影像學(xué) 骨骼關(guān)節(jié)孔慶聰學(xué)習(xí)課件

骨、關(guān)節(jié)和軟組織孔慶聰放射學(xué)科中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院概論創(chuàng)傷感染性病變骨腫瘤與腫瘤性病變教學(xué)目的與要求1、熟悉骨及關(guān)節(jié)的正常影像解剖，特別是X線解剖；2、掌握正常骨的X線表現(xiàn)；3、掌握骨病變的基本X線征象及其病理基礎(chǔ)；4、了解不同醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法在骨關(guān)節(jié)診斷的價(jià)值和限度；5、了解常用的影像學(xué)檢查方法在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)診斷中正確使用和比較；6、重點(diǎn)掌握骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)化膿性感染和骨關(guān)節(jié)結(jié)核的典型X線、CT、MRI表現(xiàn)；7、熟悉幾種常見良惡性骨腫瘤的X線、CT表現(xiàn)及良惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)。Rontgenwife’shandwitharingRontgenW.KNov.8th,1895X-raywasfoundThefirstX-rayfilminhistory

1.X-ray檢查

1)平片:肌骨系統(tǒng)最常用的重要檢查手段正側(cè)位包括所攝骨及周圍軟組織、鄰近關(guān)節(jié)攝對(duì)側(cè)同一部位片，以資對(duì)比。檢查技術(shù)脛腓骨平片2)血管造影主要用于四肢動(dòng)、靜脈血管疾病的診斷，良惡性腫瘤的鑒別，以及術(shù)前對(duì)骨和軟組織腫瘤血供的了解。下肢動(dòng)脈造影下肢靜脈造影顯示組織結(jié)構(gòu)橫斷解剖的空間關(guān)系

密度分辨率高，能顯示細(xì)微的鈣化和骨化多平面、三維重建能觀察重疊復(fù)雜部位骨骼的細(xì)微改變2.CT檢查膝關(guān)節(jié)CT平片與CT顯示椎體破壞的對(duì)比三維重建CT下肢CTACT掃描方法:

平掃

骨窗和軟組織窗增強(qiáng)掃描了解骨和軟組織病變的血供情況確定病變范圍和性質(zhì)腰、骶椎CT顯示骨小梁、骨皮質(zhì)、椎管以及軟組織3、MRI良好的軟組織分辨力且任意平面成像對(duì)骨髓病變顯示敏感平掃就能顯示血管和病變毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系對(duì)鈣化和細(xì)微骨改變的顯示不如CT和X-ray

MRI方法:

平掃

T1WI、T2WI，脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描了解病灶的血供情況確定病變范圍和性質(zhì)關(guān)節(jié)軟骨半月板前角半月板后角T1WI+C平掃

增強(qiáng)掃描1.

骨的形態(tài)4類:長管狀骨、短管狀骨、扁骨和不規(guī)則骨密質(zhì)骨：骨皮質(zhì)和內(nèi)外板松質(zhì)骨：骨小梁骨骼系統(tǒng)X-ray正常表現(xiàn)2.骨的結(jié)構(gòu)LongboneShortboneIrregularboneFlatboneFlatboneShortboneLongbone正常長骨骨皮質(zhì)骨髓腔骨小梁3.骨的生長發(fā)育膜內(nèi)化骨:顱蓋諸骨、面骨以及鎖骨和下頜骨的一部分

軟骨內(nèi)化骨:顱底、軀干和四肢骨骨的生長發(fā)育軟骨內(nèi)成骨：間充細(xì)胞軟骨細(xì)胞軟骨雛形原始骨化中心二次骨化中心骨化中心擴(kuò)大骨化成骨細(xì)胞+破骨細(xì)胞----改建塑形軟骨儲(chǔ)備區(qū)軟骨增生區(qū)

