失智癥口腔照顧

失智癥口腔照顧

0ralcarefordementia失智癥定義美國精神癥狀診斷手冊（DSM-Ⅳ）為有多重認知功能的缺損記憶力的缺損無意識上的障礙記憶力因老化減退不等于失智癥正常老化是屬于被遺忘的部分經提醒會想起失智癥是逐漸變壞，且大多是全盤皆忘，常常忘東忘西，經提醒很少會想起。失智癥的分類（DSM-Ⅳ）阿茲海默型失智癥(50%~60%)血管性失智癥(30%)因內科疾病引起之失智癥物質濫用引起之永久性失智癥多發(fā)性原因引起之失智癥未分類之失智癥失智癥十大警訊1、記憶減退影響到工作2、無法勝任原本熟悉的事務3、言語表達出現問題4、喪失對時間、地點的概念5、判斷力變差、警覺性降低6、抽象思考出現困難7、東西擺放錯亂8、行為與情緒出現改變9、個性改變10、活動及開創(chuàng)力喪失失智癥的病程失憶期混亂期癡呆期衛(wèi)生署86年公告及88年公告修正，將失智列為身心障礙等級－輕度中度重度極重度失智癥的診斷病史詢問確定病人是否有失智癥及其嚴重度，并且排除憂郁癥及譫妄智力測驗簡單智能測驗(MMES)及臨床失智評分量表(CDR)結構式臨床失智量表(SCDR)血液檢查(必要常規(guī)檢查)血球檢查、生化檢查(肝、腎功能、電解質)、維他命B12濃度、甲狀腺功能、梅毒血清檢查、發(fā)炎指數儀器檢查EEG、CT、MRI特殊病情檢查紅血球沈淀速率。艾滋病檢查、胸部X光、腦脊髓、尿液、神經心理測驗、腦電波單光子計算機斷層檢查(PET/SPECT)老年期引發(fā)記憶障礙的疾病－1腦病變之退化性失智癥AD、額顳葉型失智癥、路易氏體失智癥、合并其他中樞神經系統退化性病變、巴金森氏病合并失智癥、進行性核上麻痺癥、韓汀頓氏癥、畢克氏病(picksdisease)、皮質基底退化、邊緣性神經原纖維變化失智癥腦血管性失智癥多發(fā)性梗塞性失智癥、出血性失智癥、大中梗塞性失智癥、賓斯萬格氏失智癥混合型失智癥上述二項混合式癥腦部感染性單純性皰疹腦炎、神經性梅毒、狂牛癥、愛滋腦病變、進行性多灶性腦白質病、隱球菌腦膜炎老年期引發(fā)記憶障礙的疾?。?代謝性原因內分泌失調肝腎性腦病變、低糖腦病變、甲狀腺機能低下、糙皮病腦病變、皮質萎縮、唐氏癥、粒腺體代謝異常(如：Keams-Sayre氏癥候群)、MELAS癥候群、Leigh氏童年期腦脊髓病變、多神經炎性腦病變水腦腦腫傷慢性硬腦膜下血腫、阻塞性水腦、拳擊手腦挫傷、正常壓水腦癥引起的腦壓亢進感覺器官障礙失明、重聽老年期引發(fā)記憶障礙的疾病－3功能性精神病老年性憂郁癥中毒葯物中毒、金屬有毒物質、一氧化碳中毒、酒精中毒營養(yǎng)失調維生素B、B12、葉酸……..等缺乏其他缺血性腦病變(呼吸中止癥)、多發(fā)性硬化癥、貝西氏病(Bechet’sdisease)、修格蘭氏癥候群(Sjogrenssyndrome)失智癥特性-1近期記憶喪失很難完成多步驟任務語言表達困難對時間或地方沒有現實感判斷力降低、抽象思考能力降低忘記東西的位置、表情及行為的改變人格改變對事物不感興趣喪失生活動癥失智癥特性-2失智癥患者疾病癥狀特異性是需要特別技巧及專業(yè)照顧不是每位病患都會出現所有的癥狀病患狀況是有個別化失智癥演變過程，沒有任何人有相同的經驗照顧失智病患共同生活之道-1建立生活常規(guī)，可減少日常生活產生混亂狀況，讓病患有較多的安全保障。常規(guī)盡量符合病患原有生活方式，太多的改變會造成病患生活狀況產生混亂，在病患尚有判斷能力時，讓他們一起來設計適合日后的生活方式。盡量讓病患獨立生活，維持自尊并減少對他人的依賴。照顧失智病患共同生活之道-2避免不必要的爭執(zhí)保持工作簡單化維持幽默感維持居家或生活環(huán)境的安全性。鼓勵病患保持健康協助病患發(fā)揮最佳的現存能力維持良好的溝通失智者在溝通上會有三個問題短期記憶喪失理解能力弱對刺激反應延遲溝通技巧-1讓背景噪音及四周活動降至最低確定失智者聽到您說話與失智者筆談時先確定是否為文盲？可以讀及寫？若可以，請簡單具體的寫在紙上真誠與失智者溝通不要隱藏情緒適當的接觸調整自己的位置在失智者目光之前目光必須直式對方而且叫喚對方名字使注意力集中溝通技巧-2穩(wěn)重緩慢且清楚說，給失智者反應的時間使用短句--5-6個字左右的長度重復沒有回答的問題或者使用同樣的字句回應他不要用是或否的問句，應用開放型問句鼓勵病人思考若要其選擇只給兩個選項總結的回答及反應可牽著他的手坐下談，或扶著他的肩溝通的主題把病人親屬的相片放大，經常提醒病患記住誰是誰。將病患房門上做上標記，同時漆上特殊的顏色。促進記憶的方法，對重度以上之失智癥并無特殊效用。

