醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床抗菌藥物的規(guī)范使用》

臨床抗菌藥物的規(guī)范使用

抗菌藥物濫用的四大危害1234誘發(fā)細(xì)菌耐藥增加不良反應(yīng)，對人體造成損害造成二重感染增加國家、患者經(jīng)濟(jì)損失第一害誘發(fā)細(xì)菌耐藥，甚至導(dǎo)致耐藥基因傳播給下一代代人類將面臨無藥可用的“后抗生素時(shí)代”2015年英國政府發(fā)布耐藥噩耗，耐藥菌感染導(dǎo)致死亡率

超過癌癥！2050年抗生素耐藥引發(fā)死亡可達(dá)每年千萬官方數(shù)據(jù)顯示我國臨床分離菌耐藥性世界領(lǐng)先抗擊細(xì)菌感染的“最后防線”多粘菌素出現(xiàn)耐藥基因《柳葉刀.傳染病》雜志上曾刊出爆炸性消息：在動(dòng)物和人身體細(xì)菌樣本中均發(fā)現(xiàn)了一種新型耐藥基因：粘菌素耐藥基因（MCR-1基因）。這種抗藥性可通過質(zhì)粒，在細(xì)菌之間輕易地轉(zhuǎn)移，目前在丹麥、荷蘭、法國及泰國均已檢出該耐藥基因。研究結(jié)果表明，對MCR-1感染病人而言，是否使用過免疫抑制劑以及住院前抗生素使用史是影響MCR-1感染的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，而MCR-1定植病人住院前抗生素使用史以及居住周邊是否存在畜禽養(yǎng)殖場是影響MCR-1定植的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。第二害增加不良反應(yīng)，造成器官功能損害

喹諾酮類可致年幼動(dòng)物軟骨損害；四環(huán)素使兒童牙齒變黃；利福平、紅霉素均可引起肝損害；氯霉素可引起兒童心血管衰竭的“灰嬰綜合癥”，嚴(yán)重者可致死；氨基糖苷類可致兒童永久性失聰;青霉素會發(fā)生過敏性休克，嚴(yán)重危及生命。2016年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》143萬份，來源：國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2016年）/WS01/CL0844/172167.html來源：國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2016年）/WS01/CL0844/172167.html

2016年化學(xué)藥品嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，按懷疑藥品類別統(tǒng)計(jì)，化學(xué)藥占81.5%、化學(xué)藥品中抗感染藥占比43.9%位居第一位，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，最常見的藥品是抗感染藥，構(gòu)成比為35.0%。圖2藥品分類分布圖2化學(xué)藥品分類分布圖3嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件藥品分布第三害造成二重感染在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細(xì)菌寄生，寄生菌群在互相拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感菌群會被殺滅，而不敏感菌群則乘機(jī)繁殖，未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。第四害增加國家、患者經(jīng)濟(jì)損失對個(gè)人來說，耐藥細(xì)菌會使感染性疾病患者的治療過程更長、方式更加復(fù)雜，所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用更加高昂;對國家來說，每年在對感染疾病的治療上，很多國家都要付出相當(dāng)龐大的費(fèi)用?？股啬退幮圆粌H影響患者恢復(fù)與健康還會影響到經(jīng)濟(jì)發(fā)展抗菌藥物的濫用不僅局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在養(yǎng)殖畜牧業(yè)的濫用更是觸目驚心！醫(yī)療機(jī)構(gòu)畜牧養(yǎng)殖業(yè)抗菌藥物濫用耐藥菌出現(xiàn)與廣泛傳播抗菌藥物過度使用

改進(jìn)院感防控措施抗菌藥物合理使用2013年我國抗生素使用總量為16.2萬噸，其中一半以上（52%）用于畜牧業(yè)。一些抗菌藥物現(xiàn)在已經(jīng)被雞當(dāng)成飯來吃！2011年2012年2015年啟動(dòng)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治》,連續(xù)數(shù)年發(fā)布專項(xiàng)整治文件頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84號部長令）更新《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2016年杭州G20峰會的關(guān)注

