噎膈病證的定義鑒別診斷辨證論治

噎膈病證的定義鑒別診斷辨證論治噎膈是由于食管干澀，食管、賁門狹窄所致的以咽下食物梗塞不順，甚則食物不能下咽到胃，食人即吐為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。噎即梗塞，指吞咽食物時梗塞不順；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食人即吐。噎屬噎膈之輕證，可以單獨為病，亦可為膈的前驅表現(xiàn)，故臨床統(tǒng)稱為噎膈。本病發(fā)病年齡段較高，多發(fā)于中老年男性，目前尚屬難治之證。因此，中老年人如出現(xiàn)原因不明的進食障礙時，應及早就診，進行相關檢查，以明確診斷，早期治療?！秲?nèi)經(jīng)》認為本病證與津液及情志有關，如《素問·陰陽別論篇》曰：“三陽結謂之膈。”《素問·通評虛實論篇》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！辈⒅赋霰静〔∥辉谖?，如《靈樞·四時氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘?！薄短绞セ莘健さ谖迨怼氛J為：“寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心致使陰陽不和，胸膈否塞，故名膈氣也?！薄毒霸廊珪ひ酢吩唬骸耙跻蛔C，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成?！辈⒅赋觯骸吧倌晟僖姶俗C，而惟中衰耗傷者多有之。”對其病因進行了確切的描述。關于其病機歷代醫(yī)家多有論述，如《醫(yī)學心悟·噎膈》指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干稿四字?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”西醫(yī)學中的食管癌、賁門癌，以及食管炎、賁門痙攣、食管憩室、彌漫性食管痙攣等疾病，出現(xiàn)吞咽困難等噎膈表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】噎膈的病因主要為七情內(nèi)傷，飲食所傷，年老腎虛，脾胃肝腎功能失調(diào)等。1．七情失調(diào)導致噎膈的七情因素中，以憂思惱怒多見。憂思傷脾則氣結，脾傷則水濕失運，滋生痰濁，痰氣相搏；惱怒傷肝則氣郁，氣結氣郁則津行不暢，瘀血內(nèi)停，已結之氣，與后生之痰、瘀交阻于食管、賁門，使食管不暢，久則使食管、賁門狹窄，而成噎膈。如《醫(yī)宗必讀·反胃噎塞》說：“大抵氣血虧損，復因悲思憂恚，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路：飲食難進，噎塞所由成也?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》謂：“噎膈之癥，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣?！?。飲食所傷嗜酒無度，過食肥甘，恣食辛辣，助濕生熱，釀成痰濁，阻于食管、賁門，或津傷血燥，失于濡潤，使食管于澀，均可引起進食噎塞，而成噎膈。如《醫(yī)碥·反胃噎膈》說：“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》謂：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，脘窄不能納物?！贝送猓嬍尺^熱，食物粗糙發(fā)霉，既可損傷食管脈絡，又可損傷胃氣，氣滯血瘀阻于食管、賁門，也可成噎膈。3．年老腎虛年老腎虛，精血漸枯，食管失養(yǎng)，干澀枯槁，發(fā)為此病。如《醫(yī)貫·噎膈》曰：“惟男子年高者有之，少無噎膈?！庇秩纭督饏T翼，膈噎反胃統(tǒng)論》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！比絷帗p及陽，命門火衰，脾胃失于溫煦，脾胃陽虛，運化無力，痰瘀互結，阻于食管，也可形成噎膈。噎膈的病因以內(nèi)傷飲食、情志，年老腎虛，臟腑失調(diào)為主，且三者之間常相互影響，互為因果，共同致病，形成本虛標實的病理變化。