靜脈血栓栓塞癥VTE防治管理手冊(cè)

靜脈血栓栓塞癥的防治管理手冊(cè)

序言

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括了肺動(dòng)脈栓塞(簡(jiǎn)稱(chēng)肺栓塞，PTE)和深

靜脈血栓形成(DVT)兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE是臨床常見(jiàn)的疾病，是

醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，也是嚴(yán)重危害人民健康的重要醫(yī)療保

健問(wèn)題，現(xiàn)已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。

醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與患者住院的病情/

手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險(xiǎn)因素［如臥床、高齡、肥胖

或其他合并疾病)有關(guān)。早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防可明顯減

少醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生，從而保障醫(yī)療安全，降低

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

為了進(jìn)一步普及肺栓塞一一深靜脈血栓形成的防治知識(shí)，提高全

院醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺栓塞和深靜脈血栓形成的防治意識(shí)和能力，廣州市笫

一人民醫(yī)院特編制此建議手冊(cè)供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。

目錄

一、院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防建議........................................1

1.院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則.......................................1

2.住院患者院內(nèi)YTE預(yù)防流程.........................................1

3.院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹.............................................2

二、內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防..............................................4

1.內(nèi)科住院患者靜脈血柱栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表..........................4

2.內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表......................................5

3.住院患者院內(nèi)VTE預(yù)防推薦意見(jiàn)....................................5

三、外科住院患者VTE的預(yù)防..............................................6

L外科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini模型）.......................6

2.住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)分層...............................6

3.外科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表......................................7

4.住院患者院內(nèi)VTE預(yù)防推薦意見(jiàn)...................................7

四、各專(zhuān)科DVT的預(yù)防（預(yù)防推薦）.....................................8

1.骨科手術(shù)病人的DVT預(yù)防.........................................8

2.創(chuàng)傷病人的DVT預(yù)防.............................................9

3.腫瘤患者的DVT預(yù)防.............................................10

4.婦科手術(shù)病人的DVT預(yù)防.........................................11

5.產(chǎn)科病人的DVT預(yù)防.............................................11

6.神經(jīng)外科手術(shù)病人的WT預(yù)防.....................................12

7.重癥臨護(hù)病人的DVT預(yù)防.........................................13

8.手術(shù)病人的功能鍛煉.............................................13

五、VTE治療綠色通道...................................................14

六、院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè).............................15

七、院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程...........................15

八、急性肺栓塞的診治建議...............................................16

1.廣州市第一人民醫(yī)院急性肺栓塞診斷流程...........................16

2.急性肺栓塞臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表一Wells評(píng)分.......................16

3.急性肺栓塞患者危險(xiǎn)度分層表.....................................16

4.急性肺栓塞患者診斷性檢查流程一（高?；颊撸?...................17

5.急性肺栓塞患者診斷性檢查流程二（非高?；颊撸?.................17

6.急性肺栓塞溶栓、抗凝流程.......................................18

7.急性肺栓塞抗凝治療時(shí)程的建議...................................18

8.急性肺栓塞溶栓后療效觀察指標(biāo)...................................19

0.廣州市第一人民醫(yī)院肺動(dòng)脈栓塞溶栓治療知情同意書(shū).................20

九、其他.................................................................22

1.參考文獻(xiàn)........................................................22

2.備注............................................................22

3.致謝............................................................22

4.宣傳欄..........................................................22

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防建議

（一）院內(nèi)VTE預(yù)防建議的基本原則

1.由于VTE的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、生理過(guò)程,采取預(yù)防性治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，

權(quán)衡抗凝與出血的利弊，并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)。

2.如病人出現(xiàn)預(yù)防措施使用禁忌癥或其它特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。

3.病人接受VTE預(yù)防性治療后，仍有可能發(fā)生VTEo一旦發(fā)生,應(yīng)采取相應(yīng)治療措施（見(jiàn)急

性肺栓塞、深靜脈血栓形成的診斷流程），并在我院醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)中填寫(xiě)VTE

病例報(bào)告表。

4.預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施（見(jiàn)

院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程）；

5.建議各臨床科室根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，如本專(zhuān)業(yè)己經(jīng)有專(zhuān)業(yè)指南，請(qǐng)遵循