2016年聯(lián)合國大會的討論議題

2016年上海全球健康大會的議題G20公報(bào)第46條有關(guān)細(xì)菌耐藥性問題闡述細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重威脅公共健康，經(jīng)濟(jì)增長和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定細(xì)菌耐藥為迄今為止列入聯(lián)合國大會討論議題的4個(gè)醫(yī)學(xué)問題之一（另3個(gè)為艾滋病、結(jié)核病、埃博拉感染）2016年上海健康促進(jìn)大會，李克強(qiáng)總理致辭中也提及控制細(xì)菌耐藥的迫切性。大會開設(shè)了抗菌藥物濫用的主題論壇目錄1抗菌藥物相關(guān)術(shù)語2抗菌藥物分類及特點(diǎn)3抗菌藥物作用機(jī)制及細(xì)菌耐藥性4抗菌藥物臨床應(yīng)用管理5抗菌藥物臨床使用誤區(qū)1.抗菌藥物相關(guān)術(shù)語人體細(xì)菌抗菌藥物不良反應(yīng)體內(nèi)過程耐藥性抗菌作用抗病力致病力抗菌藥物與細(xì)菌、機(jī)體的關(guān)系幾個(gè)概念抗微生物藥＝抗病毒藥+抗菌藥物抗菌藥物＝合成抗菌藥+抗生素抗生素抗感染藥＝抗寄生蟲藥＋抗微生物藥抗生素≠抗菌藥物抗菌譜：抗菌藥物的抗菌范圍廣譜抗菌藥物抗菌譜窄譜抗菌藥物廣譜：指對多種病原微生物有效的抗菌藥，如左氧氟沙星不僅作用于G+、G-菌，且對衣原體、支原體、等也有作用。窄譜：指僅對一種細(xì)菌或局限于某屬細(xì)菌有抗菌作用的藥物，如萬古霉素僅對G+球菌有作用。指僅具有抑制細(xì)菌生長繁殖而無殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如：四環(huán)素類紅霉素類磺胺類等是指具有殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如：青霉素類頭孢菌素類氨基苷類等殺菌藥抑菌藥MBCMIC最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）：指在體外培養(yǎng)細(xì)菌18～24h后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長的最低藥物濃度。最低殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）：能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度。抗菌活性--—抗菌藥物抑制或殺滅病原菌的能力抗菌藥物后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）：細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，抗菌藥物濃度下降，低于MIC或消失后細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。細(xì)菌耐藥性：是指細(xì)菌多次與藥物接觸后，對藥物的敏感性減小甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低甚至無效。2.抗菌藥物分類及特點(diǎn)2.1抗菌藥物分類按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類β內(nèi)酰胺類：青霉素氨基糖苷類：慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素林可酰胺類：克林霉素四環(huán)素類：米諾環(huán)素甘酰胺環(huán)素類：替加環(huán)素喹諾酮類：左氧氟沙星糖肽類：萬古霉素環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺多肽類：多粘菌素磺胺類：復(fù)方新諾明呋喃類：呋喃妥因其他：磷霉素抗菌藥分類PK/PD指標(biāo)臨床給藥方案抗菌藥物時(shí)間依賴型（短PAE）T>MIC每天多次給藥青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素時(shí)間依賴型（長PAE）AUC/MIC足夠劑量，分次給藥 萬古霉素、替考拉寧、阿奇霉素、四環(huán)素、惡唑烷酮類、氟康唑濃度依賴型Cmax/MIC或AUC/MIC可大劑量一日一次給藥 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、兩性霉素B 