來那度胺成功治療萬珂不耐受患者1例

來那度胺成功治療萬珂

不耐受患者1例患者，張××，女性，60歲主訴：發(fā)現(xiàn)球蛋白增高6年，背痛2月余查體：中度貧血貌

2013-3-5第一次入院病史入院后

血常規(guī)：WBC

4.7×10E9/L，N

2.4×10E9/L，HGB

81g/L，PLT

148×10E9/L血IgG

18300.0mg/dL，K輕鏈

9910.0mg/dL，尿輕鏈：K

2.08mg/dL血β2微球蛋白

5229ug/L血沉83mm/24h病史骨骼X線攝片：頭顱、鎖骨、多發(fā)肋骨、胸骨及多發(fā)椎體骨質(zhì)異常，可符合MM表現(xiàn)骨髓常規(guī)：原幼漿占43%免疫分型：異常漿細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的22.29%病史PET-CT：1.掃描區(qū)域骨骼多發(fā)骨質(zhì)密度異常，蟲噬狀骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG代謝不均勻異常增高，結(jié)合病史，可符合多發(fā)性骨髓瘤代謝表現(xiàn)，建議治療后隨訪；脾臟不大，F(xiàn)DG代謝略增高，建議隨訪；余全身（包括腦）PET-CT

顯像未見明顯FDG代謝異常增高灶；2.右肺中葉及左肺感染灶考慮；雙后側(cè)胸膜增厚；雙肺支氣管病變；膽囊切除術(shù)后改變；椎體退變；L5-S1椎間盤退變病史2013-03-14查熒光染色體原位雜交檢查(FISH)：IGH基因斷裂重組檢測

2%，1q21位點(diǎn)拷貝數(shù)異常檢測

(-)，D13S319基因拷貝數(shù)異常檢測

(-)，P53基因拷貝數(shù)異常檢測

(-)，RB1基因拷貝數(shù)異常檢測

(-)病史多發(fā)性骨髓瘤IgG/K型（D-S分期III期A組ISS分期III期）入院診斷2013-3-7行血漿置換術(shù)2013-3-8開始行PAD方案化療（萬珂2.1mg

d1，4，8，11；ADM

15mg

d1-4；DXM

40mg

d1-2，4-5，8-9，11-12）2013-4-2、4-25、5-18PAD治療PADPADVGPR免疫固定電泳（+）PADPADPADPADPADPADPADPADPADPADPADPADPADPAD2013-6-18復(fù)查無MM癥狀免疫球蛋白定量正常骨髓提示漿細(xì)胞<5%免疫固定電泳（+）療效評價(jià)---VGPR4個(gè)療程PAD療效評價(jià)第一個(gè)療程：III級腹瀉，腸梗阻第四個(gè)療程后出現(xiàn)III級神經(jīng)毒性萬珂聯(lián)合方案副作用硼替佐米初始治療6%-16%患者可發(fā)生3/4級PN硼替佐米可引起外周神經(jīng)病變，且為累積性和劑量依賴性的研究患者3/4級Jagannathetal.1NDMM（n=32）PN(16%),neutropenia(16%),myalgia(13%),thrombocytopenia(3%)SanMigueletal.2(VISTA)NDMM（n=682）PN(13%),neuralgia(9%)Thrombocytopenia(37%),neutropenia(40%),anemia(19%),leucopenia(23%),lymphopenia(19%),diarrhea(8%),fatigue(8%),hypokalemia(7%)Harousseauetal.3NDMM（n=48）PN(6%),infections(10%),hepatotoxicity(4%)Harousseauetal.4NDMM（n=484)PNsymptoms(allgrades)(35.3%);grade3was7%周圍神經(jīng)病變分級劑量調(diào)整方案1級（感覺異常；反射變?nèi)趸騿适?、功能無異常）如果患者接受的是每周給藥兩次的方案：將現(xiàn)有的萬珂?劑量減少1個(gè)劑量水平或延長給藥間期至每周給藥一次如果患者接受的是每周給藥一次的方案：將萬珂?的劑量減少1個(gè)劑量水平2級（出現(xiàn)功能異常，但不影響日常生活）如果患者接受的是每周給藥兩次的方案：將萬珂?劑量減少1個(gè)劑量水平或延長給藥間期至每周給藥一次如果患者接受的是每周給藥一次的方案：將萬珂?的劑量減少1個(gè)劑量水平或考慮暫時(shí)停用萬珂如果神經(jīng)病變緩解至1級或更好，以減少劑量的萬珂?開始每周一次的治療3級（影響日常生活）暫停萬珂?給藥，至癥狀緩解后，繼續(xù)萬珂?給藥，但劑量須減至0.7mg/m2，并改為一周一次給藥4級（感官神經(jīng)病變，導(dǎo)致能力喪失，或運(yùn)動神經(jīng)病變，危及生命，會致殘）停止萬珂?治療MillenniumPharmaceuticals,Inc.,2004.VelcadeSummaryofProductCharacteristics,2ndJuly2010.硼替佐米一旦發(fā)生3級以上PN應(yīng)立即停藥發(fā)生率≥5%的3/4級不良事件MM021REV/DEXN=199MM009/010REV/DEXN=353血液學(xué)毒性，n(%)