本專(zhuān)業(yè)指南執(zhí)行。

（二）住院患者院內(nèi)VTE預(yù)防流程

(三)院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹

1.藥物預(yù)防

預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對(duì)

照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素(LDIH)、低分子量肝素(LMWH)、

或維生素K拮抗劑(VKA)幾乎不增加在臨床意義出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，新的抗凝藥物如戊糖的

證據(jù)也越來(lái)越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預(yù)防策略能夠達(dá)到理想的危險(xiǎn)/獲益和費(fèi)用/

獨(dú)法

1)抗血小板治療

阿司匹林等抗血小板藥物對(duì)減少動(dòng)脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有

證據(jù)表明抗血小板藥物對(duì)合并VTE危險(xiǎn)的住院患者有保護(hù)作用.但不建議單獨(dú)使用阿司匹林

預(yù)防VTEo

2)抗凝治療

(1)普通肝素(LDUH)

5000L皮下注射，每12小時(shí)一次。LDUH禁忌證：活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝

血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎

功能損害及對(duì)肝素過(guò)敏者。

LDUH應(yīng)用中需重視的兒個(gè)問(wèn)題：

1密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，?旦發(fā)生,除立即停用肝素外，可靜脈注射硫

酸魚(yú)精蛋白(lmg/100U肝素);

2用藥期間對(duì)年齡"5歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測(cè)

APTT以調(diào)整劑呈：

3監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT),如血小板計(jì)數(shù)卜降50%以上，

并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素。

(2)低分子肝素(LMWH)

盡管不同LMWH的藥理特性有顯著區(qū)別，而旦每種LMWH都應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作一種獨(dú)立的藥物。

但目前還沒(méi)有直接比較不同LMWH在外科手術(shù)患者中療效的研究。不同制劑需要參照產(chǎn)品說(shuō)

明書(shū)中的推薦為準(zhǔn)。

中危劑量：LMWHW3400U,每天一次

高危劑量：LMWH>3400U,每天一次

☆例：依諾肝素(克賽)：當(dāng)患者有中度血栓形成危險(xiǎn)時(shí)(如腹部手術(shù))，推薦劑量為

2000AxaIU(0.2ml)或4000AxaIU(0.4ml),每日一次皮下注射.在普外手術(shù)中，應(yīng)于術(shù)前

2小時(shí)給予第一次皮下注射，當(dāng)患者有高度血栓形成幀向時(shí)(如矯形外科手術(shù))，推薦劑量

為4000AxaIU(0.4ml)皮下注射，每日一次，術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始給藥。那屈肝素(速碧林)：

對(duì)于重度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)，推薦劑量為2050-2850IU：0.2-0.3ml),每日一次皮卜.

注射。對(duì)于高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù),推存劑量為跟進(jìn)患者的體重進(jìn)行調(diào)W，38IU/kg(,

每日一次皮下注射,術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為第四/kg。(1支0.4ml=4100IU)

治療開(kāi)始時(shí)間：

治療開(kāi)始的時(shí)間受患者手術(shù)和出血危險(xiǎn)的影響。要充分評(píng)估某種抗凝藥物的效果、出血

風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間。麻醉方式也可能對(duì)預(yù)防藥物的選擇和開(kāi)始時(shí)間產(chǎn)生影響。

治療持續(xù)時(shí)間：

☆對(duì)于絕大多數(shù)患者包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人，預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒(méi)有明確。

☆總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。

☆極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用2-4周，，根據(jù)情況可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

☆內(nèi)科患者血栓預(yù)防的理想時(shí)限尚不清楚.有證據(jù)的給藥時(shí)間一般為2周。

(注：密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn),一旦發(fā)生，除立即停用LMWH外,也可以靜脈注射

硫酸魚(yú)精蛋口拮抗)

-2-

(3)磺達(dá)肝癸鈉(Fnndaparinux)

磺達(dá)肝癸鈉是--種人工合成的戊糖.能選擇性地抑制凝血因子X(jué)a。

☆用于擇期THR術(shù)、TKR術(shù)、馥部骨折術(shù)的圍手術(shù)期。劑晝：每日2.5mg.皮下注射。

☆術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議

連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。

(4)維生素K拮抗劑(VKAs)