按照藥物藥效-藥動(dòng)參數(shù)為什么有的抗菌藥物一天打多次有的一天打一次藥時(shí)曲線圖細(xì)菌清除率的的評價(jià)參數(shù)T＞MIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間Cmax：峰濃度藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除可能有助于耐藥菌株的產(chǎn)生阿莫西林克拉維酸鉀一次4.8g,qd靜滴不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加皮膚及附件損害消化系統(tǒng)損害全身性損害呼吸系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害等；腎損害的病例報(bào)告中，90%以上的病例屬于超劑量用藥2.2抗菌藥物特點(diǎn)青霉素類青霉素類BECDA抗菌活性強(qiáng)起效快組織分布廣價(jià)廉毒性低微過敏反應(yīng)常見多在注射后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，癥狀為呼吸困難，發(fā)紺、血壓下降、昏迷、肢體強(qiáng)直，驚厥，可在短時(shí)間內(nèi)死亡。各種給藥途徑或應(yīng)用各種制劑都能引起過敏性休克，但以注射用藥的發(fā)生率最高。過敏反應(yīng)的發(fā)生與劑量的大小無關(guān)。對本類藥物高度過敏者，雖然微量也能引起休克。對有青霉素過敏史的患者，宜改用其他藥物治療。青霉素導(dǎo)致的過敏性休克應(yīng)用青霉素注意事項(xiàng)應(yīng)用前，仔細(xì)詢問患者曾是否用過青霉素，有無過敏反應(yīng)史。對近期用過青霉素者應(yīng)了解確切的時(shí)間對于無青霉素過敏史的患者，成人在7日內(nèi)未用過青霉素者，小兒在3日內(nèi)未用過青霉素者、小兒在3日內(nèi)未用過青霉素者均應(yīng)進(jìn)行青霉素皮試。曾有青霉素過敏或皮試強(qiáng)陽性者，10年內(nèi)不宜再做皮試，10年后也應(yīng)謹(jǐn)慎。青霉素皮試實(shí)驗(yàn)法有劃痕、斑貼、滴眼、皮內(nèi)注射等。以皮內(nèi)注射（皮試）最常用。皮試液是由青霉素G鈉溶于生理鹽水（500單位/ml），以無菌操作法制成。4℃下保存可用一周，室溫則只限當(dāng)日應(yīng)用。將皮試液0.02-0.05ml注于肘內(nèi)側(cè)皮下，等待20分鐘觀察結(jié)果，呈陰性反應(yīng)時(shí)可用藥。有時(shí)雖皮試局部呈陰性反應(yīng)，但患者有胸悶、頭暈、哮喘、皮膚發(fā)癢等癥狀，也不應(yīng)給予藥物。應(yīng)注意皮試本身也可能引起過敏性休克皮試前應(yīng)準(zhǔn)備好必要的急救藥物皮試期間對患者應(yīng)密切觀察。皮試呈陰性者，在用藥過程中也可發(fā)生過敏反應(yīng)。因此在注射藥物后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者20分鐘，無反應(yīng)發(fā)生方可離開。如果有任何類型過敏反應(yīng)或者患者主訴不適，應(yīng)立即停止繼續(xù)給藥，如發(fā)生過敏休克應(yīng)立即開始搶救。對屬于過敏體質(zhì)者，如有蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘等病史必須用青霉素類藥物時(shí)，無論皮試還是用藥均應(yīng)十分謹(jǐn)慎。交叉過敏青霉素類不同品種間存在著交叉過敏關(guān)系。因此，青霉素類皮試可用青霉素G鈉皮試液進(jìn)行皮試，也可以用原液（開具哪種青霉素就用哪種青霉素皮試）300ug/ml也可以。本類藥物可透過胎盤，進(jìn)入乳汁，其主要排除途徑是尿液，因此可能在母嬰引之間起交叉過敏反應(yīng)，應(yīng)予注意。頭孢菌素類禁用于對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前必須詳細(xì)詢問患者既往有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。頭孢菌素分類特點(diǎn)代表藥物第一代對G+菌作用較強(qiáng)有一定腎毒性頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢替唑、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫脒第二代對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用腎毒性輕頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多第三代對G+菌作用較第一、二代弱，對G-菌抗菌作用強(qiáng)頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢克肟第四代與三代頭孢相比抗菌譜更廣頭孢吡肟、頭孢噻利頭孢菌素類的過敏反應(yīng)類似青霉素。兩類藥物見呈現(xiàn)不完全的交叉過敏反應(yīng)，一般來說，對青霉素過敏者約有10-30%對頭孢菌素過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對青霉素過敏。