可幫助病患更容易記住周遭事物預防混亂狀況維持生理功能及生活質量

進食方面口腔衛(wèi)生大小便功能沐浴衣著睡眠維持安全與舒適的環(huán)境進食方面維持均衡營養(yǎng)及水分攝取，常忘記進食時間或進食與否，易有營養(yǎng)攝取不均問題。常忘記喝水導致電解質不平衡及泌尿道感染問題，使意識混亂情況加劇。有游走情況患者易有熱量攝取不足問題，給予定時定量飲食，一天可給五至六次的飲食，并定時給予飲水。若有拒食情況須在可進食的那餐酌量給予較多熱量。對游走患者可給簡便隨手可拿的食物或在游走路途中擺放食物及飲料使其可隨手可得。

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口腔衛(wèi)生患者會忘記個人生活任務，但照顧者須有耐心安排日常起居，并在過程中提醒患者步驟，因患者可能忘記擠牙膏、上下刷動、漱口……任何一個小步驟，而因此無法做好口腔清潔。不要因患者不會刷牙就快速的幫他完成，有時他只是忘了其中一個步驟，稍加提醒即可自我完成。

大小便功能－1訓練大小便習慣，維持腸及膀胱正常功能，每日記錄大小便狀況。注意患者會有自我照顧能力缺失，如大便時不知道脫褲子…等，需適當輔助。浴廁門口最好有圖案標示以免患者因找不到位置隨地便溺。夜間盡量不要給予穿戴尿布，患者會因不適或根本忘記尿布功能而感到緊張及不安，容易有激躁行為及災難行為發(fā)生。

大小便功能－2若有夜尿情況，臥室中最好有廁所，或便盆椅放在床邊。要有夜燈照明讓老人看清楚路若有尿床情況，可以防水中單床墊（一般嬰兒用品店有賣）來取代穿尿布。

沐浴常有拒絕洗澡問題，勿強迫洗澡，要先了解是否有不舒服原因。可由熟悉或有經驗的照顧者陪同協助洗澡。老人皮膚干燥易導致皮膚不適，失智者又不易表達，有時情緒困擾來自皮膚不適而不被發(fā)現。在洗澡水中滴入幾滴嬰兒油，讓沖水時嬰兒由自然附著于肌膚上，有一層保護。