VKAs是有效的預(yù)防措施之飛由于VKAs是長(zhǎng)期治療的主要藥物但起效慢，因此在急性

期往往與肝素合用。

☆華法林的劑量：1NR范圍2.0-3.0o

(5)新型口服抗凝藥(NOACs)

新型口服抗凝藥為直接X(jué)a因子抑制劑，目前可用于擇期微關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成

年患者預(yù)防靜脈血栓栓塞。不同制劑需要參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中的推薦為準(zhǔn)。

利伐沙班的預(yù)防用藥劑量：10mg口服，每日?次。

阿哌沙班的預(yù)防用藥劑量：2.5mg口服，每日?次。

☆目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)拮抗劑。

注：1、在蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外麻醉的病人使用抗凝劑注意置管/拔管與用藥間隔時(shí)間，具體

參考各抗凝藥使用說(shuō)明書(shū)。

2、所有抗凝藥物都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，選擇使用需要按照說(shuō)明書(shū)規(guī)范化使用.避免超適

應(yīng)癥使用。

2.非藥物方法

1)活動(dòng)

積極的活動(dòng)可以減少VTE的發(fā)生，對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅

需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可.一般無(wú)需應(yīng)用藥物。

2)腔靜脈濾器(IVCF)

不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高危患者也不推薦常規(guī)使用。適應(yīng)證：

近端DVT.全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的出者.

3)機(jī)械性預(yù)防方法

VTE預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和/或減少靜脈淤血。包括：梯度壓力彈力襪

(GCS)、間斷氣囊壓迫(IPC)裝置、下肢靜脈泵(VFP)o

機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢(shì)在于

沒(méi)有出血并發(fā)癥。但同時(shí)合并動(dòng)脈供血不足患者應(yīng)慎用GCS。目前，沒(méi)有一種機(jī)械方法被

證實(shí)能減少死亡或PE的危險(xiǎn)。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，且一直持續(xù)到可以開(kāi)始

LMWH治療。極高危患者單獨(dú)應(yīng)用療效差.推薦與有效的抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。

二、內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防

（一）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

科室：床號(hào)：住院號(hào)：

患者姓名：性別：年齡：

入院時(shí)間：臨床診斷：評(píng)右人員簽名及時(shí)間:

（可選擇以下兩種方案之一進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防）

選擇1：Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（24分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者建議進(jìn)行預(yù)防）

1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)3分/項(xiàng)

口年齡270歲口近期（W1個(gè)口活動(dòng)性惡性腫痛，患者先前有局部

口心臟和（或）呼吸衰竭月）創(chuàng)傷或外科或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)

口急性心肌梗死和（或）缺血性腦化療和放療

手術(shù)

卒中口既往靜脈血栓栓塞癥

口急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病口制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)咽需臥

口肥胖（體質(zhì)指數(shù)230kg/m2）未休息至少3d

□正在進(jìn)行激素治療口有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，

蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、

凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗

體綜合征

總分：______分

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：口低危＜4分口高危24分

注：以上VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出自2012ACCP指南推薦的Padua模型

選擇2：以下患者均需進(jìn)行VTE預(yù)防（即無(wú)需VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）

?口40歲以上因急性?xún)?nèi)科疾病住院患者，臥床23天

?同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：

口呼吸衰竭口惡性腫瘤

口C0PD急性加重口炎性腸病

U急性腦梗死U慢性腎臟疾病

口心力衰竭（NYHAIII或IV級(jí)）口下肢靜脈曲張

口急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）口肥胖(BMI>30kg/m2)

口ACS（急性冠脈綜合癥）口年齡＞75歲

□VTE病史

注：以上VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出自?xún)?nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議（2015）

?應(yīng)根據(jù)具體情況選擇藥物預(yù)防和（或）機(jī)械性預(yù)防。（出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，如慢阻肺

