凝血與抗凝血平衡紊亂課件

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.正常機(jī)體是怎樣維持凝血與抗凝血平衡的?2.什么是彌散性血管內(nèi)凝血？它是怎樣發(fā)生的？3.彌散性血管內(nèi)凝血對(duì)機(jī)體會(huì)造成哪些影響？DIC凝血與抗凝血平衡紊亂某女，29歲，因停經(jīng)38周，陰道見(jiàn)紅2小時(shí)，于2004年8月21日12Am入院，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍87cm,ROT已入盆，胎心132次/min。住院情況：產(chǎn)婦于8月22日凌晨1：00/AM開(kāi)始腹痛，4：00/AM，陣發(fā)痛加劇送入產(chǎn)房待產(chǎn)。6：30AM產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血，胎心減慢到50-70次/min。懷疑胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫。經(jīng)家屬同意，7：20AM入手術(shù)室搶救，行剖腹產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有子宮不完全破裂，腹腔積血300ml，血尿100ml，胎兒娩出已死，產(chǎn)婦術(shù)中情況一直不好，9：50AM行子宮全切，血壓仍不穩(wěn)，11AM緊急抽血化驗(yàn)，PT>60sec，pt8萬(wàn)/mm3，TT>60sec，F(xiàn)bg<100mg/dl，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)緊急會(huì)診，全力搶救，輸全血13個(gè)，但血壓仍進(jìn)行性下降，中午12點(diǎn)心跳呼吸停止，繼續(xù)搶救1小時(shí)無(wú)效死亡。

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂第一節(jié)正常機(jī)體凝血與抗凝血的平衡

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂三個(gè)階段：

1.因子FX激活成FXa

（凝血酶原激活物的形成）

2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

（凝血酶的形成）

3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

（纖維蛋白的形成）一、凝血系統(tǒng)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂123DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.外源性凝血途徑(1)組織因子（tissuefactor,TF）(2)VII因子的激活XIIaXa組織因子,VIIa，Ca2+(3)傳統(tǒng)通路（classicalpathway）(直接）選擇通路(alternativepathway)(IXa)

因子FX激活成FXaDIC凝血與抗凝血平衡紊亂3.共同凝血途徑（X）(1)接觸激活（帶負(fù)電荷物質(zhì)）(2)酶性激活

PK-XI-HK-XII復(fù)合物激肽釋放酶，纖溶酶和胰蛋白酶XII、XIIa→XIIf（碎片XIIf）2.內(nèi)源性凝血途徑（XII）DIC凝血與抗凝血平衡紊亂凝血瀑布反應(yīng)過(guò)程

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂血小板在凝血當(dāng)中的作用不屬于凝血系統(tǒng)，但參與血栓形成過(guò)程DIC凝血與抗凝血平衡紊亂二、抗凝血系統(tǒng)1.細(xì)胞抗凝

（1）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（2）肝臟合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg

滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等2.體液抗凝系統(tǒng)（起主要作用）蛋白C

抗凝血酶Ⅲ(AT-III)

肝素

TFPIDIC凝血與抗凝血平衡紊亂蛋白質(zhì)C（proteinC,PC）肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：與凝血酶結(jié)合形成活化的蛋白C活性蛋白C（APC)，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa與pt結(jié)合；促t-PA,u-PA釋放，促纖溶.DIC凝血與抗凝血平衡紊亂組織因子途徑抑制物（TFPI）由VEC產(chǎn)生，主要作用抑制Xa、VIIa

肝素肥大細(xì)胞產(chǎn)生,增強(qiáng)AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性；促TFPI釋放。AT-Ⅲ是絲氨酸蛋白酶抑制物家族，

可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心。

抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）

肝臟、VEC合成,主要作用：與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，使凝血酶滅活。滅活凝血因子X(jué)a、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子X(jué)a所致的血小板聚集反應(yīng)。DIC凝血與抗凝血平衡紊亂三、纖溶系統(tǒng)

纖溶系統(tǒng)組成

纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)

纖維蛋白原(Fbg)

纖維蛋白(Fbn)FDP(fibrindegradationproduct)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂正常的纖溶過(guò)程（二個(gè)階段）

纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,

內(nèi)激活途徑：

FⅫf,FXIa,KK,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纖溶酶原的激活2.纖維蛋白的降解DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

FDP的作用：

抑制凝血酶抑制血小板聚集

X,Y片段與纖維蛋白單體形成可溶性復(fù)合物(3P)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂四、凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)（一）VEC的調(diào)節(jié)（雙重作用）

（二）凝血酶雙向調(diào)節(jié)

（三）肝脾的調(diào)節(jié)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血液凝固過(guò)程的調(diào)節(jié)

激活促進(jìn)滅活抑制來(lái)源轉(zhuǎn)化DIC凝血與抗凝血平衡紊亂第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1、血栓形成(自學(xué))VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性降低，血液流變學(xué)改變。2、止、凝血功能障礙（自學(xué)）血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。3、彌散性血管內(nèi)凝血***(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程.DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

曾用命名,如:

消耗性凝血病

(consumptioncoagulopathy)

去纖維蛋白綜合征

(defibrinationsyndrome)

血管內(nèi)凝血-纖溶綜合征

(intravascularcoagulationwithfibrinolysis)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

二、病因?qū)W

(Etiology)

1.DIC常見(jiàn)病因

2.國(guó)內(nèi)190例DIC的病因分析

3.DIC常見(jiàn)誘因DIC凝血與抗凝血平衡紊亂病因類型主要原發(fā)病或病理過(guò)程感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲(chóng)等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見(jiàn)的病因。主要見(jiàn)于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲(chóng)叮咬等DIC的常見(jiàn)病因

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂誘因類型作用機(jī)制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙

