急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)件水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂課件教案

會計(jì)學(xué)1急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)件水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂第1頁/共59頁第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂

第十五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第2頁/共59頁3體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）50%Solids50%Fluids40%Solids60%Fluids第3頁/共59頁體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+

和Ca2+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)第4頁/共59頁

細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換第5頁/共59頁體內(nèi)液體交換

血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)第6頁/共59頁體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第7頁/共59頁水的攝入與排出日常攝入量(ml/d)日常排出量(ml/d)飲水1300尿1000~1500飲食含水900肺400體內(nèi)氧化反應(yīng)200-400皮膚500糞便100合計(jì)2500

2500第8頁/共59頁水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素滲透壓腎素—血管緊張素—醛固酮血容量第9頁/共59頁

脫水

定義：在身體丟失水份大于攝入水份時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水分類細(xì)胞外液變化臨床表現(xiàn)容量失調(diào)細(xì)胞外液滲透壓不變細(xì)胞外液缺乏-等滲性脫水濃度失調(diào)細(xì)胞外液滲透壓改變低鈉血癥-低滲性脫水高鈉血癥-高滲性脫水脫水往往伴有失鈉

按細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水第10頁/共59頁口渴晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑，尿量減少CNS功能障礙（輕度精神障礙）皮膚彈性下降晚/重：醛固酮↑等滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外液缺乏

定義：鈉與水成比例丟失，血鈉和血漿滲透壓均在正常范圍。第11頁/共59頁等滲性缺水診斷病史大量嘔吐、腸瘺等導(dǎo)致消化液的急性喪失；腹腔感染、腸梗阻、燒傷等導(dǎo)致體液體內(nèi)轉(zhuǎn)移所致臨床表現(xiàn)每日的失液量、性狀血液濃縮：血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積都明顯增高血清鈉、氯通常降低不明顯尿比重增加動脈血?dú)夥治隹膳袛嗨幔▔A）中毒第12頁/共59頁等滲性缺水治療積極治療原發(fā)病，盡量減少體液丟失等滲鹽水恢復(fù)血容量休克可輸3000ml(60kg體重×5%)注意事項(xiàng)監(jiān)測心率、CVP、血鈉僅輸不含鈉的葡萄糖溶液可導(dǎo)致低鈉血癥單用NS，可導(dǎo)致高氯性酸中毒每天補(bǔ)充生理需要量尿量達(dá)40ml/h后注意補(bǔ)K+

第13頁/共59頁體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液定義：失水少于失鈉，血鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L第14頁/共59頁低滲性脫水診斷及分級程度血Na+缺鈉量癥狀輕度<135mmol/L0.5g/kg無力、頭暈、手足麻木尿稍多但比重低中度<130mmol/L0.5g~0.75g/kg惡心嘔吐、脈搏細(xì)速、眼窩凹陷、視力模糊、皮膚彈性差、靜脈萎陷、尿少不含鈉、直立性暈倒重度<120mmol/L0.75g~1.25g/kg除上述癥狀外，神志不清、表情淡漠，痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失、甚至昏迷，常有休克病因臨床表現(xiàn)輔助檢查大量胃腸液丟失，大量飲水、輸注葡萄糖液導(dǎo)致血鈉降低腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化，導(dǎo)致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部或肺部疾病等氯磺丙脲，卡馬西平，長春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬，加壓素，催產(chǎn)素等藥物尿Na+明顯降低、尿比重低于1.010血鈉降低，非蛋白氮、尿素氮、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積增高第15頁/共59頁低滲性缺水治療積極處理原發(fā)病因，減少水鈉丟失靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水補(bǔ)鈉量(mmol)=(142-測得血鈉濃度)

體重(kg)