合并嚴(yán)重II型呼吸衰竭以機(jī)械性預(yù)防為主，注意監(jiān)測(cè)VTE和PE的各項(xiàng)指標(biāo)）

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥COPD-慢性阻塞性肺病

-4-

（二）內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

有1項(xiàng)即為出血高危22項(xiàng)以上即為出血高危

口活性胃腸道潰瘍口年齡285歲

口入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件口肝衰竭（INR>1.5；

口入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟重癥監(jiān)護(hù)治療

口血小板計(jì)數(shù)V50X102/L

病房

口中心靜脈導(dǎo)管

口風(fēng)濕性疾病

口癌癥

口男性

注：以上出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出自2012ACCP指南

（三）住院患者院內(nèi)VTE預(yù)防推薦意見(jiàn)

出血評(píng)估

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥

-5-

三、外科住院患者VTE的預(yù)防

（一）外科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini模型）

科室：床號(hào)：住院號(hào)：

患者姓名：性別：年齡：

入院時(shí)間：臨床診斷：評(píng)估人員簽名及時(shí)間:

1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)3分/項(xiàng)5分/項(xiàng)

口年齡打-60（歲）口年齡61-74（歲）口年齡275（歲）口腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）

口肥胖（BMI^25）口石膏固定（1個(gè)月內(nèi)）口VTE/PE病史口選擇件下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)

口計(jì)劃小手術(shù)口臥床大于72小時(shí)口VTE家族史口脫關(guān)節(jié)、骨盆或、.肢骨折

口不明原因或習(xí)慣性流產(chǎn)口惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）口肝素引起的血小板減少口多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）

口妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月）口中心靜脈置管（HIT）口蛋白C缺乏癥*

口口服避孕藥或激素替代治療口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)口其他的先天性或獲得性口蛋白S缺乏癥*

口臥床的內(nèi)科患者口腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）血栓疾病口抗凝血酶缺乏癥*

口炎癥性腸病史口大手術(shù)045分鐘）口抗心磷脂抗體陽(yáng)性1」血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏癥*

口下肢水腫口血清同型半胱氨酸升高

U靜脈曲張口狼瘡抗凝物陽(yáng)性*

口嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1口FVLeiden突變*

個(gè)月內(nèi)）口FIIG20210A突變*

口肺功能異常，COPI）

口急性心肌梗塞

口充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）

口膿毒癥（1個(gè)月內(nèi)）

口大手術(shù)（1個(gè)月內(nèi)）

口其他高危因素

總評(píng)分：_______分

注：。分：很低危。盡早活動(dòng)、宣傳教育；?分以上：宣傳教育、通知醫(yī)生，懸掛預(yù)警標(biāo)志。

注：以上VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出自2012ACCP指南推薦的Caprini模型

（二）住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)分層普外科手術(shù)骨科手術(shù)其他手術(shù)

非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門(mén)診手術(shù)

低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）

婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)；

中危Caprini3-4Caprini5-6

大多數(shù)胸部手術(shù)；脊柱于術(shù)（惡性腫病導(dǎo)致）

減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)；全肺切除術(shù)；開(kāi)顱手術(shù)

高危Caprin廣＞5Caprini7-8

創(chuàng)傷性腦損傷：脊柱扭傷其他大創(chuàng)傷；骨科大手術(shù)

普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)

注：以上VTE風(fēng)險(xiǎn)分層出自2012ACCP指南。

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥PE-肺栓塞COPD一慢性阻塞性肺病

-6-

（三）外科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

（一具有以下任何一項(xiàng)，則為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群）

出血并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致

常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素

嚴(yán)置后果的手術(shù)

口活動(dòng)性出血口腹部手術(shù)：口開(kāi)顱手術(shù)

（惡性腫痛男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13gfdL,行

口既往大出血病史口脊柱手術(shù)

復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超一個(gè)吻合術(shù)））

口已知、未治療的出血疾病口脊柱創(chuàng)傷

口胰十二指腸切除術(shù)：

口嚴(yán)重腎功能或肝功能衰

（敗血癥、胰痿、定點(diǎn)出血）

竭

1」血小板減少癥口肝切除術(shù)：

（肝葉切除數(shù)量、伴隨肝外器官切除、原發(fā)性肝癌、

口急性腦卒中

術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計(jì)數(shù)低）

口未控制的高血壓口心臟手術(shù):

口游離皮瓣重建手術(shù)

口腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻（使用阿司匹林；術(shù)前3天使用氯毗格雷；

醉前4h?后12hBMI>25kg/m,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)以上移植吻合處，老