衣著失智者不會因冷熱調節(jié)衣服多少、輕薄，有些更是偏執(zhí)的只愿意穿某件衣服，更有在衣服搭配上缺乏功能者，這些都要靠照顧者適時幫助提醒氣溫變化，建議加減衣服。對于偏執(zhí)的老人可同一款式準備多件以維持清潔不會搭配衣服的患者則照顧者可事先幫其搭配好衣褲成套吊掛衣柜中，讓其順手換穿。

睡眠失智者有夜間活動情況：讓患者在白天有規(guī)律生活及適當運動睡前不要有緊張及吵雜活動白天讓患者參加日間照顧中心，可透過活動及環(huán)境治療的方式改善這些狀況。維持安全與舒適的環(huán)境

平常要預防跌倒與意外，家中擺設要簡單，動線明了注意維持身體溫暖適當的床墊被褥預防燙傷避免抽煙造成的危險禁止患者騎交通工具。

困難行為種類重復問相同問題重復行為日落癥候群挖開東西好斗性翻尋跟隨依賴錯置藏物漫游反抗敵對囤積物品停止服藥不適宜的吃社交功能衰退不正常性行為常見之困難行為原因

及處置方法

翻找、藏物、囤積原因保護或注記自己的所有物當身旁充滿陌生人就覺應藏起有價值的東西無意義的，只是疾病癥狀之一帶來滿足、愉悅、幸福感及對未來的盼望翻找、藏物、囤積處置方法尊重他、隨他去吧改善居家環(huán)境的五步驟：保護好有價值的東西及危險物品環(huán)境簡單化，易于發(fā)現改變及找到東西創(chuàng)造一個適合翻、藏、積的環(huán)境消除危險及不安的環(huán)境激動、好斗、敵對、叛逆原因失智老人壓力應付能力漸進性降低環(huán)境吵雜,布置繁雜失去自由、被否認合理及不合理的害怕激動、好斗、敵對、叛逆處置方法

日常生活簡單,規(guī)律,有節(jié)奏裝潢單調,無噪音,簡單可理解的畫將刀及危險物品收好免上鎖的抽屜放在易接近處確認老人所在的位置是安全有界限的他不會感到被”陌生人”傷害,在戶外仍可與照顧者保持對話在戶外仍可看見照顧者可把椅子往家門靠災難反應原因刺激超過能忍受的限度很難描述抓狂的重點溝通不良災難反應處置方法耐心的解開困境找出可能導致不適的生心理、環(huán)境因素創(chuàng)造一個安全的環(huán)境避免他傷害別人

黃昏癥候原因女性責任--傍晚要煮飯護理之家傍晚交班與陽光及光線變暗有關傍晚時已疲倦傍晚是一家繁忙的時候黃昏癥候處置方法

找出原因改善室內光線曬太陽制造生命中愉悅的因子發(fā)生時坐下來、放松、避免更大沖突

像影子一樣跟著原因害怕、無助、寂寞、被遺棄感像小孩緊跟著媽媽像影子一樣跟著處置方法照樣工作、開窗、放椅子在旁邊，讓老人可看見您離開時向他保證會再回來重覆行為原因他們的世界中生活任務較少這些行為曾被鼓勵過背景有噪音需求未被滿足重覆行為處置方法允許滿足他的需求善意的欺騙

游走原因迷路毫無目的發(fā)泄不安無聊需要運動游走處置方法環(huán)境擺設避免出走及方向上的盲點指示卡手環(huán)名牌有供休息的椅子尤其是門邊避免過度走路造成關節(jié)腫脹疼痛臨床表現

