個人工傷認定申請書參考格式

一、基本信息1.申請事項a.申請人姓名：[姓名]b.性別：[男/女]c.年齡：[年齡]d.身份證號碼：[身份證號碼]2.工作單位及職務a.工作單位名稱：[工作單位名稱]b.職務：[職務]c.入職時間：[入職時間]d.離職時間：[離職時間]3.工傷事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時間：[事故發(fā)生時間]b.事故發(fā)生地點：[事故發(fā)生地點]c.事故發(fā)生原因：[事故發(fā)生原因]d.事故發(fā)生后處理情況：[事故發(fā)生后處理情況]二、事故經(jīng)過1.事故發(fā)生前的工作內(nèi)容a.工作內(nèi)容概述：[工作內(nèi)容概述]b.工作環(huán)境描述：[工作環(huán)境描述]c.工作工具及設備：[工作工具及設備]d.工作任務要求：[工作任務要求]2.事故發(fā)生時的具體情況a.事故發(fā)生前的工作狀態(tài)：[事故發(fā)生前的工作狀態(tài)]b.事故發(fā)生時的操作步驟：[事故發(fā)生時的操作步驟]c.事故發(fā)生時的現(xiàn)場情況：[事故發(fā)生時的現(xiàn)場情況]d.事故發(fā)生時的其他人員情況：[事故發(fā)生時的其他人員情況]3.事故發(fā)生后的緊急處理a.事故發(fā)生后立即采取的措施：[事故發(fā)生后立即采取的措施]b.事故現(xiàn)場的處理情況：[事故現(xiàn)場的處理情況]c.事故受傷人員的救治情況：[事故受傷人員的救治情況]d.事故現(xiàn)場的保護措施：[事故現(xiàn)場的保護措施]三、醫(yī)療救治情況1.事故受傷情況a.受傷部位：[受傷部位]b.受傷程度：[受傷程度]c.受傷原因：[受傷原因]d.受傷后的治療情況：[受傷后的治療情況]2.醫(yī)療機構(gòu)的診斷及治療a.診斷機構(gòu)名稱：[診斷機構(gòu)名稱]b.診斷時間：[診斷時間]c.診斷結(jié)果：[診斷結(jié)果]d.治療方案：[治療方案]3.醫(yī)療費用的承擔情況a.醫(yī)療費用總額：[醫(yī)療費用總額]b.醫(yī)療費用支付方式：[醫(yī)療費用支付方式]c.醫(yī)療費用報銷情況：[醫(yī)療費用報銷情況]d.醫(yī)療費用未報銷原因：[醫(yī)療費用未報銷原因]四、工傷認定申請理由1.事故原因分析a.事故原因概述：[事故原因概述]b.事故原因分析：[事故原因分析]c.事故責任認定：[事故責任認定]d.事故預防措施：[事故預防措施]2.工傷認定依據(jù)a.相關法律法規(guī)：[相關法律法規(guī)]b.工傷認定標準：[工傷認定標準]c.事故現(xiàn)場證據(jù)：[事故現(xiàn)場證據(jù)]d.醫(yī)療機構(gòu)診斷證明：[醫(yī)療機構(gòu)診斷證明]3.工傷認定申請的必要性a.申請人權益保障：[申請人權益保障]b.工作單位責任履行：[工作單位責任履行]c.社會公平正義：[社會公平正義]d.工傷保險制度完善：[工傷保險制度完善]五、附件1.事故現(xiàn)場照片a.照片1：[照片說明]b.照片2：[照片說明]c.照片3：[照片說明]d.照片4：[照片說明]2.醫(yī)療機構(gòu)診斷證明a.診斷證明1：[診斷證明說明]b.診斷證明2：[診斷證明說明]c.診斷證明3：[診斷證明說明]d.診斷證明4：[診斷證明說明]3.