處理及清除活化凝血因子的能力降低。

(Shwartzman)肝功能嚴(yán)重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴(yán)重紊亂。妊娠

妊娠4個(gè)月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增強(qiáng)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷。微循環(huán)障礙血漿成分外滲、血細(xì)胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷。DIC的常見(jiàn)誘因

纖溶抑制劑造成纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制，血液粘度增高。遺傳性血液高凝狀態(tài)

各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如APC抵抗DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

三、DIC的發(fā)生機(jī)制

（凝血途徑的過(guò)度激活）（一）DIC的起始

啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途經(jīng)

1.組織損傷(TF)2.VEC損傷

3.血細(xì)胞破壞

4.促凝物質(zhì)入血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.組織損傷,大量TF入血

凝血Ⅲ，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可恒定表達(dá)，而內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞受刺激后才表達(dá)，啟動(dòng)外凝血途經(jīng)，可提高Ⅶ因子活性4萬(wàn)倍。

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂2.VEC損傷

內(nèi)皮細(xì)胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活外凝途徑：(1)大量表達(dá)TF，啟動(dòng)外凝途經(jīng);(2)Ⅻ+膠原而激活，啟動(dòng)內(nèi)凝途徑；(3)pt聚集，凝血過(guò)程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。DIC凝血與抗凝血平衡紊亂3.血細(xì)胞破壞，血小板的活化(1)RBC的大量破壞

動(dòng)因：溶血，自身免疫病

作用：

ADP

pt激活，PF3

磷脂(濃縮局限凝血因子

IIa)(2)WBC的大量破壞或激活

PMN,M

:LPS,IL-1,TNF

TFDIC凝血與抗凝血平衡紊亂4.促凝物質(zhì)入血

急性胰腺炎(胰蛋白酶)

羊水栓塞異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞)

外源性毒素（蛇毒、蜂毒）DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)凝血時(shí)間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)↓凝血酶原時(shí)間↑纖維蛋白原含量↓出血時(shí)間↑凝血時(shí)間↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時(shí)間↑3P試驗(yàn)（+）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間↓(二）DIC的發(fā)展高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

1.血小板的激活(ptactive)(1)激活因子：內(nèi)毒素,Ag-Ab,顆粒物,凝血酶,TXA2,PAF,膠原等,

(2)pt的作用：

*為凝血因子提供反應(yīng)的表面場(chǎng)所如：血小板GPIIb/IIIa(受體）+Fbg

*釋放ADP,5-HT,PAF,TXA2(激活劑）DIC凝血與抗凝血平衡紊亂纖溶酶活化：t-PA,Ⅻf,凝血酶纖溶酶原

纖溶酶

纖溶系統(tǒng)被激活（1）Ⅱa+TM使PC

APC:抗凝及促纖溶（2）VEC釋放PAs(t-PA)：纖溶亢進(jìn)（3）肝臟滅活PAs

及合成PAI

：纖溶亢進(jìn)（4）Ⅻa激活纖溶PLgDIC凝血與抗凝血平衡紊亂纖溶酶的作用：產(chǎn)生FDP/FgDP

破壞凝血因子

FDP的作用：抑制凝血酶抑制pt聚集

X,Y碎片(3P)抗凝

(plasmaprotaminparacoagulation)DIC凝血與抗凝血平衡紊亂纖溶系統(tǒng)被激活DIC凝血與抗凝血平衡紊亂3P試驗(yàn)：即魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotaminparacoagulationtest）目的：檢查X片段的存在原理：魚(yú)精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDPX片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)。

意義：DIC患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂四、DIC的分型

按發(fā)生快慢分型按代償情況分型

(按發(fā)生范圍分型)

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

發(fā)病和病程臨床特點(diǎn)常見(jiàn)疾病急性型發(fā)病急，幾小時(shí)或1-2天發(fā)病，表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常嚴(yán)重感染異型輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷急性移植排斥反應(yīng)產(chǎn)科意外慢性型病程長(zhǎng)表現(xiàn)輕，不明顯，有時(shí)僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型DIC凝血與抗凝血平衡紊亂2004DIC凝血與抗凝血平衡紊亂

特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于失代償型凝血因子和血小板消耗>生成凝血因子明顯減少明顯出血和休克急性型DIC代償型消耗=生成無(wú)明顯異常不明顯輕度DIC

過(guò)度代償型消耗<生成凝血因子暫時(shí)性升高不明顯慢性DIC或恢復(fù)期DIC按代償情況分型DIC凝血與抗凝血平衡紊亂五、DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝變化（一）

出血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂1.廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無(wú)效。出血特點(diǎn)：DIC凝血與抗凝血平衡紊亂出血的機(jī)制

1.凝血物質(zhì)被消耗而減少

2.

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

3.FDP的形成

4.血管壁損傷DIC凝血與抗凝血平衡紊亂（三）貧血

微血管病性溶血性貧血

(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

裂體細(xì)胞(schistocyte)（二）休克

DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)。機(jī)制：微血栓，出血，血管擴(kuò)張，心泵DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC時(shí)紅細(xì)胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）

DIC凝血與抗凝血平衡紊亂（四）多器官功能障礙皮膚

腎

肺

腦

心

肝腎：急性腎衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿腎上腺：皮質(zhì)出血壞死→華佛綜合征

（Waterhouse-Friderichsensyndrome）肺：肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷等非特異癥狀垂體：壞死→席漢綜合征(Sheehansyndrome)心臟：缺血、梗死、心源性休克肝：黃疸，肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血DIC凝血與抗凝血平衡紊亂DIC凝血與抗凝血平衡紊亂診斷：1994年全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供(自學(xué))

臨床表現(xiàn)：有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)

1.多發(fā)性出血傾向

2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

3.