分三階段第一階段：記憶力喪失，不注重個人外表及衛(wèi)生。第二階段：認不出鏡子中出現的自己，語言理解力下降等。第三階段：呈現冷漠、行動困難、明顯消瘦等。輕度失智癥照顧原則－1一般性生活正常規(guī)律，睡眠足夠能力所及范圍內盡量由其完成，甚至可鼓勵做些家事按時服藥身體清潔(個人衛(wèi)生)，排便順暢足夠營養(yǎng)、均衡食物心情保持愉快，感受得到他人的愛，他是被采納輕度失智癥照顧原則－2安全方面食東西家電操作藥物副作用失去方向感外出時鄰居辦識物、按捺指紋、裝衛(wèi)星導航居家環(huán)境的安全(尤其又是失能者)財物上失去之預防輕度失智癥照顧原則－3溝通上勿激怒他由于失智患者的功能缺損包含記憶力、抽象思考能力、語言能力等，故與其講話時，要以簡單而短，甚至經常重覆命名困難，勿取笑他，協助他把要表達的說出來中度失智癥照顧原則－1不要常換照顧者及環(huán)境如：兄弟姊妹間的輪流接去照顧肢體上不便如：找不到廁所認錯人游走幻覺中度失智癥照顧原則－2食的方面：拒絕進食，重覆要求進食協助日常生活：穿脫衣、洗澡、上廁所、刷牙、洗臉….尿失禁、玩排泄物這期間家屬會漸漸覺得倍感壓力：最好加入家屬互助團體，或學習家屬照護技巧訓練重度失智癥照顧原則感官刺激肢體被動運動按一般重度長期照護方法如:吞咽困難或含在口中植物人階段重度失智安寧照護失智癥口腔疾病牙菌斑累積(plaqueaccumulation)結石(calculus)牙齦出血(gingivalbleeding)齲齒(caries)牙周病(periodontal)咀嚼及吞咽障礙(chewingandswallowing)失智癥口腔健康照護問題病人不要有牙齒疼痛病人不要有吸入之危險必要時要有緊急的牙科治療預防感染日常口腔照護和刮胡須洗頭之照護一樣重要預防松動牙齒的不舒服或牙齦痛牙齒要徹底的一天刷一次職員要能提供必需的口腔衛(wèi)生照護提供牙齒照護去預防飲食問題早期認識牙齒方面的問題牙科處理原則治療的目標早期治療介入的基本原則治療的協調與病人溝通賦予同意失智癥牙科照護照護目標：重建、維持口腔健康及預防口腔疾病之進行。牙齒看診盡量短時間完成排定病患一天中意識最清楚時診療。病人情緒不佳時勿免強治療若病人無法依指示進行勿指責熟悉的照護者陪伴就診預防策略牙菌斑清除(Plaqueremoval)局部清洗(Topicalrinses)氟化物(Fluorides)催涎藥(Sialagogues)失智者吞咽困難

與

喂食照護老年人的吞咽變化

因年齡造成功能退化現象在口腔期主要變化：牙齒脫落、唾液分泌減少、舌頭及舌骨下落、口腔內感覺變差。在咽喉期主要變化：咽喉及舌骨上升不足、咽喉關閉不全、咽喉腔變大、食物易滯留。因疾病所造成：中風、癌癥常見吞咽障礙癥狀-1咀嚼或吞咽時需過多的口腔動作牙齒不斷的咬動食物或舌頭前后晃動，卻未見啟動吞咽反射進餐中常出現咳嗽、或嗆咳(咳得幾乎喘不過氣來)一吃或喝完就咳嗽或嗆咳.每口食物需咽兩三回.進餐后，舌面上仍殘留許多食物殘渣食物堆在口腔內的一側而不自覺常見吞咽障礙癥狀-2明顯的流涎，特別是在用餐中平時口邊常有多量的分泌物(如口水)吃或喝完后會有咕嚕聲，從咽喉處發(fā)出不明原因的發(fā)燒反覆性肺炎體重不斷下降脫水或是營養(yǎng)不良。吞咽障礙進食注意事項-1

