譫妄急救醫(yī)學(xué)課程課件

章節(jié)八精神科急癥省級職業(yè)教育在線精品課程《急救醫(yī)學(xué)》課程譫妄三、臨床表現(xiàn)及分型四、診斷及鑒別診斷、評估二、危險因素及病理生理五、預(yù)防及治療譫妄一、概念及流行病學(xué)譫妄概念：譫妄（delirium）是一組以急性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征，因其往往急性起病、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）。一、概念及流行病學(xué)譫妄一、概念及流行病學(xué)一種急性、可逆性意識混亂狀態(tài)思維紊亂/意識水平變化注意力不集中波動性意識障礙實(shí)質(zhì)：一種急性腦功能障礙的臨床綜合征老年期譫妄60歲以上由腦部病變、軀體疾病、中毒或精神創(chuàng)傷等所致的急性腦功能障礙

概念間歇或持續(xù)出現(xiàn)的意識模糊伴幻覺妄想或顯著的興奮躁動若不及時處理可導(dǎo)致衰竭而死亡。

臨床特點(diǎn)及后果譫妄譫妄一、概念及流行病學(xué)20－36％綜合醫(yī)院老年病人40－60％精神科住院老年人臨床80－90％的譫妄被漏診（常見，但不典型，發(fā)生在夜間）譫妄一、概念及流行病學(xué)創(chuàng)傷后患者（手術(shù)、外傷）嚴(yán)重感染、脫水、電解質(zhì)紊亂疾病終末段（包括ICU患者）有基礎(chǔ)疾病者（腦卒中、腫瘤、顱內(nèi)病變）三、臨床表現(xiàn)及分型四、診斷及鑒別診斷、評估二、危險因素及病理生理五、預(yù)防及治療譫妄一、概念及流行病學(xué)危險因素酗酒視覺損害認(rèn)知功能障礙癡呆男性易感因素高齡營養(yǎng)不良患有疾病有譫妄史有抑郁史譫妄危險因素鎮(zhèn)靜藥物使用（尤其苯二氮卓類藥物）原發(fā)病生物鐘紊亂睡眠障礙/剝奪ICU特殊環(huán)境誘發(fā)因素手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥機(jī)械通氣神經(jīng)系統(tǒng)疾病保護(hù)性約束譫妄病理生理學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說多巴胺↑乙酰膽堿↓功能退化長期臥床手術(shù)后譫妄病理生理學(xué)神經(jīng)炎癥和應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說系統(tǒng)炎癥神經(jīng)元感染內(nèi)皮細(xì)胞激活小膠質(zhì)細(xì)胞激活神經(jīng)元損傷、凋亡譫妄病理生理學(xué)神經(jīng)退行學(xué)說兒童兒童老年≥65歲神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)不成熟、結(jié)構(gòu)簡單，易被擾亂各神經(jīng)結(jié)構(gòu)退行性變機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)潛在認(rèn)知障礙譫妄譫妄三、臨床表現(xiàn)及分型四、診斷及鑒別診斷、評估二、危險因素及病理生理五、預(yù)防及治療譫妄一、概念及流行病學(xué)臨床表現(xiàn)AddYourTextinhereAddYourTextinhereAddYourTextinhereAddYourTextinhereAddYourTextinhere1.廣泛的認(rèn)知功能障礙——全面性的特點(diǎn)2.注意力障礙——全面的注意力失調(diào)3.意識障礙4.睡眠-覺醒周期障礙——晝輕夜重5.情緒和行為障礙

譫妄譫妄臨床表現(xiàn)

核心癥狀意識清晰度下降定向力喪失波動性晝輕夜重部分或全部遺忘意識障礙意識內(nèi)容改變譫妄臨床分型警覺、活動增強(qiáng)、躁動不安、

無目的地、重復(fù)的精神運(yùn)動興奮活動亢進(jìn)型（興奮型）警覺和活動減弱、嗜睡、淡漠、

對外部刺激反應(yīng)性減退活動抑制型（抑郁型）以上兩類癥狀在同一病人身上

分階段或交替出現(xiàn)混合型三、臨床表現(xiàn)及分型四、診斷及鑒別診斷、評估二、危險因素及病理生理五、預(yù)防及治療譫妄一、概念及流行病學(xué)診斷步驟病史特點(diǎn)——急性起病，短暫而波動的病程癥狀特點(diǎn)——廣泛認(rèn)知障礙，癥狀具有晝輕夜重的特點(diǎn)輔助檢查