初起以邪實為主，隨著病情發(fā)展，氣結、痰阻、血瘀愈顯，食管、賁門狹窄更甚，邪實有加；又因胃津虧耗，進而損及腎陰，以致精血虛衰，虛者愈虛，兩種因素相合，而成噎膈重證。部分病人病情繼續(xù)發(fā)展，由陰損以致陽衰，則腎之精氣并耗，脾之化源告竭，終成不救。噎膈的病位在食管，屬胃氣所主，與肝脾腎也有密切關系?；静C是脾胃肝腎功能失調(diào)，導致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結，而致食管干澀，食管、賁門狹窄?！九R床表現(xiàn)】本病開始多為噎，久則漸發(fā)展成膈而噎膈并見。進食困難的表現(xiàn)一般是初起為咽下飲食時胸膈部梗塞不順，有一種食物下行緩慢并停留在食管某一部位不動之感，食畢則消失，這種感覺常在情志不舒時發(fā)生。此階段食物尚可下咽，只是進食固體食物時發(fā)生困難，隨著梗塞癥狀的日漸加重，進食流質類飲食亦發(fā)生困難，以致不能進食，或食后隨即吐出。吐出物為食物、涎沫，量不大，甚者吐出物為赤豆汁樣，說明有出血。本病常伴有疼痛，其出現(xiàn)有早有晚，開始為進食時胸膈疼痛，粗糙食物更明顯，嚴重者可持續(xù)疼痛。隨著飲食漸廢，病邪日深，正氣凋殘，病人表現(xiàn)為消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎靡，終致大肉盡脫，形消骨立而危殆難醫(yī)。噎膈病中也有的始終以吞咽食物梗塞不順為主要表現(xiàn)，并無膈的病象?！驹\斷】1．咽下飲食梗塞不順，食物在食管內(nèi)有停滯感，甚則不能下咽到胃，或食人即吐。2．常伴有胃脘不適，胸膈疼痛，甚則形體消瘦，肌膚甲錯，精神衰憊等癥。3．起病緩慢，常表現(xiàn)為由噎至膈的病變過程，常由飲食、情志等因素誘發(fā)，多發(fā)于中老年男性，特別是在高發(fā)區(qū)。4，食管、胃的X線檢查、內(nèi)窺鏡及病理組織學檢查、食管脫落細胞檢查以及Cr檢查等有助于早期診斷?！捐b別診斷】1．反胃兩者均有食人復出的癥狀，因此需要鑒別。反胃為胃之下口障礙，幽門不放，食停胃中，多系陽虛有寒，癥狀特點是飲食能順利下口因人胃，食停胃中，經(jīng)久復出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘脹滿，吐后轉舒，吐出物量較多，常伴胃脘疼痛；噎膈為食管、賁門狹窄，賁門不納，癥狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順，初起并無嘔吐，后期格拒時出現(xiàn)嘔吐，系飲食不下或食人即吐，嘔吐與進食時間關系密切，食停食管，并未入胃，吐出量較小，多伴胸膈疼痛。2．梅核氣梅核氣屬郁病中的一種證型，主要表現(xiàn)為自覺咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈有時也伴有咽中梗塞不舒的癥狀，故二者應進行鑒別。梅核氣雖有咽中梗塞感，但此感覺多出現(xiàn)在情志不舒或注意力集中于咽部時，進食順利而無梗塞感，多發(fā)于年輕女性；噎膈的梗塞部位在食管，梗塞出現(xiàn)在進食過程中，多呈進行性加重，甚則飲食不下或食人即吐，多發(fā)于老年男性?！颈孀C論治】辨證要點辨標本虛實因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，引起氣滯、痰結、血瘀阻于食管，食管狹窄所致者為實；因熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛，引起津枯血燥，氣虛陽微，食管干澀所致者為虛。癥見胸膈脹痛、刺痛，痛處不移，胸膈滿悶，泛吐痰涎者多實；癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅少津，或面色蒼白，形寒氣短，面浮足腫者多虛。新病多實，或實多虛少；久病多虛，或虛實并重。邪實為標，正虛為本。治療原則依據(jù)噎膈的病機，其治療原則為理氣開郁，化痰消瘀，滋陰養(yǎng)血潤燥，分清標本虛實而治。初起以標實為主，重在治標，以理氣開郁，化痰消瘀為法，可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品；后期以正虛為主，或虛實并重，但治療重在扶正，以滋陰養(yǎng)血潤燥，或益氣溫陽為法，也可少佐理氣開郁，化痰消瘀之晶。但治標當顧護津液，不可過用辛散香燥之藥；治本應保護胃氣，不宜過用甘酸滋膩之晶。