年患老；腎功能不全,北搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間

口同時(shí)使用抗凝藥、抗血小較長(zhǎng)；

板治療或溶栓藥物口胸部手術(shù)：

（全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)）

注：以上出血風(fēng)險(xiǎn)因素出自2012ACCP指南。

（四）住院患者院內(nèi)VTE預(yù)防推薦意見(jiàn)

注：以上VTE預(yù)防推薦意見(jiàn)出自2012ACCP指南。

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥LMWHT氐分子肝素LDUH-低劑量普通肝素

-7-

四、各專(zhuān)科DVT的預(yù)防（預(yù)防推薦）:

1、骨科手術(shù)病人的DVT預(yù)防：

骨科手術(shù)病人的DVT預(yù)防

手術(shù)預(yù)防推薦

擇期做關(guān)fj矯形術(shù)

LMWH⑴,維生素K拮抗劑（VKA）:根據(jù)INR調(diào)整劑量）⑵：不推薦

將阿司匹林、右旋糖昔、IDUH\GCS\IPC\或靜脈足泵（VFP）單獨(dú)用血

栓預(yù)防

擇期膝關(guān)節(jié)矯形手術(shù)LMWH（常用的高危劑量）、戊糖或調(diào)整劑量的VKA（目標(biāo)RNR2.5;范圍

2.0-3.0）

代替方法：最優(yōu)化使用IPC裝置

不建議單獨(dú)采用下述任一方法來(lái)預(yù)防血栓：阿司匹林、LDUH或VFP

膝關(guān)節(jié)鏡除早期活動(dòng)外，推薦臨床醫(yī)師無(wú)需采取常規(guī)血栓預(yù)防措施

接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的高?；颊撸ㄈ珙A(yù)先存在VTE危險(xiǎn)因素或手術(shù)過(guò)程

較長(zhǎng)或手術(shù)較復(fù)雜）：LMWH（常用H勺高危劑量）

褪部骨折手術(shù)LMWH（常用的高劑量范圍）,調(diào)整劑量VKA（目標(biāo)INR2.5；INR范圍

2.0-3.0）

如手術(shù)可能延遲：從入院到手術(shù)期間應(yīng)用；LMWH預(yù)防血栓

如果由于出血風(fēng)險(xiǎn)較高而抗凝禁忌時(shí)機(jī)械性措施預(yù)防

（1）常用的高危劑量，在術(shù)前12h或術(shù)后12-24h開(kāi)始：或在術(shù)后4-6h開(kāi)始以常用高危劑量的一

半，并在第2天增加至全量。

（2）目標(biāo)INR2.5mg術(shù)后6-8h開(kāi)始應(yīng)用

（3）目標(biāo)INR2.5:范圍2.0-3.0,術(shù)后或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)式。

備注：DVT-深靜脈血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素VKA一維生素K拮抗劑

GCS一梯度壓力彈力襪IPC一間斷氣囊壓迫裝置YFP一下肢靜脈泵

進(jìn)行大型骨科手術(shù)患者的其他推薦：

全髏或膝關(guān)節(jié)置換，或髏部骨折術(shù)：LMWH（高危劑昂：），或VKA（目標(biāo)

INR2.5;INR范圍2.0-3.0）,療程至少10d

全嵌關(guān)節(jié)置換或嵌部骨折手術(shù)：延長(zhǎng)術(shù)后預(yù)防時(shí)間（W28-35d）

全髓關(guān)節(jié)置換：LMWT,VKA

微部骨折手術(shù)：LMWH或VKA

推薦根據(jù)某一藥物的療效一出血的平衡來(lái)決定開(kāi)始藥物預(yù)防的時(shí)機(jī)（LMWH）在

術(shù)前或術(shù)后開(kāi)始都可以。不推薦在無(wú)癥狀的大型骨科手術(shù)患者出院時(shí)進(jìn)行多普勒

超聲篩查。

?8-

2、創(chuàng)傷病人的DVT預(yù)防：

創(chuàng)傷病人的DVT預(yù)防

2分/項(xiàng)3分/項(xiàng)4分/項(xiàng)