頭孢菌素用藥前是否要做皮試，目前無統(tǒng)一規(guī)定。有的產(chǎn)品說明書規(guī)定用藥前皮試，應(yīng)參照執(zhí)行，皮試液參考濃度300ug/ml，皮試結(jié)果的判斷參見青霉素皮試的規(guī)定。頭孢曲松遇鈣離子可形成鈣-頭孢曲松沉淀物頭孢曲松不能與含有鈣溶液或產(chǎn)品混合同時(shí)使用，即使通過不同的給藥途徑。在使用頭孢曲松后48h內(nèi)不能使用含鈣溶液或產(chǎn)品不要使用含鈣稀釋液配置頭孢曲松溶液，如哈特曼氏或林格氏溶液，因?yàn)榭赡苄纬深w粒輸注完含有鈣離子的輸液后，應(yīng)予沖管

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦，克拉維酸，舒巴坦碳青霉烯類 亞胺培南／西司他丁美羅培南，帕尼培南，厄他培南頭霉素類 頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦單環(huán)類 氨曲南氧頭孢烯類 拉氧頭孢非典型-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類超廣譜抗生素革蘭氏陽性球菌/革蘭氏陰性桿菌/厭氧菌MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌呈耐藥抗菌作用強(qiáng)對MSSA、肺炎球菌、鏈球菌屬、糞腸球菌的作用優(yōu)于頭孢噻吩對腸桿菌科細(xì)菌大多次于頭孢噻肟，但對于沙雷菌屬、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等的抗菌作用優(yōu)于頭孢他啶對各種厭氧菌作用優(yōu)于甲硝唑、克林霉素和氯霉素對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南抗菌譜：較窄僅對G-菌有效G+菌和厭氧菌對其耐藥不良反應(yīng)少：與青霉素、頭孢菌素的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低抗菌譜窄，導(dǎo)致二重感染少氨基苷類不需做皮膚過敏試驗(yàn)，用藥方便門急診中的上、下呼吸道感染，單純性上、下尿路感染不宜選用新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免一般作為院內(nèi)感染、危重感染、免疫缺陷者等感染聯(lián)合用藥的常用品種妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。具有耳、腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯，本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。藥品：慶大霉素、阿米卡星、依替米星、異帕米星主要副作用：胃腸道反應(yīng)QT間期延長（可昏迷、猝死），尤其是與其他導(dǎo)致QT間期延長的藥物合用時(shí)更易發(fā)生，如胺碘酮、多潘立酮、莫西沙星等主要品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類抗菌譜窄，但抗菌作用強(qiáng)有腎、耳毒性腎功能不全、老年人、新生兒根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測血藥濃度注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥用于嚴(yán)重革蘭陽性球菌感染，特別是MRSA、MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；可用于偽膜性腸炎的治療藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜廣濃度依賴性，氟喹諾酮類應(yīng)每日劑量1次給予濫用嚴(yán)重，耐藥菌株增多，應(yīng)參照藥敏選藥應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥喹諾酮類不良反應(yīng)多軟骨發(fā)育：孕婦、哺乳期避免應(yīng)用，不宜用于18歲以下未成年人血糖波動(dòng)可引起心電圖QT間期延長，導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（抽搐、神志改變等）皮膚光敏反應(yīng)，避免暴曬導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等導(dǎo)致結(jié)晶尿，多喝水相互作用較多P4501A2酶競爭性抑制劑：可使茶堿類、華法林血濃度升高，引起毒性反應(yīng)，依諾沙星最明顯，莫西沙星無非甾體類抗炎藥可增加喹諾酮類抗菌藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，甚至引起驚厥喹諾酮類藥物與含有多價(jià)陽離子（如鎂離子、鈣離子、鐵離子、鋁離子、鋅離子和其他礦物質(zhì)等）的藥物（硫酸鎂注射液、葡萄糖酸鈣注射液等）同時(shí)使用時(shí)，會形成螯合物，喹諾酮類藥物生物利用度顯著減小，因此喹諾酮類藥物與含有多價(jià)陽離子藥液不能通過同一條靜脈通路同時(shí)給藥。如需序貫給藥，還需沖管。喹諾酮類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)硝基咪唑類對厭氧菌、滴蟲、阿米巴等有強(qiáng)大抗微生物活性妊娠早期、哺乳期避免應(yīng)用肝功能減退患者要減量使用禁止飲酒(雙硫侖樣反應(yīng))引起粒細(xì)胞減少、周圍神經(jīng)炎，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用藥品：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑3.抗菌藥物作用機(jī)制及細(xì)菌耐藥性作用機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗菌藥的酶。如β-內(nèi)酰胺酶可使青霉素類和頭孢菌素類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)水解而滅活；合成酶可使氨基苷類抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變引起耐藥性。細(xì)菌體內(nèi)抗菌藥原始靶位結(jié)構(gòu)改變。如鏈霉素在30s亞基上的作用靶位P10蛋白質(zhì)的構(gòu)象變化，青霉素作用靶位PBPS的改變，均使藥物不易與之結(jié)合而產(chǎn)生耐藥。細(xì)菌胞漿膜通透性發(fā)生改變。細(xì)菌可通過多種方式阻止抗菌藥透過胞漿膜進(jìn)入菌體內(nèi)。細(xì)菌代謝途徑的改變。細(xì)菌對磺胺類藥物的耐藥多由這種途徑。細(xì)菌產(chǎn)生外排泵：細(xì)菌阻止抗菌藥物進(jìn)入細(xì)胞或者將抗菌藥物快速泵出,其泵出速度比流入速度更快。細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生機(jī)制4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理4.1指標(biāo)管理

