醫(yī)院退款合同范本

醫(yī)院退款合同范本第一篇范文：合同編號(hào)：__________

合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

鑒于：

1.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。

2.乙方因故需要退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用。

3.雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下退款協(xié)議：

一、退款原因

乙方因以下原因需要退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用：

（一）醫(yī)療事故；

（二）醫(yī)療服務(wù)不符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

（三）乙方因故放棄治療；

（四）其他依法應(yīng)當(dāng)退還的情形。

二、退款金額及方式

1.退款金額：__________元。

2.退款方式：甲方應(yīng)按照乙方指定的銀行賬戶將退款金額匯入，或通過現(xiàn)金、支票等方式退還。

三、退款期限

1.甲方應(yīng)在收到乙方退款申請(qǐng)之日起__________日內(nèi)，完成退款事宜。

2.如甲方逾期未退款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

四、雙方責(zé)任

1.甲方責(zé)任：

（1）按照約定的時(shí)間和方式退還乙方醫(yī)療費(fèi)用；

（2）對(duì)退款過程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用負(fù)責(zé)；

（3）依法保障乙方的合法權(quán)益。

2.乙方責(zé)任：

（1）在申請(qǐng)退款時(shí)，應(yīng)提供真實(shí)、有效的身份證明及醫(yī)療費(fèi)用支付憑證；

（2）按照約定的時(shí)間和方式接收退款；

（3）依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

五、爭(zhēng)議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

2.訴訟費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。

六、合同生效

本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

七、附件

1.乙方身份證明復(fù)印件；

2.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證；

3.其他與本合同履行有關(guān)的文件。

八、其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（蓋章）：__________

乙方（蓋章）：__________

簽訂日期：__________年__________月__________日

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號(hào)：__________

合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

丙方（以下簡(jiǎn)稱“丙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

鑒于：

1.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，并保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。

2.乙方因故需要退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用，并希望通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。

3.丙方作為第三方服務(wù)提供者，同意介入甲乙雙方之間的退款事宜，以保障雙方合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的和諧穩(wěn)定。

4.雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下退款協(xié)議：

一、退款原因及條件

1.乙方因以下原因需要退還已支付的醫(yī)療費(fèi)用：

（一）醫(yī)療事故；

（二）醫(yī)療服務(wù)不符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

（三）乙方因故放棄治療；

（四）其他依法應(yīng)當(dāng)退還的情形。

2.乙方申請(qǐng)退款應(yīng)滿足以下條件：

（一）提供真實(shí)、有效的身份證明及醫(yī)療費(fèi)用支付憑證；

（二）依法履行醫(yī)療合同中的各項(xiàng)義務(wù)。

二、退款金額及方式

1.退款金額：__________元。

2.退款方式：甲方應(yīng)按照丙方的指定，將退款金額匯入乙方指定的銀行賬戶，或通過現(xiàn)金、支票等方式退還。

三、丙方責(zé)任及權(quán)利

1.丙方作為第三方服務(wù)提供者，應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲乙雙方之間的退款事宜，并監(jiān)督甲方的退款行為。

2.丙方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的證明材料，并有權(quán)對(duì)退款申請(qǐng)進(jìn)行審核。

3.丙方有權(quán)對(duì)甲方的退款行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方有違規(guī)行為，丙方有權(quán)采取必要措施維護(hù)乙方的合法權(quán)益。

四、甲方責(zé)任及權(quán)利

1.甲方應(yīng)在收到丙方的退款申請(qǐng)及審核結(jié)果后，按照約定時(shí)間和方式退還乙方醫(yī)療費(fèi)用。

2.甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的退款申請(qǐng)及相關(guān)證明材料。

3.甲方在退款過程中有權(quán)要求丙方提供必要的技術(shù)支持和協(xié)助。

五、乙方責(zé)任及權(quán)利

1.乙方應(yīng)如實(shí)提供退款申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，不得虛構(gòu)或隱瞞事實(shí)。

2.乙方有權(quán)要求甲方在約定時(shí)間內(nèi)完成退款事宜，并有權(quán)對(duì)甲方的退款行為進(jìn)行監(jiān)督。

六、違約責(zé)任

1.如乙方違反本合同約定，故意虛構(gòu)或隱瞞事實(shí)，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常退款，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.如甲方未按約定時(shí)間和方式完成退款，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為退款金額的__________%。

3.如丙方違反本合同約定，未能履行監(jiān)督職責(zé)，導(dǎo)致甲乙雙方合法權(quán)益受損，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、爭(zhēng)議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