0.6（女性0.5）重度缺鈉休克者，先補(bǔ)足血容量注意事項(xiàng)輸注速度應(yīng)先快后慢總輸入量應(yīng)分次完成每8～12h調(diào)整輸液計(jì)劃絕對依靠任何公式?jīng)Q定補(bǔ)鈉量是不可取的在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，酸中毒?？赏瑫r(shí)糾正如酸中毒仍未完全糾正，可給予5%碳酸氫鈉溶液尿量達(dá)到40ml后，注意鉀鹽補(bǔ)充第16頁/共59頁

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑，尿量顯著減少CNS功能障礙（腦出血）

脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液定義：失水多于失鈉，血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>320mmol/L第17頁/共59頁高滲性缺水

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血鈉及血漿滲透壓診斷尿比重增高血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容增高血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>320mmol/L程度缺水量

癥狀輕度2％～4％口渴中度4％～6％極度口渴；乏力、尿少和尿比重增高；唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷；常有煩躁不安重度>6％除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷第18頁/共59頁高滲性缺水

治療去除病因，避免體液繼續(xù)丟失補(bǔ)液注意事項(xiàng)補(bǔ)液類型5%GS或0.45%NaCl補(bǔ)液量按1%補(bǔ)液400～500ml計(jì)算補(bǔ)液速度輕度24h內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算量1/2中度4h

8h內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算量1/2

1/3應(yīng)包括每天生理需要量1500-2000ml高滲性缺水者也缺鈉尿量超過40ml后補(bǔ)鉀補(bǔ)液后仍存在酸中毒，可酌情補(bǔ)碳酸氫鈉補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測得值（mmol/L）－142mmol/L]

體重(kg)4（女性為3，嬰兒為5）第19頁/共59頁不同類型脫水的比較等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水血漿滲透壓280

320mmol/L<280mmol/L>320mmol/L病因消化液、腹水丟失消化液丟失高熱、大汗、燒傷失水鈉情況失水失鈉大致成比例失鈉為主失水為主體液丟失細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有丟失細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主皮膚彈性降低明顯不明顯很明顯眼球下陷可有明顯很明顯口渴可有無明顯肌痙攣可有常見無精神、神經(jīng)癥狀輕度精神、神經(jīng)癥狀淡漠煩躁、驚厥、譫妄尿量減少減少或正常顯著減少尿鈉降低顯著降低正常血鈉130

145mmol/L<130mmol/L>145mmol/L血壓正?；蚪档兔黠@降低降低治療補(bǔ)水為主，用1/2張含鈉液補(bǔ)生理鹽水或高滲鹽水，用2/3張含鈉液補(bǔ)低滲鹽水，用1/3張含鈉液第20頁/共59頁體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布第21頁/共59頁低鉀血癥常見病因臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：血鉀濃度<3.5mmol/L鉀攝入不足禁食偏食厭食腸梗阻等不能進(jìn)食腎排鉀過多長期用排鉀利尿劑急性腎衰多尿期等腎上腺皮質(zhì)激素（醛固酮）過多等腎外途徑排鉀過多頻繁嘔吐、腹瀉（使用瀉劑、結(jié)腸息肉等）長期胃腸道減壓、腸膽胰瘺大面積皮膚剝脫、燒傷滲出大量放腹水炎熱天氣或劇烈運(yùn)動大量出汗鉀分布異常大量輸注胰島素與葡萄糖，堿中毒，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移第22頁/共59頁低鉀血癥診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血K+測定，以及心電圖等診斷血鉀濃度<3mmol/L可肌無力、抽搐,甚至麻痹，腱反射減退；可心律失常，最大危險(xiǎn)是發(fā)生心源性猝死臨床表現(xiàn)與細(xì)胞內(nèi)外K+缺乏程度相關(guān)，更與缺鉀發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)低鉀血癥不一定出現(xiàn)心電圖改變，不能單純依賴心電圖改變來判定有無低鉀血癥尿K+測定對于判斷病因常有幫助，尿K+大于20mmol/L提示經(jīng)腎丟失引起第23頁/共59頁低鉀血癥治療嚴(yán)重低鉀血癥屬急癥，應(yīng)積極糾正積極治療原發(fā)病，糾正酸中毒等，防止繼續(xù)丟鉀補(bǔ)鉀方法輕度缺鉀口服補(bǔ)鉀，中重度靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀濃度<0.3%，500mlNS或5%GS加KCl1.0