存得一分津液，留得一分胃氣，在噎膈的辨證論治過程中有著特殊重要的意義。分證論治·痰氣交阻癥狀：進食梗阻，脘膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢則減輕，精神抑郁則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑。治法：開郁化痰，潤燥降氣。方藥：啟膈散。方中丹參、郁金、砂仁理氣化痰解郁，沙參、貝母、茯苓潤燥化痰，杵頭糠和胃降逆?？杉庸鲜V、半夏、天南星以助化痰之力，加麥冬、玄參、天花粉以增潤燥之效。若郁久化熱，心煩口苦者，可加梔子、黃連、山豆根以清熱；若津傷便秘，可加增液湯和白蜜，以助生津潤燥之力；若胃失和降，泛吐痰涎者，加半夏、陳皮、旋覆花以和胃降逆?！そ蛱潫峤Y癥狀：進食時梗澀而痛，水飲可下，食物難進，食后復出，胸背灼痛，形體消瘦，肌膚枯燥，五心煩熱，口燥咽干，渴欲飲冷，大便干結，舌紅而干，或有裂紋，脈弦細數(shù)。治法：養(yǎng)陰生津，瀉熱散結。方藥：沙參麥冬湯。方中沙參、麥冬、玉竹滋養(yǎng)津液，桑葉、天花粉養(yǎng)陰泄熱，扁豆、甘草安中和胃?？杉有ⅰ⑸?、石斛以助養(yǎng)陰之力，加梔子、黃連、黃芩以清肺胃之熱。若腸燥失潤，大便干結，可加火麻仁、瓜蔞仁、何首烏潤腸通便；若腹中脹滿，大便不通，胃腸熱盛，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但應中病即止，以免重傷津液；若食管干澀，口燥咽干，可飲五汁安中飲以生津養(yǎng)胃。·瘀血內(nèi)結癥狀：進食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進，食人即吐，面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血，舌質紫暗，或舌紅少津，脈細澀。治法：破結行瘀，滋陰養(yǎng)血。方藥：通幽湯。方中桃仁、紅花活血化瘀，破結行血用以為君藥；當歸、生地、熟地滋陰養(yǎng)血潤燥；檳榔下行而破氣滯，升麻升清而降濁陰，一升一降，其氣乃通，噎膈得開?？杉尤橄?、沒藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術破結行瘀，加海藻、昆布、瓜蔞、貝母、玄參化痰軟堅，加沙參、麥冬、白芍滋陰養(yǎng)血。若氣滯血瘀，胸膈脹痛者，可用血府逐瘀湯；若服藥即吐，難于下咽，可先服玉樞丹，可用煙斗盛該藥，點燃吸人，以開膈降逆，其后再服湯劑。·氣虛陽微癥狀：進食梗阻不斷加重，飲食不下，面色蒼白，精神衰憊，形寒氣短，面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便溏，舌淡苔白，脈細弱。治法：溫補脾腎，益氣回陽。方藥：溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。前方以人參、黃芪、白術、茯苓、甘草補脾益氣，砂仁、陳皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止嘔，加附子、干姜溫補脾陽；若氣陰兩虛加石斛、麥冬、沙參以滋陰生津。后方用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲、菟絲子補腎助陽，熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、當歸補腎滋陰。若中氣下陷，少氣懶言，可用補中益氣湯；若脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補湯加減。噎膈至脾腎俱敗階段，一般宜先進溫脾益氣之劑，以救后天生化之源，待能稍進飲食與藥物，再以暖脾溫腎之方，湯丸并進，或兩方交替服用。在此階段，如因陽竭于上而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關格，系開合之機已廢，為陰陽離決的一種表現(xiàn)，當積極救治。【轉歸預后】若只出現(xiàn)噎的表現(xiàn)，病情多較輕而偏實，預后良好。若實轉虛，由噎至膈，則病情較重，預后不良，甚則脾腎衰敗，轉為關格，危及生命。