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》序號指標(biāo)公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個(gè)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個(gè)注射劑型≤8個(gè)碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬推芬?guī)≤3個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)≤4個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤4個(gè)深部抗真菌類藥物品種≤5個(gè)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》三級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）2特殊使用級抗菌藥物使用量占比3抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急診患者抗菌藥物使用率≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%4住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度同期出院患者平均住院天數(shù)≤40DDDs≤40DDDs≤40DDDs≤30DDDs≤20DDDs（按照成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）≤5DDDs≤40DDDs

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》5I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物6I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時(shí)的百分率Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率100%Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》7住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比8靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率急診患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液使用率9住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》10接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率≥30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率≥50%住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學(xué)（合格標(biāo)本）檢查百分率≥80%11處方點(diǎn)評每月接受處方點(diǎn)評的醫(yī)師比例≥25%每位接受處方點(diǎn)評醫(yī)師被點(diǎn)評處方（醫(yī)囑）數(shù)量不少于50份處方（或50條醫(yī)囑）4.2分級管理非限制級限制級特殊級根據(jù)抗菌藥物安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素分為三級分級管理是抗菌藥物管理的核心策略！抗菌藥物分級管理制度由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)計(jì)委備案抗菌藥物分級管理目錄安全有效對病原菌耐藥性影響較小價(jià)格相對較低應(yīng)是已列入以下目錄收錄的抗菌藥物品種：基本藥物目錄《國家處方集》《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》

非限制使用級具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥療效、安全性方面的臨床資料較少價(jià)格昂貴的抗菌藥物安全有效對病原菌耐藥性影響較大價(jià)格相對較高

