請勞動(dòng)能力鑒定；③向用人單位或工傷保險(xiǎn)基金申請工傷保險(xiǎn)待遇；④參與工傷事故的調(diào)查和處理；⑤依法提起工傷事故賠償訴訟；⑥依法處理與工傷事故相關(guān)的其他事宜。b.委托人授權(quán)被委托人簽署與工傷事故相關(guān)的所有文件，包括但不限于：①工傷認(rèn)定申請表；②勞動(dòng)能力鑒定申請表；③工傷保險(xiǎn)待遇申請表；④工傷事故賠償協(xié)議；⑤其他與工傷事故相關(guān)的文件。c.委托人授權(quán)被委托人接受與工傷事故相關(guān)的所有通知、文件和款項(xiàng)，并代表被委托人行使相應(yīng)的權(quán)利。第二條委托期限a.本授權(quán)書自簽署之日起生效，有效期為____年。b.委托人有權(quán)隨時(shí)撤銷本授權(quán)書，但撤銷行為不得影響本授權(quán)書在撤銷前已產(chǎn)生的法律效力。c.委托期限屆滿或被委托人完成委托事項(xiàng)后，本授權(quán)書自動(dòng)失效。第三條委托費(fèi)用a.被委托人因處理工傷事故而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，由委托人承擔(dān)。b.被委托人有權(quán)向委托人收取一定的委托費(fèi)用，具體金額由雙方協(xié)商確定。c.委托費(fèi)用支付方式、時(shí)間及金額由雙方另行簽訂委托費(fèi)用協(xié)議。第四條保密條款a.被委托人應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，對委托事項(xiàng)及相關(guān)信息予以保密。b.被委托人未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露委托事項(xiàng)及相關(guān)信息。c.本保密條款在本授權(quán)書有效期內(nèi)持續(xù)有效。第五條法律適用與爭議解決a.本授權(quán)書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。b.因本授權(quán)書產(chǎn)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他a.本授權(quán)書一式兩份，委托人、被委托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本授權(quán)書自雙方簽字（或蓋章）之

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