環(huán)境及姿勢進食時勿有分散注意力的事物吞咽時將下巴往內縮，以確保吞咽安全避免使用吸管，因會在準備好要吞咽前，造成液體進入氣管。吞咽反射延宕者，需較長時間進食，勿催促他。吞咽過程中，超過10%發(fā)生嗆咽情形，或大量食物殘渣堆積于其中，表示不能安全由口進食，需暫時用鼻胃管方式進食。將杯子改良，預防喝東西時，脖子過度伸張，如：將紙杯1/3的杯緣撕掉，在喝東西時，只要稍稍彎曲脖子即可。吞咽障礙進食注意事項-2

食物質地之選擇選擇適當濃稠度與質地及運用安全吞咽法等，促進吞咽有效性及安全性，預防吸入肺部的危險。為預防吸入并維持足夠水分攝取，可選擇含膠質性食物，如洋菜、果凍、愛玉凍、布丁等。吞咽障礙進食注意事項-3

液體和食物進展液體可加快凝寶、輕松吞或麥粉使液體凝固成糊狀液如：果汁、湯、牛奶。食物先從單純的、質地較密的開始，如：布丁、果凍、洋菜，漸漸地增加顆粒狀食物，如：稠稀飯，然后固體食物吞咽障礙進食注意事項-4

管灌技巧的訓練及注意事項

當病人有吞咽困難時，可留置鼻胃管以防止吸入性肺炎，及提供病人足夠營養(yǎng)。短期插鼻胃管的病人，須由護士協助灌食，預防吸入性肺炎。病人出院后由護理人員指導家屬鼻胃管灌食法。未經醫(yī)師許可，不可擅自由口喂食，以免發(fā)生肺炎。吞咽障礙進食注意事項-4

管灌技巧的訓練及注意事項長期鼻胃管灌食時照護每天觀察鼻胃管正確標示刻度確認灌食種類及濃度，并記錄灌食量及消化、排泄情形協助鼻胃管更換及清潔每天協助做口腔護理及清洗鼻孔每天重新固定管子，重貼膠布按時更換N-Gtube(PU材質7~14天，silicon1個月)。

管灌灌食前管灌食物放置室溫不超過4小時；半小時內不灌者須放冰箱，冰箱內放置不超過24小時灌食姿勢床頭抬高30~45度。做完治療﹝如抽痰、翻身﹞后，需洗手再灌食。灌食前回抽觀察消化情形，回抽物需再灌回?；爻闀r沒有內容物則以聽診器確定鼻胃管位置。確定胃管通暢，位置正確及消化良好后開始灌食。有腹賬，反抽未消化液100cc以上時暫停灌食。灌食中、后灌食量200~400cc，每2~4小時灌食一次﹝視病人忍受度及消化情況調整﹞。灌食速度：依飲食濃度及病人反應而定，成人每200cc以3-5分鐘的速度灌完。灌食后以開水20~50cc沖洗管子，避免管內食物發(fā)酵或阻塞灌時后姿勢保持0.5~1小時對所引起的腸胃問題，如腹瀉、便秘、腹脹、惡心、嘔吐予適當處理。下列情況應立即停止灌食

并告知醫(yī)師咳嗽厲害或呼吸急促阻力很大無法灌食嘔吐管子滑出不確定是否在胃中?？谇贿\動步驟1.深呼吸(各2次)2.頭部運動(各2次)3.肩部運動(各4次)4.臉部運動開口、張口(各4次)

臉頰運動(各4次)ㄚ一ㄨㄟㄡ(各4次)5.舌頭運動

前后、左右(各2次)舌頭往下巴伸(上下唇、左右、臉頰各2次)6.發(fā)聲練習(啪、塌、咖、啦各8次2回)

7.咳嗽練習

8.聲帶訓練（ㄚ一ㄨㄟㄡ長音各4次)