軟骨鈣化區(qū)成骨區(qū)24天的早產(chǎn)兒，肋骨（生長板、骨膜骨）增殖帶成熟帶肥大帶退變帶成骨帶靜止細(xì)胞帶{{{臨時(shí)鈣化帶骨的生長發(fā)育膜內(nèi)成骨間充細(xì)胞成纖維細(xì)胞結(jié)締織組膜骨化中心膜內(nèi)成骨顱蓋骨顱面骨膜內(nèi)成骨4.骨發(fā)育的影響因素Ca、Ph鈣磷代謝內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)維生素D.influencing骨樣組織的形成礦物質(zhì)沉積破骨細(xì)胞的活性influencing骨的發(fā)育5.正常小兒長骨x-ray表現(xiàn)P251骺軟骨骺板干骺端

二次骨化中心

臨時(shí)鈣化帶

骨干正常小兒膝關(guān)節(jié)顯示二次骨化中心、骺板、干骺端、骨干小兒長骨6.骨齡在骨骼系統(tǒng)不同區(qū)域的骨化中心出現(xiàn)、干骺端與骨骺愈合的年齡范圍判定骨發(fā)育是否與實(shí)際年齡相符7.成人骨骼

骨骺與干骺端愈合，骺板消失，只有骨干、骨端。正常成人膝關(guān)節(jié)成人長骨8.脊柱P279椎體和椎間盤椎弓根、椎弓板、棘突、橫突、上下關(guān)節(jié)突頸椎、腰椎生理彎曲－前凸；胸椎、骶椎－后凸正常頸椎正常胸椎正常腰椎寰樞關(guān)節(jié)寰椎前弓齒狀突橫突孔肋橫（突）關(guān)節(jié)肋椎關(guān)節(jié)黃韌帶PostLumbarMyelogram

脊柱矢狀T2WIABA:SagittalT1WIB:SagittalT2WI正常腰椎MRI腰椎A(chǔ)xialT2WI骨骼基本病變P251骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨膜反應(yīng)骨、軟骨鈣化骨壞死（死骨）骨骼變形1.骨破壞(destructionofbone)定義:局部骨質(zhì)為病理組織所替代而造成局部的骨缺失影像表現(xiàn):局部骨密度減低、骨小梁或（和）皮質(zhì)消失的骨質(zhì)缺損病因:感染、腫瘤或腫瘤樣病變等骨病變X-ray基本征象①骨破壞伴硬化邊骨破壞的模式P252骨膿腫常見于慢性炎癥或良性腫瘤股骨骨囊腫②骨破壞區(qū)邊緣清晰，無硬化邊常見于良性腫瘤，偶見于惡性腫瘤骨破壞區(qū)邊緣清晰，無硬化邊骨髓瘤③不規(guī)則骨破壞區(qū)，邊界模糊、不清急性炎癥或惡性腫瘤腓骨下段骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)消失右股骨中段外側(cè)骨皮質(zhì)蟲蝕樣骨破壞④膨脹性骨破壞邊緣清楚:良性腫瘤邊界不清:惡性腫瘤

2.

骨質(zhì)增生和骨質(zhì)硬化

(osteosclerosis)定義:單位體積內(nèi)骨量的增多影像表現(xiàn):骨質(zhì)密度增高骨皮質(zhì)增厚髓腔狹窄骨小梁增多、增粗病因:慢性炎癥、外傷后修復(fù)、成骨性骨腫瘤等骨質(zhì)增生、骨質(zhì)硬化股骨中下段骨質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄。骨質(zhì)增生骨質(zhì)硬化不成熟腫瘤骨P253

T11成骨增生（癌轉(zhuǎn)移）腫瘤骨VS反應(yīng)性骨質(zhì)增生硬化定義:一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，骨的有機(jī)成分和鈣鹽均減少，兩者的比例正常。影像表現(xiàn):骨質(zhì)密度減低，骨小梁變細(xì)、減少，骨皮質(zhì)變薄、出現(xiàn)分層現(xiàn)象。類型:全身性、局限性病因:老年人、絕經(jīng)期后婦女、營養(yǎng)不良、代謝、內(nèi)分泌障礙；廢用、炎癥等。