1.5g補(bǔ)鉀速度<1g/h補(bǔ)鉀速度

每分鐘滴數(shù)=[液體總量×每毫升相當(dāng)?shù)牡螖?shù)（15滴）]÷輸液時(shí)間（分）補(bǔ)鉀總量3

6g/d，嚴(yán)重者6

8g/d禁忌靜脈推注KCl，慎用輸液泵泵入KCl，泵注速度>40mmol/h時(shí)，應(yīng)持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血K+，以免血鉀突然增高引起心跳驟停見尿補(bǔ)鉀，尿量>40ml/h鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)緩慢，需補(bǔ)鉀4

6天，重者需10

20天難治性低鉀血癥應(yīng)注意有無堿中毒及低鎂血癥低鉀血癥與低血鈣并存時(shí)，補(bǔ)鉀后如出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)予補(bǔ)鈣第24頁/共59頁高鉀血癥定義：血鉀濃度＞5.5mmol/L常見病因腎排鉀減少急性腎功能衰竭少尿期或慢性腎功能衰竭晚期腎上腺皮質(zhì)激素不足，如Addison病，低腎素性低醛固酮癥等保鉀利尿劑長期應(yīng)用，如氨體舒通、氨苯喋啶進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）K+增多大量輸入庫存血，或青霉素鉀鹽（每100萬單位含K+1.5mmol）大劑量應(yīng)用含鉀溶液輸入過多、過快細(xì)胞內(nèi)的鉀移出溶血、組織損傷或壞死等，尤其是擠壓傷等導(dǎo)致橫紋肌溶解時(shí)酸中毒高鉀血癥周期性麻痹注射高滲鹽水及甘露醇后，由于細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞內(nèi)K+移出第25頁/共59頁高鉀血癥診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血K+測定，以及心電圖診斷凡遇到有引起高鉀血癥病因的患者，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，應(yīng)行心電圖檢查和血K+測定

肌無力，癱瘓，下肢多見，沿軀干向上肢延伸極個(gè)別累及呼吸肌，可四肢和口周發(fā)麻心率緩慢、心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，心臟可擴(kuò)大，嚴(yán)重者停搏于舒張期高鉀血癥中，>7mmol/L，都有心電圖改變典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT時(shí)間延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長第26頁/共59頁高鉀血癥治療急性高鉀血癥可能導(dǎo)致心臟驟停，應(yīng)緊急救治首先是停止鉀的攝入，停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑當(dāng)出現(xiàn)心臟損害，或血K+>6mmol/L時(shí)，不必等待血鉀重復(fù)測定結(jié)果，立即開始排鉀治療，并考慮血液凈化存在腎功能障礙時(shí)，尤其合并高分解代謝或組織損傷時(shí)，血K+>5mmol/L時(shí)，即應(yīng)開始排鉀治療注射鈣劑對抗K+的心肌毒性作用10%葡萄糖酸鈣10

20ml用25%

50%葡萄糖液等量稀釋，5～10分鐘內(nèi)緩慢靜注已有嚴(yán)重心律失常者可在心電監(jiān)護(hù)下5min內(nèi)注入對洋地黃治療患者應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)鈣促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移靜注胰島素5～10U，繼而50%葡萄糖50ml快速滴注，再用10%葡萄糖50ml/h靜脈滴注以避免低血糖注射葡萄糖胰島素溶液：25%