如《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“其已成者百無一治，其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利?！薄绢A防與調(diào)攝】養(yǎng)成良好的飲食習慣，保持愉快的心情，為預防之要。如進食不宜過快，不吃過燙、辛辣、變質、發(fā)霉食物，忌飲烈性酒；多吃新鮮蔬菜、水果；宜進食營養(yǎng)豐富的食物，后期可進食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流質飲食。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘Y語】噎膈是以進食梗塞不順，甚則食物不能下咽到胃，食人即吐為主要表現(xiàn)的一類病證。噎膈屬難治之病證，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應盡快結合西醫(yī)學檢查手段，查明原因爭取早期診斷，早期治療。噎膈的病因主要為七情內(nèi)傷，飲食所傷，年老腎虛，脾胃肝腎功能失調(diào)等。噎膈的病位在食管，屬胃氣所主，與肝脾腎也有密切關系?；静C是脾胃肝腎功能失調(diào)，導致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結，而致食管干澀，食管、賁門狹窄。辨證要點為辨標本虛實。治療原則為理氣開郁，化痰消瘀，滋陰養(yǎng)血潤燥，分清標本虛實而治。初起以標實為主，重在治標，以理氣開郁，化痰消瘀為法，可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之晶；后期以正虛為主，或虛實并重，治療重在扶正，以滋陰養(yǎng)血潤燥，益氣溫陽為法，也可少佐理氣開郁，化痰消瘀之晶。保護胃氣，顧護津液，在噎膈的辨證淪治過程中有著特殊重要的意義。[附]反胃反胃系指飲食人胃之后，幽門不放，宿食停胃，胃氣上逆引起的以食后胃脘脹滿，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后轉舒為臨床特征的一種病證。張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！薄短绞セ莘?，第四十七卷》則稱之為“反胃”，后世也多以反胃名之。本病多因飲食不當，饑飽不勻，恣食生冷，損傷脾陽；或素體脾胃虛弱；或憂愁思慮，損傷肝脾；或房室勞倦，損傷脾腎，均可導致脾胃虛寒，失其腐熟、運化水谷之職，飲食不化，停滯胃中，終至胃氣上逆，盡吐而出，形成反胃。正如《景岳全書·反胃》云：“或以酷飲無度，傷于酒濕；或以縱食生冷，敗其真陽；或因七情憂郁，竭其中氣?？傊?，無非內(nèi)傷之甚，致?lián)p胃氣而然?！比舴磸蛧I吐，致津氣并虛，日久不愈，則脾虛及腎，導致腎陽亦虛，命門火衰，猶如釜底抽薪，不能溫脾以腐熟消化水谷，則病情更為嚴重。故《證治匯補·反胃》說：“其為真火衰微，不能腐熟水谷?！蔽麽t(yī)學中的幽門痙攣、梗阻，可參考反胃辨證論治。癥狀：食后或吐前胃脘脹滿，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后轉舒，神疲乏力，面色少華，手足不溫，大便溏少，舌淡，苔白滑，脈細緩無力。多有胃脘久病病史。治法：溫中健脾，降氣和胃。方藥：丁香透膈散。方中人參、白術、炙甘草健脾益氣，丁香、半夏、木香、香附降氣和胃，砂仁、白豆蔻、神曲、麥芽醒脾化食。若吐甚可加旋覆花、代赭石降逆止嘔；若脾胃虛寒，四肢不溫者，加附子、干姜溫運脾陽，或用附子理中湯加吳茱萸、丁香溫中降逆；若面色觥白，四肢不溫，腰膝酸軟，腎陽不足者，可用右歸丸之類；若嘔吐清水痰涎，胃中停飲較多者，可加小半夏湯、苓桂術甘湯等；大便秘結者，可加少許大黃?！疚墨I摘要】《景岳全書，噎膈》：“凡治噎膈之法，當以脾腎為主。蓋脾主運化，而脾之大絡布于胸膈；腎主津液，而腎之氣化主乎二陰。故上焦之噎膈，其責在脾；下焦之閉結，其責在腎。治脾者宜從溫養(yǎng)，治腎者宜從滋潤，舍此二法，他無捷徑矣?！薄夺t(yī)貫·噎膈》：“噎膈、翻胃、關格三者，名各不同，病源迥異，治宜區(qū)別，不可不辨也。噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉之間，在胃口之上，未曾人胃，即帶痰涎而出，若一人胃下，無不消化，不復出矣，惟男子年高者有之，少無噎膈。