3.骨質(zhì)疏松(osteoporosis)P254

廢用性骨質(zhì)疏松內(nèi)固定前，骨質(zhì)密度正常內(nèi)固定后，骨質(zhì)密度減低，骨皮質(zhì)變薄ABAB骨質(zhì)疏松正常膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松:

骨質(zhì)密度減低，皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、變細(xì)脊柱骨質(zhì)疏松平片顯示“魚椎”

(正常矩形椎體變成雙凹形)和壓縮性骨折()4.骨質(zhì)軟化(osteomalacia)P254定義:一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而鈣鹽含量減少。組織學(xué)顯示未鈣化的骨樣組織增多。影像表現(xiàn):骨質(zhì)密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、變細(xì)，但邊緣模糊；骨骼變形；假骨折線。病因:vitaminD缺乏，腸道吸收功能減退，腎病綜合征等骨軟化癥平片顯示骨質(zhì)密度減低，骨骼變形、彎曲，骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏、邊緣模糊。平片顯示骨質(zhì)軟化后骨盆內(nèi)陷，呈三角形，兩側(cè)恥骨可見縱向走形透亮線影（假骨折線）。

Looserzone---假骨折線骨質(zhì)軟化

假骨折線(Looser‘szone)表現(xiàn)為寬約1～2mm的光滑透亮線，與骨皮質(zhì)垂直，邊緣稍致密，好發(fā)于恥骨支、肱骨、股骨上段和脛骨等，它是骨質(zhì)軟化癥的特征性表現(xiàn)，往往雙側(cè)對(duì)稱性出現(xiàn)，但并非每例都存在。

P254正常骨骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)軟化鑒別P2745.骨膜反應(yīng)(periostealreaction)定義:骨膜受到刺激，骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞活動(dòng)增加所產(chǎn)生的骨膜新生骨。影像表現(xiàn):針狀“日輻射狀”，層狀“蔥皮樣”，單層線狀，花邊狀，骨膜三角（Codman'striangle）病因:外傷、炎癥、腫瘤等放射樣骨膜反應(yīng)花邊樣骨膜反應(yīng)線樣骨膜反應(yīng)層狀骨膜反應(yīng)平片顯示線狀骨膜新生骨()平行于相鄰的骨皮質(zhì)，它們之間有一條透亮間隙骨膜反應(yīng)（層狀）骨膜反應(yīng)（蔥皮樣，與骨皮質(zhì)融合）骨膜反應(yīng)（花邊狀）骨膜反應(yīng)（針狀）CodmantriangleP255

已形成的骨膜新生骨重新被破壞，破壞區(qū)邊緣殘留的骨膜反應(yīng)呈三角形或袖口狀，常見于惡性骨腫瘤或骨髓炎。6.骨和軟骨鈣化(calcification)P253鈣化可以發(fā)在骨梗死，軟骨類骨腫瘤，軟骨退行性變等。

影像表現(xiàn):高密度；斑點(diǎn)狀，環(huán)形或半環(huán)形，弧形（軟骨類腫瘤）；不規(guī)則形（骨梗死）。軟骨肉瘤斑點(diǎn)狀、環(huán)形、弧形鈣化()內(nèi)生性軟骨瘤，瘤內(nèi)可見沙粒樣鈣化軟骨肉瘤鈣化軟組織腫瘤鈣化骨軟骨瘤鈣化骨軟骨瘤鈣化鈣化()內(nèi)側(cè)半月板骨梗死長骨骨干、干骺端髓腔內(nèi)可見不規(guī)則鈣化灶7.