50%葡萄糖溶液60

100ml或者10%葡萄糖500ml，按5g糖加入1U胰島素進(jìn)行靜脈滴注。必要時(shí)3

4小時(shí)重復(fù)使用治療酸中毒：靜注11.2%乳酸鈉溶液40

60ml或5%碳酸氫鈉60

100ml，必要時(shí)于15

30分鐘后重復(fù)加速鉀的排泄呋塞米或利尿酸20

60mg加入50%葡萄糖40ml靜注血K+>6mmol/L時(shí)可應(yīng)用低鉀或無鉀透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析腸道排鉀，口服陽離子交換樹脂10

20g、25%山梨醇10

20ml。或?qū)渲?0g置于25%山梨醇200ml中保留灌腸第27頁/共59頁鈣代謝異常低鈣血癥高鈣血癥血鈣<2.25mmol/L>2.75mmol/L病因低蛋白血癥，甲狀旁腺功能損害，堿中毒及急性胰腺炎等甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，骨轉(zhuǎn)移性癌及乳-堿綜合征等臨床表現(xiàn)興奮性增強(qiáng)，手足抽搐、肌痙攣、喉鳴與驚厥；疲乏，易激動，記憶力減退、幻覺，甚至癲癇發(fā)作興奮性降低，肌無力或乏力；重者頭痛、行走不穩(wěn)，語言、視覺及聽力障礙，定向力減弱，腹痛、麻痹性腸梗阻、消化性潰瘍等。嚴(yán)重者高熱，意識不清，腎功能衰竭、心律紊亂甚至心跳驟停治療伴抽搐、心律失常的急性低鈣血癥須立即治療糾正低鈣血癥同時(shí)，應(yīng)積極治療病因每輸1500ml血后靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml糾正酸中毒后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣對于慢性低鈣血癥及低鈣血癥癥狀不明顯者可適當(dāng)口服鈣鹽用鈣劑未能糾正者可給維生素D500

5000U血Ca2+<2.88mmol/L，僅治療原發(fā)病高鈣血癥危象應(yīng)緊急處理（1）補(bǔ)充水份及利尿（2）糖皮質(zhì)激素（3）普卡霉素（4）降鈣素（5）二磷酸鹽甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療血液凈化適用于腎小球?yàn)V過率下降患者第28頁/共59頁第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)

第十五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第29頁/共59頁酸堿平衡的維持正常動脈血pH7.35~7.45血液的緩沖系統(tǒng)

緩沖酸緩沖堿碳酸鹽H2CO3?HCO3-+H+(1.2/24=1:20)磷酸鹽H2PO4?HPO42-+H+血紅蛋白HHb?Hb-+H+氧合血紅蛋白HHbO2?HbO2-+H+白蛋白HPr?Pr-+H+第30頁/共59頁肺的呼吸作用通過增加呼吸運(yùn)動的頻率和幅度促進(jìn)排出CO2，PaCO2下降，調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度因肺呼吸功能失常所致的酸堿失調(diào)稱呼吸性酸中毒或堿中毒第31頁/共59頁腎的調(diào)節(jié)作用通過改變排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量維持正常的血漿HCO3-濃度，使血漿pH不變腎功能異常，影響酸堿平衡調(diào)節(jié)，本身也可致酸堿平衡紊亂H+-Na+交換碳酸氫鹽再吸收尿的酸化氨的排泄第32頁/共59頁第33頁/共59頁血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)及酸堿平衡分類名稱縮略語正常值降低升高酸堿度pH7.35~7.45酸中毒堿中毒動脈血二氧化碳分壓PaCO235~45mmHg（反映呼吸因素）呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒代償碳酸氫根濃度 HCO3－22~27mmol/L（反映代謝因素）代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒代償代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償剩余堿BE-3~+3mmol/L（反映代謝因素）負(fù)值代謝性酸中毒正值代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化第34頁/共59頁代謝性酸中毒常見病因定義：指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂固定酸生成過多休克、高熱、感染、抽搐、缺氧等因素，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒腎功能不全腎小管功能障礙，不能將內(nèi)生性H+排出，或HCO3-吸收減少。遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒系泌H+功能障礙，近曲腎小管性酸中毒系HCO3-再吸收障礙堿性物質(zhì)喪失過多多見于腸瘺、膽瘺或胰瘺、或嚴(yán)重腹瀉等，消化液丟失而喪失過多HCO3-第35頁/共59頁