□肥胖口胭部AIS>2□VTE病史□下肢復(fù)雜骨折

□惡性腫瘤口腹部AIS>2□修復(fù)或結(jié)扎大血管□骨盆骨折

口凝血異常口頭部AIS>2□脊柱骨折□脊慌損傷（截癱/

□中心靜脈導(dǎo)管>24h口40-60歲□GCS<8分持續(xù)4h以上四肢癱等）

□24h內(nèi)輸血>4untis□60-75歲□>75歲

□手術(shù)時(shí)間〉2h

RAPT<5分，低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5-14分，中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14分，高風(fēng)險(xiǎn).DVT發(fā)生率40.7%

評(píng)分：_____分口低風(fēng)險(xiǎn)口中等風(fēng)險(xiǎn)口高風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)傷類(lèi)型預(yù)防策略指南出處

重度創(chuàng)傷1患者常規(guī)預(yù)防：推薦采用LMWH、2012年ACCP指南

UFH和/或機(jī)械預(yù)防

歌部骨折、骨盤(pán)骨折、股骨術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)預(yù)防2012年中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍

骨折、膝關(guān)節(jié)周?chē)钦酆蜗ナ中g(shù)期VTE預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)

關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折創(chuàng)傷骨

科患者

膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)合并危險(xiǎn)因素2.術(shù)前、術(shù)后2012年中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍

治療的患者預(yù)防手術(shù)期VTE預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)

無(wú)合并危險(xiǎn)因素2,術(shù)后預(yù)防

1.重度創(chuàng)傷患者：創(chuàng)傷性腦損傷；急性脊髓損傷：創(chuàng)傷性脊柱損傷

2.危險(xiǎn)因素：高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣

膜功能不全等

注：以上VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出自2013年中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)推薦的

RAPT評(píng)分。

創(chuàng)傷0科水

0B1創(chuàng)傷骨科患者DVT的嫡查流程

備注：DVT-深靜脈血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素VKA一維生素K拮抗劑

AIS一簡(jiǎn)明損傷定級(jí)GCS—格拉斯哥昏迷評(píng)分

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3、腫瘤患者的DVT預(yù)防

一般性患者風(fēng)險(xiǎn)因素如果聯(lián)合以下風(fēng)險(xiǎn)因素，門(mén)診化疔高風(fēng)險(xiǎn)患者

□腫瘤進(jìn)展期□活動(dòng)性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺

□晚期癌癥癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌

□風(fēng)險(xiǎn)更高的癌癥類(lèi)型：□化療前血小板計(jì)數(shù)>300X107L

膀胱癌；腦瘤；婦科癌癥；肺癌；淋巴瘤；骨髓增□化療前WBOIOXIO'/L

殖性疾??；胰腺癌；胃癌；腎癌；轉(zhuǎn)移性癌癥

□血紅蛋白<10g/dL

□局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫

□家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)（包括妊娠）□使用促紅細(xì)胞生成素（EpO）

□內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、□體重指數(shù)35kg/nf或更高

動(dòng)脈血栓栓塞癥□曾患VTE

□體力狀態(tài)差

□高齡

治療相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)因素如果可調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)因素

□大型手術(shù)□吸煙、煙草

□中心靜脈插管/IV插管□肥胖

□化療，特別是使用：□活動(dòng)水平/運(yùn)動(dòng)量

/貝伐單抗;沙利度胺/來(lái)那度胺加高劑量地塞米松多發(fā)性骨髓瘤因素

□外源性雌激素復(fù)合物□M蛋白〉L6g/dL

/激素替代治療（HRT）；避孕藥；他莫昔芬/雷洛□進(jìn)展性

昔芬；己烯雌酚□高粘狀態(tài)

危險(xiǎn)人群預(yù)防推薦

所有住院的腫瘤患者/若無(wú)抗凝治療禁忌癥，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝藥物治療（1級(jí)）；

