二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)

則》

核心條款（共33條）

第一條（第一章醫(yī)院功能任務(wù)）：1.L2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)

病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）一

一院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長：余雪燕

【口

L有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)

梯隊(duì)與處置能力。

2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院

的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%o

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

[B]符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者230%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT,超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

[A]符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的25%。

2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者24096。

第二條（第一章醫(yī)院功能任務(wù)）：L4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。

（★）—一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公

共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)

下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括

人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

[B]符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉

本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

[A]符合，并

定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。

第三條（第一章醫(yī)院功能任務(wù)）：1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)

醫(yī)院應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)

劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）——院授權(quán)科教科實(shí)施，分管院

長：席恒忠

[C]

1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)

院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。

[B]符合“C”，并

用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治

任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)

療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

[A]符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅

生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）,急性腦卒中等

急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有

明顯優(yōu)勢(shì)。

第四條（第二章醫(yī)院服務(wù)）：2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急

診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷高危妊娠孕產(chǎn)婦

等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。

（★）—一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒

中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服

務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科

室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@

得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。

[B]符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

[A]符合，并

危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。

第五條（第二章醫(yī)院服務(wù)）：2.6.1.1患者及其近親屬授權(quán)委托人

對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相

關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)，分管

院長：李勇

[C]

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措

施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

[B]符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病

歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”,并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

第六條（第二章醫(yī)院服務(wù)）：2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦

法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地

履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。

[A]符合“B”，并

1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

第八條（第三章患者安全）：3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估制度與流程。（★）—一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者

身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)

部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道

建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體

內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年

齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品

準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性

別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，

確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向

等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。

4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

[B]符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙

科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295冊(cè)

[A]符合“B”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

第九條（第三章患者安全）：3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中

應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院

長：于文華

[C]

1,對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、

圖示。

3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。

[B]符合“C”，并

L職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率290%。

[A]符合，并

不斷提高洗手正確率，洗手正確率）95%。

第十條（第三章患者安全）：3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制

度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別

和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值

內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師

報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

[B]符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床

科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。

[A]符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。

第十一條（第三章患者安全有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不

良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院

長：李勇

[C]

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員

報(bào)告。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

3.每百張開放床位年報(bào)告210件。

[B]符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范

措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。

3.每百張開放床位年報(bào)告215件。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率295%。

[A]符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

2.每百張開放床位年報(bào)告）20件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。

第十二條（第三章患者安全）：3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員

參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）一

一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制

度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

[B]符合，并

激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事

件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。

第十三條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.3.5.1對(duì)實(shí)

施手術(shù)、麻醉、介入腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)

制度。（★）—一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員

實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

[B]符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。

[A]符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

第十四條(第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn))：4.6.2.2根據(jù)

臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

(★)一一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可

能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。

3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

[A]符合“B”，并

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

第十五條(第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn))：4.6.8.3有

“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。

(★)—一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要

依據(jù)。

4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

[B]符合,并

職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。

[A]符合，并

有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

第十六條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.2.1有重

癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入

住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)

部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。

6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

[B]符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征》80%。

2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%o

3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

[A]符合“B”，并

L重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征290%。

2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%o

3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

第十七條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.4.1有醫(yī)

院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留

置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)

執(zhí)行。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、院感部實(shí)施，分管院長：李勇、于文

華

【口

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)叵等。

3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感

染等相關(guān)制度及措施。

5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

[B]符合“C”，并

科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措

施。

[A]符合,并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。

2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，伍現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

第十八條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.1抗菌

藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）一一院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：

李勇

[C]

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納

入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥

物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入

醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。

[B]符合“C”，并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。

[A]符合，并

L按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐

藥監(jiān)測(cè)的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

第十九條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.7嚴(yán)格

醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）——院授

權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇）

[C]

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。

2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

[B]符合“C”，并

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)考

核工作、有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每

名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

[A]符合，并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致295%。

第二十條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.16.4.1病理

診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）——院授

權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇

[C]

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)

師。

4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。

5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。

7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。

8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。

9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。

10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率295%。

[B]符合,并

1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。

2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率297%。

3.主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與

石蠟診斷質(zhì)量。

[A]符合，并

1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率299%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

第二H■"一條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.1有

血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)

施，分管院長：李勇

[C]

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。

（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整

（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)

明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。

[B]符合，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

[A]符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)

價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十二條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.2對(duì)

血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院

長：李勇

[C]

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血

試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血

者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌

污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。

[B]符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)

整改。

[A]符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)

價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十三條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.5有

輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)

部實(shí)施，分管院長李勇

[C]

L有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患

者的主管醫(yī)師報(bào)告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)

荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的

規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生

了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。

2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可

能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)

準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病

歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，

輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血

反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。

（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為

100%o

2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)

和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

[B]符合，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職

能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

[A]符合“B”，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)

價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十四條（第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.19.3.2有重

點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿

管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)

方控制措施并實(shí)施。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長：于文華

[C]

1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。

2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)

性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來

源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染(CRBSI)千日感染率呼吸機(jī)相關(guān)肺

炎；(VAP)千日感染率；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染

率，數(shù)據(jù)來源追蹤)。

5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮

膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

[B]符合，并

L科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。

2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反

饋，并提出整改建議。

[A]符合“B”，并

L對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，

滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。

第二十五條(第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn))：4.23.5.1采

用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3,對(duì)出

院病案進(jìn)行分類編碼。(★)——院授權(quán)病案室實(shí)施，分管院長：于文

華

[C]

1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。

[B]符合“C”，并

L落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

2.病案科(室)定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指

導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。

[A]符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。

第二十六條（第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）：5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)

理服務(wù)落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)護(hù)理部實(shí)施，分管院長：于文華

[C1

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各

部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任

務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫?/p>

護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

4,有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率＞80%,護(hù)士知

曉率100%o

[B]符合“C”，并

L改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。

2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康

教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。

5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)

等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率250%。

[A]符合“B”，并

1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，

體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。

第二十七條（第六章醫(yī)院管理）：6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本

院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)人

力資源部實(shí)施，分管院長：余雪燕

[C]

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生

行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開

展診療活動(dòng)。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)

理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活

動(dòng)。

[B]符合“C”，并

1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。

2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。

3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

[A]符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

第二十八條（第六章醫(yī)院管理）：6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、

重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)

集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。

（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長：余雪燕

[C]

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使

用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公

示。

[B]符合“C”，并

L多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率280%。

2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。

[A]符合“B”，并

“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見。

第二十九條（第六章醫(yī)院管理）：6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、

護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）一一院授權(quán)人力資源部實(shí)施，

分管院長：余雪燕

[C]

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)

檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教

育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的

技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。

[B]符合“C”，并

1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和

職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。

2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。

3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。

[A]符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)

聘用的依據(jù)。

第三十條（第六章醫(yī)院管理）：6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足

醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指

標(biāo)。（★）——院授權(quán)后勤實(shí)施，分管院長：羅敬陽

[C]

L有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按

規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相

關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。

3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的

聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

[B]符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。

[A]符合，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。

2.后勤保障安全、有序、到位，無安