限制使用級

特殊使用級使用權(quán)限非限制——初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)及以上醫(yī)師，輕度與局部感染患者應(yīng)首選限制級——中級及以上醫(yī)師特殊級——經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)限發(fā)熱高級技術(shù)職稱醫(yī)師方權(quán)醫(yī)師開具處方。從嚴(yán)控制，不得在門診使用權(quán)限的獲取培訓(xùn)考核合格者按照專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格4.3護(hù)理人員對抗菌藥物的管理使用前規(guī)范的液體配置儲存使用時(shí)使用方法滴注速度相互作用使用后不良反應(yīng)的觀察案例患者，女，67歲，因骨髓炎給予萬古霉素1g，q12h靜滴。第1次使用該藥時(shí)，靜脈滴注約5min后，患出現(xiàn)心慌、氣短、顏面、頸、軀干紅斑性充血，嚴(yán)重瘙癢，即紅人綜合征。立即停用萬古霉素，給予地塞米松注射液10mg、異丙嗪注射液10mg靜脈滴注，約30min后上述癥狀得以控制。上述不良反應(yīng)即萬古霉素導(dǎo)致的紅人綜合征，與萬古霉素滴注過快促使體內(nèi)組胺釋放密切相關(guān)。在使用萬古霉素時(shí)滴速不應(yīng)過快，每次應(yīng)滴注1小時(shí)以上。輸注時(shí)長要求藥品名稱輸注要求時(shí)間去甲萬古霉素滴注時(shí)間宜在1小時(shí)以上，否則易發(fā)生紅人綜合征莫西沙星注射液推薦本品的輸液時(shí)間應(yīng)為90分鐘依替米星注射液每次滴注1小時(shí)以上醋酸卡泊芬凈靜脈緩慢輸注約1小時(shí)以上注射用伏立康唑不超過每小時(shí)3mg/kg，每瓶滴注時(shí)間須1-2小時(shí)5.抗菌藥物臨床使用誤區(qū)抗生素=消炎藥？案例患者，男，56歲，擬擇期行白內(nèi)障摘除術(shù)入院第3天突然體溫升高，Tmax38.9℃急查血常規(guī)示外周血白細(xì)胞升高，C-反應(yīng)蛋白輕度增高醫(yī)生給予頭孢呋辛抗感染治療3天后仍不見好轉(zhuǎn)臨床藥師會診仔細(xì)追問病史，患者既往痛風(fēng)病史，入院前右腳踝處疼痛。詳細(xì)體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者右腳踝關(guān)節(jié)處巨大痛風(fēng)石。痛風(fēng)是一種炎癥反應(yīng)。什么是炎癥反應(yīng)？機(jī)體受到某種刺激如外傷、感染、異物、化學(xué)物質(zhì)等損傷因子的刺激所發(fā)生的一種防御反應(yīng)局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙，有時(shí)還伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高什么是感染？指細(xì)菌、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體引起的局部炎癥和全身炎癥反應(yīng)感染可以導(dǎo)致炎癥，但是炎癥不能導(dǎo)致感染抗生素消炎藥由微生物（細(xì)菌、真菌、放線菌屬）所產(chǎn)生的具有抗病原體的化學(xué)物質(zhì)。針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用的物質(zhì)。抑制炎癥反應(yīng)的藥物，一般指：非甾體抗炎藥如阿司匹林、塞來昔布等糖皮質(zhì)激素如地塞米松、甲強(qiáng)龍等≠發(fā)熱的原因是什么？臨床藥師通過仔細(xì)，結(jié)合患者病情，考慮急性痛風(fēng)發(fā)作建議：停用抗菌藥物加用非甾體抗炎藥控制急性炎癥，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，次日體溫恢復(fù)正常感冒就用抗菌藥物對嗎？普通感冒普通感冒是最常見的急性上呼吸道感染。多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，有時(shí)也由腸道病毒所致，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高時(shí)等才用?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則

診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指