骨壞死(osteonecrosis)定義:局部骨組織新陳代謝停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨。影像表現(xiàn):骨質(zhì)局限性密度增高，邊緣清楚、銳利。病因:慢性化膿性骨髓炎，骨結(jié)核，骨缺血性壞死，外傷骨折后。化膿性骨髓炎（死骨）死骨死骨股骨頭、月骨骨骺缺血性壞死，骨骺變小，密度增高右側(cè)股骨頭缺血性壞死8.骨骼變形(bonedeformity)P256局限性或全身廣泛性骨的增粗、變細(xì)、縮短、增長、彎曲變形等。病因：骨腫瘤，軟骨發(fā)育不全，先天性發(fā)育異常等。

佝僂病（O形腿）先天性畸形Normalx-rayappearanceofelbowjoint關(guān)節(jié)囊滑膜關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)間隙骨端關(guān)節(jié)X-ray正常表現(xiàn)P293關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、滑液和關(guān)節(jié)囊呈單一密度，平片不能區(qū)分。關(guān)節(jié)間隙：兩骨端的關(guān)節(jié)軟骨、其間的小間隙以及關(guān)節(jié)盤的綜合投影。骨性關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)X-ray正常表現(xiàn)成人肘關(guān)節(jié)青少年肘關(guān)節(jié)兒童肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)基本病變P294關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位1.關(guān)節(jié)腫脹(jointswellen)關(guān)節(jié)病變X-ray基本征象病因:關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。影像表現(xiàn):軟組織密度增高，關(guān)節(jié)間隙增寬，脂肪墊、肌肉間脂肪層移位變形、模糊或消失。骨質(zhì)疏松癥膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹A:正常膝關(guān)節(jié)B:膝關(guān)節(jié)腫脹，周圍軟組織密度增高，髕股關(guān)節(jié)間隙增寬。ABT1WI+CT2WI滑膜增厚，關(guān)節(jié)積液+CT1WI2.關(guān)節(jié)破壞(jointdestruction)定義:正常關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨質(zhì)被病理性組織所侵犯、取代。影像表現(xiàn):關(guān)節(jié)間隙變窄，受累關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞和缺損，關(guān)節(jié)半脫位、變形。病因:化膿性關(guān)節(jié)炎，滑膜結(jié)核，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)持重面骨質(zhì)破壞。左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎左髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)軟骨變性壞死，逐漸被纖維組織取代。影像表現(xiàn):關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)軟骨下囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。3.關(guān)節(jié)退行性變（骨性關(guān)節(jié)炎）P295-297關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生硬化，骨贅形成。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎左髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎平片顯示左髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨下囊變()軟骨下囊變

帶有硬化邊的囊狀透亮區(qū)位于骨性關(guān)節(jié)面下（關(guān)節(jié)軟骨下）常發(fā)生承重區(qū)病理基礎(chǔ)軟骨下微小骨折滑液滲入骨端，吸收、破壞

膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體右髖關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

游離在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨、軟骨或骨軟骨性小體。骨端的撕脫骨碎片，關(guān)節(jié)面的剝脫、崩解，滑膜的化生，骨關(guān)節(jié)炎等。常規(guī)平片能顯示鈣化、骨性的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，而關(guān)節(jié)造影和MR能查出無鈣化的軟骨性游離體。4.關(guān)節(jié)強(qiáng)直(jointbony/fibrousankylosis)兩類:骨性強(qiáng)直和纖維性強(qiáng)直骨性強(qiáng)直

關(guān)節(jié)骨端由骨組織所連接；影像表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，并有骨小梁通過，連接兩側(cè)骨端。病因：化膿性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎等。肘關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直平片顯示肘關(guān)節(jié)間隙消失，兩側(cè)骨端有骨小梁通過

髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直4.關(guān)節(jié)強(qiáng)直纖維性強(qiáng)直

兩關(guān)節(jié)面由纖維組織增生連接，使關(guān)節(jié)失去運(yùn)動(dòng)功能。

影像表現(xiàn)：仍可見狹窄的關(guān)節(jié)間隙，且無骨小梁貫穿。

病因：關(guān)節(jié)結(jié)核，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。診斷要結(jié)合臨床。膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直平片顯示膝關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，半脫位，仍可見狹窄的關(guān)節(jié)間隙。膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直5.關(guān)節(jié)脫位(jointdislocation)定義：關(guān)節(jié)組成骨之間對(duì)位關(guān)系的完全或部分喪失。影像表現(xiàn)：兩個(gè)骨端正常相對(duì)位置改變或距離異常增寬。病因：外傷性，病理性，先天性。