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

第36頁/共59頁代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快（50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，心律不齊，血壓降低神經(jīng)疲乏、嗜睡第37頁/共59頁動脈血?dú)夥治鰌H

<7.35HCO3-↓↓PaCO2

正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒輔助檢查代謝性酸中毒診斷第38頁/共59頁代謝性酸中毒治療去除病因，輕度酸中毒可自行糾正血漿HCO3-<10mmol/L，盡早用液體和堿劑治療碳酸氫鈉用量堿劑輸注速度過快和劑量過大危害多，應(yīng)避免碳酸氫鈉量（mmol/L）=[HCO3-

正常值

HCO3-測得值]

體重

0.4加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀導(dǎo)致血紅蛋白對O2親和力增加，血紅蛋白解離曲線左移，加重缺氧糾正酸中毒過快還可引起大量K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥糾正酸中毒后，離子化Ca2+減少，可發(fā)生手足抽搐2~4ml/Kg，30min滴入1/2在2～4h內(nèi)滴入注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣第39頁/共59頁呼吸性酸中毒定義：指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型常見病因呼吸中樞抑制顱腦損傷、腦血管意外等造成呼吸功能減弱胸廓肺部傷病肺挫傷、血?dú)庑?、慢性阻塞性肺部疾患等，?dǎo)致肺泡通氣功能減弱呼吸道吸入性損傷由于通氣不良，氣體交換量降低其它原因呼吸機(jī)使用不當(dāng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克、ARDS、全麻過深等第40頁/共59頁持續(xù)性頭痛呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234第41頁/共59頁呼吸性酸中毒診斷有呼吸障礙病史，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果可診斷代謝性酸中毒呼吸性酸中毒血pH<7.35mmol/L病因固定酸生成過多，腎功能不全及堿性物質(zhì)喪失過多等呼吸中樞抑制，胸廓及肺部疾病，呼吸道吸入性損傷，呼吸機(jī)使用不當(dāng)、ARDS、全麻過深等臨床表現(xiàn)呼吸深快，重者呼吸節(jié)律異?；蚝粑ソ?；酮癥酸中毒時(shí)呼氣中帶有酮味；可心律不齊、急性腎功能不全和休克呼吸困難，換氣不足和乏力；可氣促、紫紺、頭痛、胸悶。重時(shí)可心律失常、血壓下降、譫妄或昏迷。腦缺氧可引起腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停血?dú)獯鷥斊?，血pH、HCO3-、PCO2均降低，BE負(fù)值增大；失代償時(shí)，血pH值和HCO3-明顯下降急性呼吸性酸中毒，血pH明顯下降，PCO2升高，血HCO3-可正常。慢性呼吸性酸中毒時(shí)，血pH值下降不明顯，PCO2增高，HCO3-增加第42頁/共59頁呼吸性酸中毒治療治療原發(fā)病保持呼吸道通暢氣管切開，糾正缺氧，排出過多CO2必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)呼吸抑制者給呼吸中樞興奮劑血pH<7.2或伴有代酸、高鉀血癥時(shí)，可補(bǔ)堿，不宜過多或長期應(yīng)用第43頁/共59頁代謝性堿中毒定義：指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型氫離子丟失過多幽門梗阻伴持續(xù)嘔吐，或長期胃腸減壓，使大量H+和Cl-丟失堿性物質(zhì)輸入過多應(yīng)激性潰瘍大量堿性藥物治療后糾正酸中毒治療而大量輸入堿劑大量輸注庫存血時(shí)枸櫞酸可代謝成HCO3-低鉀血癥每3個(gè)K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，就有2個(gè)Na+和1個(gè)H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒，同時(shí)腎小管排H+及K+增加，HCO3-重吸收增強(qiáng)，細(xì)胞外液堿中毒長期使用利尿劑呋塞米、利尿酸抑制腎小管對Na+、Cl-的回吸收，隨尿排出的Cl-比Na+多，進(jìn)入血液的Na+和HCO3-增多，可發(fā)生低氯性堿中毒常見病因第44頁/共59頁代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神煩躁不安、譫妄、精神錯(cuò)亂等