或臨床疑似腫瘤患者/可配合IPC或GCS治療

/抗凝治療應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間

/若有禁忌癥，選擇性進(jìn)行器械預(yù)防IPC土GCS

已出院腫瘤手術(shù),建議施行直至術(shù)后4周的院外VTE一級(jí)預(yù)防措施

或非臥患者/特別是VTE高危*的腹部或骨盆癌癥手術(shù)患者：

床腫瘤胃腸惡性腫瘤手術(shù)，既往VTE病史、麻醉時(shí)間超過(guò)2h、晚期癌癥、圍手術(shù)期臥

患者床休息24d,患者年齡在60歲或以上

藥物治療/藥物治療的婦科腫瘤患者一般情況下不建議院外使用VTE預(yù)防措施

腫瘤患者/化療患者參考Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

注：以上腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素出自NCCN2012。

附：化療相關(guān)VTE——Khorana風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估模型

危?因素評(píng)分總分分級(jí)推薦

原發(fā)癌部位0低危無(wú)

>極高危（胃，胰腺）2

>高危（肺，淋巴瘤，婦科，膀胱，睪丸）1

1中危

化療前血小板計(jì)數(shù)》350Xlo'/L1,2

Hb<10g/dl或使用紅細(xì)胞增長(zhǎng)因子1

化療前WBCAUXlo'/L123高?？紤]與患者討論VTE預(yù)防

的獲益及風(fēng)險(xiǎn)

1

體重指數(shù)35kg/m’或更高

備注：DVT-深靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素

VKA一維生素K拮抗劑GCS一梯度壓力彈力襪IPC一間斷氣囊壓迫裝置VFP一下肢靜脈泵

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4、婦科手術(shù)病人的DVT預(yù)防:

婦科手術(shù)病人的DVT預(yù)防

手術(shù)預(yù)防推薦

i股婦科手術(shù)參考Cparini模型VTE評(píng)估和預(yù)防推薦

婦科腫瘤相關(guān)手術(shù)可參考NCCN2012腫瘤患者VTE預(yù)防推薦

5、產(chǎn)科病人的DVT預(yù)防:

產(chǎn)科手術(shù)病人的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)3分/項(xiàng)

一般因素病史相關(guān)病史相關(guān)

口年齡＞35（歲）口明確的VTE史口深靜脈血栓/肺栓塞史

口月巴胖（BMI＞30-40kg/m2）口易栓癥口血栓家族病史

口孕次＞3口肥胖（BMI＞40kg/m2）口未列出的先天或雌激素相

n家族VTE史手術(shù)相關(guān)因素關(guān)的血栓形成

口吸煙口產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)因素

口下肢靜脈曲張口妊娠或產(chǎn)褥期外科手術(shù)口抗心磷脂抗體陽(yáng)性

產(chǎn)科因素口凝血酶原20210A陽(yáng)性

口子癇前期口因子Vleiden陽(yáng)性

口OHSSU狼瘡抗凝物陽(yáng)性

口多胎妊娠或輔助生殖技術(shù)妊娠n血清同型半胱氨酸升高

口產(chǎn)后出血＞1L或需輸注血制品口抗。2糖蛋白

其它高危因素

口全身感染

口免疫疾病

手術(shù)相關(guān)因素

口擇期剖宮產(chǎn)

口中位或旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)

口滯產(chǎn)＞24h

總分：分

評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)DVT發(fā)生率％預(yù)防推薦

0-1分低危<10%低危（健康教育）

2分中危10-20%中危（健康教育）

3-4分高危20-40%高危（機(jī)械、藥物預(yù)防）

5分或以上極高危40-80%極高危（機(jī)械、藥物預(yù)防）

1-5%死亡率

注：以上VTE預(yù)防推薦意見(jiàn)出自RCOG2012VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

備注：DVT-深靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥0HSS一卵巢過(guò)度刺激綜合征

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6、神經(jīng)外科手術(shù)病人的DVT預(yù)防:

神經(jīng)外科手術(shù)病人的DVT預(yù)防

危險(xiǎn)人群預(yù)防措施

大型神經(jīng)外科手術(shù)常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防

顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)IPC,聯(lián)合或不用GCS

替代治療：LDUH或術(shù)后LMWH

高危患者我們建議GCS和（或）IPC聯(lián)合LDUH或LMWH

深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表

科別區(qū)床號(hào)姓名性別住院號(hào)診斷

年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)評(píng)分

1.10-300

2.31-4011.體重不足16-180

3.31-5022.體重適中20-251

4.51-6033.超重26-302

5.61-7044.肥胖31-403

6.>7055.過(guò)度肥胖>404

運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分特殊風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)評(píng)分