右肩關(guān)節(jié)前脫位肱骨頭與關(guān)節(jié)盂失去對(duì)位關(guān)系，肱骨頭向內(nèi)下方移位。正常脫位肘關(guān)節(jié)后脫位

正常脫位先天性髖關(guān)節(jié)脫位平片顯示右側(cè)股骨頭位置上移，右側(cè)髖臼變淺。膝關(guān)節(jié)半脫位平片顯示膝關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，半脫位，仍可見狹窄的關(guān)節(jié)間隙。定義:

骨（骨皮質(zhì)與骨小梁）的完整性、連續(xù)性中斷。臨床表現(xiàn):

外傷史，局部疼痛，腫脹，功能障礙患肢畸形。影像表現(xiàn):

骨折線骨折P257類型完全、不完全性骨折橫形、斜形、螺旋形骨折粉碎性骨折（骨折斷裂成2塊以上）壓縮骨折、凹陷骨折青枝骨折、骨骺骨折疲勞性骨折病理性骨折隱性骨折橫形骨折斜形骨折螺旋形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折不完全性骨折僅有部分（一側(cè)）骨皮質(zhì)、骨小梁斷裂。骨折解剖改變P258移位情況：以骨折近側(cè)斷端為標(biāo)準(zhǔn)，描述骨折遠(yuǎn)側(cè)端向何方移位。即骨折兩端對(duì)位情況。成角情況：骨折兩斷端中軸線的成角（尖端）所指的方向。即骨折兩端對(duì)線情況。脛、腓骨中下三分之一骨折脛腓骨骨折遠(yuǎn)端向前方、向外側(cè)方移位。（相對(duì)于骨折近端）骨折兩端未見成角改變。脛腓骨中段骨折，向前成角。

脛骨骨折遠(yuǎn)端向前移位。（相對(duì)于骨折近端）腓骨骨折兩端對(duì)位尚可。骨折端分離，未見明顯成角移位改變。骨折的并發(fā)癥P260骨折愈合不良或不愈合骨折畸形愈合骨關(guān)節(jié)感染骨缺血性壞死關(guān)節(jié)退行性變骨化性肌炎骨折不愈合骨折兩側(cè)斷端硬化，髓腔閉塞。骨折畸形愈合骨折畸形愈合，繼發(fā)外傷后骨質(zhì)疏松股骨頸骨折不愈合，股骨頭缺血性壞死。（股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度增高）外傷性骨化性肌炎平片顯示軟組織內(nèi)異常骨化影（）青枝骨折P258不完全性骨折，兒童，四肢長骨骨干，似嫩枝折曲后表現(xiàn)。成因：骨內(nèi)鈣鹽沉積較少而柔韌性較大。只見骨皮質(zhì)或骨小梁扭曲、皺折，而不見骨折線。顯示橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨皮質(zhì)皺折，未見骨折線影。青枝骨折青枝骨折骨骺骨折（骨骺分離）

干、骺愈合之前骨骺部發(fā)生的創(chuàng)傷。單獨(dú)骺板軟骨損傷，或軟骨和干骺端、骨骺骨質(zhì)同時(shí)斷裂。影像表現(xiàn)：骺線增寬，骨骺與干骺端對(duì)位異常，骨骺與部分干骺端一并撕脫。側(cè)位片顯示橈骨遠(yuǎn)端骨骺向后移位（相對(duì)于干骺端）近節(jié)指骨近側(cè)骨骺骨折，骨骺與部分干骺端一并撕脫。BA肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)上髁骨骺分離（骺線增寬）正常肘關(guān)節(jié)Colles骨折P258橈骨遠(yuǎn)