2.訴訟費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。

八、合同生效

本合同自甲乙丙三方簽字（或蓋章）之日起生效。

九、附件

1.乙方身份證明復(fù)印件；

2.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證；

3.丙方資質(zhì)證明文件；

4.其他與本合同履行有關(guān)的文件。

十、合同解除

1.本合同在以下情況下可解除：

（一）甲乙丙三方協(xié)商一致；

（二）乙方死亡或喪失民事行為能力；

（三）本合同約定的解除條件成就。

2.合同解除后，甲乙丙三方應(yīng)按照約定履行各自義務(wù)。

十一、其他

1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

1.保障甲乙雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的和諧穩(wěn)定。

2.提高退款效率，減少糾紛，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

甲方作為主導(dǎo)方，在退款過程中具有以下權(quán)益和意義：

1.甲方通過丙方監(jiān)督，確保乙方提供真實(shí)、有效的退款申請(qǐng)及相關(guān)證明材料。

2.甲方在退款過程中享有對(duì)乙方行為的監(jiān)督權(quán)，確保退款過程公平、公正。

3.甲方通過合同約定，維護(hù)自身合法權(quán)益，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

第三篇范文：第三方主體+乙方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號(hào)：__________

合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

丙方（以下簡(jiǎn)稱“丙方”）：

地址：__________

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：__________

鑒于：

1.乙方為消費(fèi)者，因購(gòu)買甲方提供的商品或服務(wù)存在質(zhì)量問題或服務(wù)瑕疵，需要申請(qǐng)退款。

2.甲方同意按照相關(guān)法律法規(guī)和合同約定處理乙方的退款請(qǐng)求。

3.丙方作為第三方支付平臺(tái)，同意介入甲乙雙方之間的退款事宜，以確保交易安全，保障雙方合法權(quán)益。

4.雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下退款協(xié)議：

一、退款原因及條件

1.乙方因以下原因需要申請(qǐng)退款：

（一）商品存在質(zhì)量問題；

（二）服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)；

（三）商品或服務(wù)描述與實(shí)際不符；

（四）其他依法應(yīng)當(dāng)退款的情形。

2.乙方申請(qǐng)退款應(yīng)滿足以下條件：

（一）提供真實(shí)、有效的購(gòu)買憑證；

（二）在規(guī)定的退款期限內(nèi)提出退款申請(qǐng)。

二、退款金額及方式

1.退款金額：__________元。

2.退款方式：甲方應(yīng)按照丙方的規(guī)定，將退款金額原路退回乙方的支付賬戶，或通過其他約定的方式退還。

三、丙方責(zé)任及權(quán)利

1.丙方作為第三方支付平臺(tái)，負(fù)責(zé)處理交易資金的安全支付，并監(jiān)督甲乙雙方的交易行為。

2.丙方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的證明材料，并有權(quán)對(duì)退款申請(qǐng)進(jìn)行審核。

3.丙方有權(quán)在發(fā)現(xiàn)甲方或乙方有違規(guī)行為時(shí)，采取暫停交易、凍結(jié)資金等措施。

四、乙方責(zé)任及權(quán)利

1.乙方有權(quán)要求甲方在收到退款申請(qǐng)之日起__________日內(nèi)處理退款事宜。

2.乙方有權(quán)要求丙方在交易過程中提供必要的協(xié)助和保障。

3.乙方有權(quán)對(duì)甲方的退款處理進(jìn)行監(jiān)督，并有權(quán)向丙方投訴。

五、甲方責(zé)任及權(quán)利

1.甲方應(yīng)在收到乙方的退款申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，按照約定時(shí)間和方式處理退款。

2.甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的購(gòu)買憑證和退款申請(qǐng)。

3.甲方有權(quán)要求丙方在交易過程中提供必要的技術(shù)支持和協(xié)助。

六、違約責(zé)任

1.如甲方未按約定時(shí)間和方式處理退款，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為退款金額的__________%。

2.如乙方提供虛假信息或惡意退款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.如丙方未能履行其作為第三方支付平臺(tái)的職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、爭(zhēng)議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

2.訴訟費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。

八、合同生效

本合同自甲乙丙三方簽字（或蓋章）之日起生效。

九、附件

1.乙方購(gòu)買憑證復(fù)印件；

2.退款申請(qǐng)及相關(guān)證明材料；

3.丙方資質(zhì)證明文件；

4.其他與本合同履行有關(guān)的文件。

十、合同解除

1.本合同在以下情況下可解除：

（一）甲乙丙三方協(xié)商一致；

（二）乙方死亡或喪失民事行為能力；

（三）本合同約定的解除條件成就。

2.合同解除后，甲乙丙三方應(yīng)按照約定履行各自義務(wù)。

十一、其他

1.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

乙方為主導(dǎo)的目的和意義：

1.確保乙