L能走動(dòng)0口服避孕藥

2.運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）11.20-35歲1

3.運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助；22.>35歲2

4.輪椅33.激素替代治療2

5.完全臥床44.懷孕及產(chǎn)褥期3

5.易栓癥4

現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。涸u(píng)分外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分

L潰瘍性結(jié)腸炎11.小手術(shù)＜30分鐘1

2.紅血球增多癥22.擇期大型手術(shù)2

3.靜脈曲張33.急診大手術(shù)3

4.慢性心臟疾病34.胸部手術(shù)3

5.急性心肌梗塞45.婦科手術(shù)3

6.惡性腫瘤（活性）56.腹部手術(shù)3

7.腦血管意外67.泌尿外科手術(shù)3

8.DVT病史78.神經(jīng)外科手術(shù)3

9.骨科手術(shù)（腰部以下）4

創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)評(píng)分評(píng)估說(shuō)明

評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

1.頭部損傷1評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng),評(píng)分并計(jì)

2.胸部損傷1算總分?jǐn)?shù):

3.脊柱損傷2總分：

4.盆腔損傷3評(píng)估人：

5.下肢損傷4日期：

評(píng)估方案：評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)預(yù)防策略

=<10低危低危：走動(dòng)+梯度彈力襪

11-14中危中危：梯度彈力襪+肝素類(lèi)+間歇式壓力系統(tǒng)

=>15高危高危：梯度彈力襪+肝素類(lèi)+間歇式壓力系統(tǒng)

注：以上VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出自1996年《JournalofAdvancedNursing》的Autar量表

備注：DVT-深靜脈血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素VKA一維生素K拮抗劑

GCS一梯度壓力彈力襪IPC一舊斷氣囊壓迫裝置VFP一下肢靜脈泵

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7、重癥臨護(hù)病人的DVT預(yù)防：

重癥臨護(hù)病人的DVT預(yù)防

患者特征預(yù)防建議

所有進(jìn)入重癥臨護(hù)病房的病人評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)（大多數(shù)患者應(yīng)該接受血栓預(yù)

防治療）

內(nèi)科患者參考Padua評(píng)分表

外科患者參考Caprini模型

出血高危GCS和TPC直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低

中度危險(xiǎn)（如合并內(nèi)科疾病或術(shù)后患者）LDUH或LMWH

較高危險(xiǎn)患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷或矯形手術(shù)后）LMWH

8、手術(shù)病人的功能鍛煉：

術(shù)后雙下肢抬高20-30。；

全麻蘇醒后，應(yīng)立即進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)；

術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始股匹頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；

不能下床者應(yīng)主動(dòng)屈伸下肢，做背伸運(yùn)動(dòng)、內(nèi)翻外翻云運(yùn)動(dòng)、足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);

由跟腱起自下而上做擠捏活動(dòng)；

及早下床；

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五、VTE治療綠色通道

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥DVT-深靜脈血栓PE-肺栓塞

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六、院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)：

由于VTE的發(fā)生發(fā)展系十分復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，預(yù)防VTE前必須進(jìn)行個(gè)

體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，預(yù)防前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥物和器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)。

應(yīng)用抗凝藥物是如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。

一、出血風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

VTE預(yù)防的同時(shí)應(yīng)考慮患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但該風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低住院患者尤其是

VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VTE預(yù)防的必要性。對(duì)已有出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，美國(guó)

胸科醫(yī)師學(xué)院建議首先使用機(jī)械預(yù)防（GCS或IPC）直至出血停止或出血風(fēng)險(xiǎn)已

降低，但之后仍需進(jìn)行藥物預(yù)防。內(nèi)科和外科住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分別參考

P5頁(yè)內(nèi)科住院患者出血評(píng)估表和P7頁(yè)外科住院患出血評(píng)估表。

二、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）

（1）HIT是肝素類(lèi)藥物的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，與免疫介導(dǎo)相關(guān)，表現(xiàn)為血小板

減少（減少30%以上）、動(dòng)冰和（或）靜脈血栓形成。其典型癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用UFH

或LM