一旦確定譫妄的存在，進(jìn)一步需要明確導(dǎo)致譫妄的原因！譫妄診斷譫妄鑒別診斷譫妄評估美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-V）被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)（高專業(yè)水準(zhǔn)，費(fèi)時費(fèi)力）ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）（臨床應(yīng)用廣泛）Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS量表）評估意識狀態(tài)RASS得分不是0分——“意識清晰度改變”陽性RASS得分-4或-5——停止目前評估，擇期再評估RASS得分-4以上（-3~+4）——繼續(xù)CAM-ICU評估譫妄三、臨床表現(xiàn)及分型四、診斷及鑒別診斷、評估二、危險因素及病理生理五、預(yù)防及治療譫妄一、概念及流行病學(xué)治療原則第一PPT模板網(wǎng)，PPT素材下載/sucai/

明確并去除引起譫妄的潛在因素是首要的治療原則和治療成敗的關(guān)鍵病因治療抗精神病藥：低劑量氟哌啶醇是治療譫妄的一線藥物對癥治療給予充足的熱量和營養(yǎng)供應(yīng)加強(qiáng)定向

感覺輸入激活認(rèn)知

加強(qiáng)運(yùn)動加強(qiáng)晝夜節(jié)律支持治療特殊護(hù)理譫妄譫妄糾正病因監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時加入多種藥物病因治療譫妄避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄：因苯二氮卓類藥物能使譫妄加重，單獨(dú)用于治療普通譫妄無效，但可用于某些特定類型的譫妄，如最常用于治療酒精或苯二氮卓類藥物戒斷引起的譫妄。（Lorazepam）避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛避免應(yīng)用抗膽堿能藥物低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量對癥治療譫妄抗精神病藥物：酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、α-腎上腺受體阻斷導(dǎo)致低血壓——加重譫妄氟哌啶醇(有循證基礎(chǔ))鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物QTC延長、室性心動過速、猝死新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎硫平對癥治療譫妄改善記憶、認(rèn)知的藥物1、是一種具有高度選擇性、可逆性的膽堿酯酶抑制劑：（1）他克林（Tacrine，四氫氨基丫啶）：一般劑量為10～40mg/d，最大劑量可用至80～160mg/d，分4次口服，常見副反應(yīng)是肝毒性和外周膽堿能副反應(yīng)。（2）多奈哌齊（Donepezil，Aricept安里申）優(yōu)于他克林，推薦開始治療劑量為5mg/d，1個月后增至10mg/d，于夜間休息前服用。對癥治療譫妄改善記憶、認(rèn)知的藥物1、是一種具有高度選擇性、可逆性的膽堿酯酶抑制劑：(3)石杉堿甲:高效、可逆性的AE抑制用。

是從天然植物千層塔中分離出來的新型生物堿，是國內(nèi)治療AD研究成功并極具前途的藥物，用藥劑量與方法是60μg/d，分2次肌內(nèi)注射，或0.2mg/d口服，60天為一療程，嚴(yán)重心動過緩及低血壓者不宜使用。

(4)氫溴化加蘭他敏（GalanthaminHydrobrmide）：30.0mg/d的劑量對病人療效最為樂觀。對癥治療譫妄改善記憶、認(rèn)知的藥物2、胞二磷膽堿0.5+GS%iVgttqd

本品為核苷衍生物，可改善頭部外傷后或腦手術(shù)后意識障礙的意識狀態(tài)及腦電圖，促進(jìn)腦卒中偏癱病人的上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)，對促進(jìn)大腦功能恢復(fù)、促進(jìn)蘇醒有一定作用。對癥治療譫妄給予充足的熱量和營養(yǎng)供應(yīng)支持治療譫妄鼓勵家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的工作持續(xù)性最大化減少過分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵應(yīng)用個人物品盡可能避免打斷睡眠特殊護(hù)理預(yù)防↓抗膽堿和精神類藥物使用↑早期活動↓夜間護(hù)理和治療措施適當(dāng)約束保持環(huán)境安靜，↓聲光刺激幫助佩戴眼鏡或助聽器積極糾正貧血、低氧血癥等防止術(shù)中術(shù)后感染圍手術(shù)期加強(qiáng)心理護(hù)理譫妄1.譫妄是指（C

）A.無意識障礙，癥狀多而陽性體征少B.表情淡漠，回答理性，但遲鈍C.意識不清，胡言亂語，躁動不安D.思維異?；钴S、好說、好動，但意識清楚E.對事物產(chǎn)生不能被糾正的錯誤的信念和判斷練習(xí)題2.譫妄屬于下列哪種障礙（E

）A.情感障礙B.思維障礙C.行為障礙D.記憶障礙E.意識障礙練習(xí)題3.譫妄的特點(diǎn)是（E

）A.有幻覺B.有錯覺C.有定向障礙D.意識障礙E.以上都對練習(xí)題4.譫妄常由下列哪種疾病引起的（D

）A.抑郁癥