神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐第45頁/共59頁動脈血?dú)夥治鰌H

>7.45HCO3-↑↑PaCO2

正?；蜉p度↑血清鉀↓尿pH↑代謝性堿中毒輔助檢查代謝性堿中毒診斷第46頁/共59頁代謝性堿中毒治療應(yīng)著重于原發(fā)疾病的積極治療，補(bǔ)充血容量糾正堿中毒不宜過快，也不要求完全糾正輕癥只需補(bǔ)充生理鹽水便可糾正堿中毒時(shí)幾乎都伴低鉀血癥，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀血HCO3-45~50mmol/L、pH>7.65，應(yīng)盡快排除過多HCO3-需補(bǔ)酸量(mmol/L)=[測得HCO3-(mmol/L)-希望達(dá)到HCO3-(mmol/L)]×體重(kg)×0.4可用鹽酸稀釋液或鹽酸精氨酸溶液來迅速排出過多的HCO3-?的輸入酸用于中和HCO3-，另1/2被非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中和第一個(gè)24h內(nèi)給計(jì)算補(bǔ)給量一半第47頁/共59頁呼吸性堿中毒定義：指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂常見病因感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過度第48頁/共59頁呼吸性堿中毒診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果可診斷代謝性堿中毒呼吸性堿中毒血pH>7.45mmol/L病因氫離子丟失過多，堿性物質(zhì)輸入過多，低鉀血癥，使用利尿劑休克、高熱、G-菌感染、腦部損傷或炎癥、呼吸機(jī)等所致過度通氣臨床表現(xiàn)常無明顯癥狀，或呼吸淺慢；可煩躁不安、譫妄、精神錯(cuò)亂等呼吸淺快短促，可嘆息樣呼吸；頭暈、胸悶；四肢及口唇部麻木，肌肉震顫，手足抽搐。重者可眩暈、意識障礙，肌肉強(qiáng)直及四肢抽搐血?dú)獯鷥敃r(shí)，血pH值正常，HCO3-和PCO2增高。失代償時(shí)，血液pH值和HCO3-明顯升高血pH增高，PCO2和HCO3-下降第49頁/共59頁呼吸性堿中毒治療治療原發(fā)病增加呼吸道死腔用紙袋罩住患者口鼻，減少CO2呼出調(diào)整呼吸機(jī)頻率、壓力和容量吸入含5%CO2的氧氣應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；抽搐者可使用鈣劑第50頁/共59頁思考題1.等滲性、低滲性和高滲性脫水的常見原因有哪些？其診斷和治療原則有哪些？2.低鉀血癥發(fā)生的常見原因有哪些？補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意什么？3.高鉀血癥發(fā)生的常見原因有哪些？急性高鉀血癥的救治原則有哪些？4.代謝性酸中毒發(fā)生常見原因有哪些？治療原則有哪些？第51頁/共59頁謝謝掌握病史即刻檢查判斷類型制定方案靈活調(diào)整只用一半第52頁/共59頁53體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）50%Solids50%Fluids40%Solids60%Fluids第53頁/共59頁

脫水

定義：在身體丟失水份大于攝入水份時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水分類細(xì)胞外液變化臨床表現(xiàn)容量失調(diào)細(xì)胞外液滲透壓不變細(xì)胞外液缺乏-等滲性脫水濃度失調(diào)細(xì)胞外液滲透壓改變低鈉血癥-低