貧血52(26.1)38(10.8)

中性粒細(xì)胞減少50(25.1)125(35.4)

血小板減少29(14.6)46(13.0)非血液學(xué)毒性，n(%)肺炎26(13.1)32(9.1)深靜脈血栓（DVT）1(0.5)33(9.3)*DimopoulosM,etal.Leukemia

2009;23:2147-2152

*MM021中所有受試者采用來那度胺聯(lián)合低劑量地塞米松方案且依據(jù)方案均接受了抗血栓預(yù)防治療

MM-021vsMM-009/010:RD方案PN發(fā)生率低CelgeneDataonfile.周圍神經(jīng)病變

(1.4)(3級)NA是否既往有PN史不影響RD方案的療效

既往神經(jīng)病變史2嚴(yán)重度1級2級3級時(shí)間（月）發(fā)生率（/100人-月）中位進(jìn)展時(shí)間1瑞復(fù)美?+Dex治療

n中位TTPP值患者既往存在神經(jīng)病變7014.8個(gè)月0.6488患者既往不存在神經(jīng)病變28312.3個(gè)月中位生存期1瑞復(fù)美?+Dex治療

n中位OSP值患者既往存在神經(jīng)病變70未達(dá)到0.7848患者既往不存在神經(jīng)病變28330.6個(gè)月1.DelforgeM,etal.LenalidomideplusDexamethasoneHasSimilarTolerabilityandEfficacyInTreatmentofRelapsed/RefractoryMultipleMyelomaPatientswithorwithoutHistoryofNeuropathy.Blood.2009;114(22):1490[abstract3873&posterpresentation].2.CelgeneDataonFile5.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50.00369121518212013-06-26予以Rd方案（來那度胺25mg

d1-21，地塞米松40mg

d1.8.15.22）化療2013-7-22復(fù)查，免疫球蛋白定量正常，免疫固定電泳（+）2013-07-24Rd方案（來那度胺25mg

d1-21，地塞米松40mg

d1.8.15.22）化療(出現(xiàn)乏力）方案更改RD方案RD方案RD方案RD方案2個(gè)療程RD療效評價(jià)2013-8-19復(fù)查血象正常，血紅蛋白正常水平免疫球蛋白定量正常骨髓漿細(xì)胞<5%免疫固定電泳（-）----CR2013-8-21予以Rd方案（來那度胺10mg

d1-21，地塞米松40mg

d1.8.15.22）2013-9-18開始Rd方案（來那度胺10mg

d1-21，地塞米松40mg

d1.8.15.22）贈藥2013-10-16開始Rd方案（來那度胺10mg

d1-21，地塞米松40mg

d1.8.15.22）贈藥后續(xù)治療既往的PN未見加重，而得到恢復(fù)每周復(fù)查血象，無血液學(xué)毒性2013-10-30血常規(guī)WBC

6.8×10E9/L，N

3.6×10E9/L，HGB

126g/L，PLT

220×10E9