呼吸困難的急診處理

呼吸困難的急診處理演講人：醫(yī)學生文獻學習定義

01一、定義呼吸困難（dyspnea）是指病人主觀上感到空氣不足、呼吸不暢、費力甚至有窒息感。其外在表現(xiàn)多樣，可能伴有張口呼吸、鼻翼扇動、呼吸肌輔助呼吸等費力表現(xiàn)，同時呼吸頻率、深度與節(jié)律也可能發(fā)生改變。病人自身的精神狀況、所處生活環(huán)境、文化水平、心理因素以及所患疾病本身，都會對其描述呼吸困難的方式和程度產(chǎn)生影響。分類

02急性呼吸困難：病程在3周以內(nèi)。慢性呼吸困難：持續(xù)時間達3周以上

。（一）按病程分為輕度、中度和重度。具體劃分標準通常需結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)檢查綜合判斷輕度可能僅在劇烈活動時出現(xiàn)癥狀中度在日常活動就會有明顯不適重度則即使休息狀態(tài)下也呼吸困難。（二）按病情程度肺源性：常見疾病：急性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、過敏性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、急性肺水腫、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、胸膜炎等。細分類型：呼氣性、吸氣性和混合性呼吸困難。例如，支氣管哮喘主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，吸氣性呼吸困難常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，而肺炎、ARDS等可能導致混合性呼吸困難

。心源性：急性左心衰竭、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病。心功能不全時，心臟泵血功能下降，導致肺淤血，從而引發(fā)呼吸困難。比如急性左心衰竭發(fā)作時，患者會突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰

。（三）按病因中毒性：一氧化碳、藥物中毒，毒蛇咬傷等。一氧化碳中毒時，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白失去攜氧能力，導致組織缺氧，引發(fā)呼吸困難

。血源性：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、急性大出血。重度貧血時，血紅蛋白含量減少，攜氧能力下降，機體為滿足氧供，呼吸代償性加快加深，出現(xiàn)呼吸困難

。（三）按病因神經(jīng)精神性：神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。腦部病變影響呼吸中樞，可導致呼吸節(jié)律和頻率改變，引發(fā)呼吸困難。精神系統(tǒng)疾?。航箲]癥、癔癥等。精神因素可通過影響呼吸調(diào)節(jié)機制，使患者主觀感覺呼吸困難，如焦慮癥患者常伴有過度換氣，感覺呼吸不暢。（三）按病因其他：機械性因素：大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期等導致膈肌運動障礙。膈肌是重要的呼吸肌，其運動受限會影響肺通氣，造成呼吸困難

。神經(jīng)肌肉疾病：急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌、藥物導致呼吸肌麻痹等。呼吸肌功能受損，無法有效參與呼吸運動，引起呼吸困難

。（三）按病因依據(jù)病理機制的常見病因

03通氣功能障礙：胸廓或氣道異常：腹部或胸部巨大腫塊、脊柱后凸及側(cè)凸、胸壁燒傷后焦痂形成，會限制胸廓運動支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎、氣管或喉頭水腫或狹窄，影響氣道通暢胸膜肥厚、胸腔積液、氣胸影響胸膜腔壓力及肺的擴張

。其他因素：肺間質(zhì)纖維化影響肺的彈性，肥胖導致胸壁負荷增加，腹內(nèi)壓增高限制膈肌下降，這些都可引起通氣功能障礙，造成呼吸困難。依據(jù)病理機制的常見病因呼吸泵功能減退：神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）可導致呼吸肌收縮無力胸壁及膈肌擴展受限、膈肌麻痹、膈肌損傷，使呼吸泵的動力不足，影響肺通氣。呼吸驅(qū)動增加：氧供不足：心輸出量減少，使全身組織器官氧供減少有效血紅蛋白減少（如中毒等）、低氧血癥，直接導致機體缺氧，刺激呼吸中樞，使呼吸驅(qū)動增加

。其他因素：腎臟疾病可能引起體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，刺激呼吸中樞；肺內(nèi)呼吸感受器興奮增加，也可使呼吸驅(qū)動增強。依據(jù)病理機制的常見病因無效通氣：肺毛細血管毀損（如ARDS時）、肺大血管阻塞（如肺栓塞），導致通氣與血流比例失調(diào)，使部分肺泡通氣不能進行有效的氣體交換，造成無效通氣，引發(fā)呼吸困難

。心理異常因素：焦慮、軀體化障礙、抑郁、詐病等心理問題，可通過神經(jīng)調(diào)節(jié)機制影響呼吸，導致患者主觀上感覺呼吸困難，有時還會伴有過度換氣等表現(xiàn)

。依據(jù)病理機制的常見病因臨床特點04起病方式突然發(fā)作：常見于自發(fā)性氣胸、肺水腫、支氣管哮喘、急性心肌梗死、肺栓塞。夜間陣發(fā)性：以急性左心衰竭最常見，COPD病人也會因痰液聚積出現(xiàn)。慢性進展：慢性支氣管炎肺氣腫病人呼吸困難隨肺功能減退加重。特定病程發(fā)作：ARDS病人多在原發(fā)病起病數(shù)日內(nèi)（約半數(shù)24小時內(nèi)）出現(xiàn)呼吸加快，后呈進行性呼吸困難。（一）臨床表現(xiàn)伴隨癥狀和體征（一）臨床表現(xiàn)呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難：多見于喉、氣管狹窄，有干咳或高調(diào)吸氣性喘鳴，吸氣有“三凹征”。呼氣性呼吸困難：多見于支氣管哮喘、COPD，呼氣費力、延長，有呼氣期喘鳴音?；旌闲院粑щy：見于重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸，吸氣和呼氣都費力，頻率加快、幅度變小。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）和間停呼吸（Biotbreathing）：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒。（一）臨床表現(xiàn)常規(guī)檢查血常規(guī)、生化檢查、心電圖、超聲心動圖檢查。胸部影像學檢查胸部X線、CT掃描、MRI、放射性核素掃描，急危重癥床邊X線盡量取半臥位。動脈血氣分析通過動脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）、酸堿指標判斷病情。肺功能檢查對非危急病人，按病情及耐受能力選項目，判斷功能障礙程度和性質(zhì)。（二）輔助檢查鑒別診斷05病因范圍呼吸困難病因涉及呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、血液等多系統(tǒng)，最常見于心血管、呼吸和神經(jīng)肌肉疾病

。鑒別思路區(qū)分呼吸困難類型先明確是急性（病程3周內(nèi)）、慢性（持續(xù)3周以上）還是發(fā)作性呼吸困難

。區(qū)分基礎(chǔ)疾病情況區(qū)分病因不明的新發(fā)呼吸困難與已有心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病導致的呼吸困難加重。鑒別診斷鑒別原則全面系統(tǒng)了解病人基礎(chǔ)疾病遵循“系統(tǒng)、有序、快捷、準確”原則借助病史詢問、體格檢查及輔助檢查（血常規(guī)、生化、心電圖等）排查病因

。鑒別診斷治療原則06總體原則任何原因的呼吸困難，最根本措施是先判斷和排除高危情況，再針對原發(fā)病進行病因治療。病因未明的急性呼吸困難處理對病因暫未明的急性呼吸困難者，迅速評估氣道、呼吸和循環(huán)狀況，同時收集相關(guān)病史，進行有側(cè)重的體格檢查。治療原則根據(jù)生命體征的治療措施生命體征不平穩(wěn)