翻胃者，飲食倍常，盡入于胃矣，朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時而吐，或積至一日一夜，腹中脹悶不可忍而復吐，原物酸臭不化，此已人胃而反出，故曰翻胃，男女老少皆有之。關格者，粒米不欲食，渴喜茶飲飲之，少頃即出，復求飲復吐，飲之以藥，熱藥人口即出，冷藥過時而出，大小便秘，名曰關格。關者下不得出也，格者上不得人也，惟女子多此癥?！薄督饏T翼·膈噎》：“噎膈之病，有虛有實。實者，或痰或血，附著胃脘，與氣相搏，翳膜外裹，或復吐出，膈氣暫寬，旋復如初。虛者，津枯不澤，氣少不充，胃脘干癟，食澀不下，虛者榮養(yǎng)，實者疏淪，不可不辨也?！薄额愖C治裁·噎膈反胃》：“噎者咽下梗塞，水飲可行，食物難人，由痰氣阻于上也。膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈斯至矣?！薄粳F(xiàn)代研究】·食管炎的臨床研究近年對食管炎論治的研究逐漸增多，有辨證論治者，有專方專藥者，有中西醫(yī)結合者，都取得了一定的進展。，如陳氏將胃食管返流病分為脾胃虛寒證、脾胃濕熱證、肝胃不和證、胃陰不足證進行辨證論治。胃食管返流病是由于胃、十二指腸內(nèi)容物返流至食管引起燒心，惡心嘔吐，胸骨后脹痛等返流癥狀或組織損壞，約2乃病例可發(fā)生返流性食管炎。本病的基本治療原則是健脾益氣，疏肝理氣，和胃降逆。可依不同證型選方用藥。脾胃虛寒證方用四君子湯配吳茱萸湯；脾胃濕熱證方用甘露消毒丹或薏苡仁湯；肝胃不和證方用柴平湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、蒼術、厚樸、陳皮各10g，生姜2片，大棗2粒，甘草6g）或柴胡疏肝散；胃陰不足證方用甘露飲（天冬、麥冬各10g，生熟地、枇杷葉各15g，黃芩、枳殼各10g，石斛、茵陳各15g，甘草10g）或益胃湯加減治之[中國中西醫(yī)結合脾胃雜志1997；5（2）：112）黃氏等認為返流性食管炎主要病機為氣、濕、痰、熱中阻，胃失沖和。自擬消炎護膜方治療返流性食管炎30例，并設對照組27例進行研究。消炎護膜方由黃連、滑石、生甘草、枳殼＼陳皮組成，按1：6：l：2：2的比例共研細末，每服3g，大棗10枚煎湯送下，每日3次，4周為1療程。對照組：硫糖鋁1．0g，飯前嚼服，每日3次，4周為1療程。觀察結果：經(jīng)過1療程治療后，治療組治愈8例（26．7％），好轉19例（63．3％），無效3例（10．0％）。對照組治愈3例（11．1％），好轉15例（55．6％），無效9例（33．3％）。經(jīng)統(tǒng)計學處理，P<0．01[上海中醫(yī)藥雜志1990；（1）：34L郝氏等采用《醫(yī)宗金鑒》仙方活命飲加減治療返流性食管炎104例，藥用金銀花、皂角刺各30g，當歸12g，陳皮、赤芍、天花粉各；og，貝母、炙穿山甲、乳香、沒藥、甘草各6G，并適當加味。結果治療1-3周后，78例痊愈（疼痛、灼熱感消失，1年以上不復發(fā)），占75％；12例有效（疼痛、灼熱感減輕，或愈后1年內(nèi)復發(fā)），占11．5％；14例無效，占13．5％。總有效率達86．5％。復發(fā)者5例，仍按本法治療，4例獲愈，1例有效[浙江中醫(yī)雜志1990；（4）：155）。，．王氏等對57例返流性食管炎患者分別采用中西醫(yī)結合方法（治療組）和西藥治療（對照組），從臨床療效、控制復發(fā)率及對下食管括約肌（LES）功能影響等方面進行了觀察。中西醫(yī)結合治療組，西藥口服甲氰脒胍，每日3次，每次0．2g，夜間臨睡前加服滅吐靈0．4g，每日3次，每次10rug，餐后服；中藥用補中益氣湯合四逆散加減：柴胡10g，升麻10g，黨參15g，枳實10g，白芍12g，白術12g，黃芪15g，陳皮10g，甘草6g，當歸10g，茯苓12g，每日1劑，15天為一療程。西藥治療對照組：只服甲氰脒胍和滅吐靈，用法、用量及用藥時間同治療組。結果治療組有效率為100％，對照組有效率為92％，但無統(tǒng)計學差異。而在控制復發(fā)率，改善U踢功能和提高其靜止壓等方面的療效，治療組優(yōu)于對照組（P<0．01）。并認為中藥可使功能低下的LES功能得以恢復，從根本上防止返流的發(fā)生，體現(xiàn)了治病求本的精神。中西醫(yī)結合可以標本同治，彌補了部分西藥的不足，展示了中西醫(yī)結合治療返流性食管炎的廣闊前景[中國中西醫(yī)結合脾胃雜志1996；4（2）：80）。沈氏等運用桔梗