外科疾病診療規(guī)程

梨樹中心衛(wèi)生院

外

科

疾

病

診

療

規(guī)

范

梨樹中心衛(wèi)生院急性闌尾炎診療常規(guī)

急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及

闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。

其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞

和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛，則是該病重要

的一個(gè)體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿

性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。

一、診斷

（一）癥狀

1、腹痛

典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固

定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛

范圍較彌散，常不能確切定位。當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時(shí).，因后者

受體神經(jīng)支配，痛覺敏感、定位確切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或

臍周痛即減輕或消失。據(jù)統(tǒng)計(jì)70%?80%的患者有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛病

史。少數(shù)病人的病情發(fā)展快，疼痛可一開始即局限于右下腹。因此，無典

型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。

單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示

為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞

疽穿孔的征象。有時(shí)闌尾壞疽穿孔，神經(jīng)末梢失去感受和傳導(dǎo)功能，或因

腔內(nèi)壓力驟減，腹痛反而有所緩解，但這種疼痛緩解的現(xiàn)象是暫時(shí)的，且

其他伴隨的癥狀和體征并未改善，甚至有所加劇。為此，須綜合臨床現(xiàn)象

加以分析才不會(huì)被假象誤導(dǎo)。

2、胃腸道癥狀

純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而

有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可因直腸周圍炎而排便次數(shù)

增多。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。

3、發(fā)熱

一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見

于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化

膿性門靜脈炎。

4、壓痛和反跳痛

腹部壓痛是壁層腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)?/p>

（McBurney）點(diǎn)，即右骼前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。闌尾的這一

體表解剖標(biāo)志并非固定不變，它也可位于兩側(cè)骼前上棘連線中、右1/3交

界處的Lanz點(diǎn)。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點(diǎn)可相應(yīng)改變，但關(guān)鍵是右

下腹有一固定的壓痛點(diǎn)。壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。反

跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人，壓痛可能較輕，

但有明顯的反跳痛。

5、腹肌緊張

闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但

老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時(shí)檢查對(duì)側(cè)腹肌，進(jìn)行對(duì)比，才能判斷有

無腹肌緊張。

6、輔助診斷的體征

結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：病人取仰臥位時(shí)，用右手壓迫左下腹，

再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛

為陽性。腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）：病人取左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起

右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。

閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）：病人取仰臥位，使右髓和右大腿屈曲，然后

被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

（二）檢查

1、血常規(guī)

急性闌尾炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，約占病人的90%,是臨床診斷中重

要依據(jù)。一般在（10?15）X109/Lo隨著炎癥加重，白細(xì)胞數(shù)隨之增加，

甚至可超過20X109/Lo但年老體弱或免疫功能受抑制的病人，白細(xì)胞數(shù)

不一定增多。與白細(xì)胞數(shù)增多的同時(shí)，中性多形核細(xì)胞數(shù)也有增高（約

80%）o二者往往同時(shí)出現(xiàn)，但也有僅中性多形核細(xì)胞比數(shù)明顯增高，具有

同樣重要意義。當(dāng)病情正在發(fā)展，癥狀惡化，已經(jīng)增多的白細(xì)胞數(shù)突然降

低，往往是膿毒血癥的表現(xiàn)，屬于危象，應(yīng)予重視。

2、尿常規(guī)

急性闌尾炎病人的尿液檢查并無特殊，但為排除類似闌尾炎癥狀的泌

尿系統(tǒng)疾病，如輸尿管結(jié)石，常規(guī)檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠(yuǎn)端炎癥

并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，不應(yīng)與結(jié)石相

混淆。

3、超聲檢查

該檢查于20世紀(jì)80年代始應(yīng)用于診斷急性闌尾炎,采用加壓探測(cè)法,

將四圍腸內(nèi)氣體驅(qū)開而闌尾形態(tài)不變。闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈

低回聲管狀結(jié)構(gòu)，較僵硬，其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影，直徑27mm,

是急性闌尾炎的典型圖像。準(zhǔn)確率高達(dá)90%?96%,敏感性和特異性也均

在90%左右。但壞疽性闌尾炎或炎癥已擴(kuò)散為腹膜炎時(shí)，大量腹腔滲液和

腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因?yàn)榀d攣

的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用，

因?yàn)樗娠@示輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結(jié)腫大等，

因此對(duì)女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。

（三）預(yù)防

飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，

以及其他冷飲。平時(shí)注意不要過于肥膩，避免過食刺激性。應(yīng)積極參加體

育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史，更應(yīng)注意避

免復(fù)發(fā)，平時(shí)要保持大便通暢。

1、增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生。

2、注意不要受涼和飲食不節(jié)。

3、及時(shí)治療便秘及腸道寄生蟲。

（四）治療

1、一般治療

主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。

2、抗生素應(yīng)用

在非手術(shù)治療中抗生素的應(yīng)用頗為重要。關(guān)于其選擇與用量，應(yīng)根據(jù)

具體情況而定。闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，以往采用青、鏈霉素聯(lián)合應(yīng)

用，效果滿意，以后發(fā)現(xiàn)耐藥菌株增多且厭氧菌感染率增高，隨即改用“金

三聯(lián)”即氨芾西林（氨芳青霉素）、慶大霉素與甲硝哇聯(lián)合，其抗菌覆蓋面

大，價(jià)格也不貴，甚受推崇。

3、止痛藥應(yīng)用

止痛有時(shí)非常必要。強(qiáng)烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低體內(nèi)免

疫功能，從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時(shí)不能止住較強(qiáng)的疼痛,

嗎啡類藥的應(yīng)用可以考慮但必須謹(jǐn)慎，可適用于已決定手術(shù)的病人，但禁

用于一般情況，尤其是體弱者。

4、對(duì)癥處理

如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時(shí)放置胃減壓管等。

5、手術(shù)治療

原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應(yīng)采用闌尾

切除手術(shù)治療，去除病灶以達(dá)到：①迅速恢復(fù)；②防止并發(fā)癥的發(fā)生；③

對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果；④去除以后有可能反

復(fù)發(fā)作的病灶；⑤得到正確的病理結(jié)果。但是急性闌尾炎由于病情輕重、

來院遲早、病人年齡及體質(zhì)強(qiáng)弱等等原因，情況極為復(fù)雜，更因很多疾病

與闌尾炎有時(shí)難以鑒別，因此處理上應(yīng)因病而異，決不應(yīng)因“闌尾炎”手

術(shù)小而草率從事。因手術(shù)操作不當(dāng)而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥為5%?30%,死亡

率也在1%左右，如果再加上因錯(cuò)誤診斷誤行闌尾手術(shù)，加重原發(fā)疾病，

則危險(xiǎn)性更大，所以闌尾雖小，必須認(rèn)真對(duì)待，不容絲毫疏忽。

闌尾切除術(shù)為腹部外科中經(jīng)常進(jìn)行的手術(shù)。一般說來，并不復(fù)雜，但

有時(shí)也較困難。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復(fù)性闌尾炎和慢

性闌尾炎；②非手術(shù)治療失敗的早期闌尾炎；③急性闌尾炎非手術(shù)治療后

形成的同盲部腫塊；④闌尾周圍膿腫切開引流愈合后；⑤其他闌尾不可逆

性病變。對(duì)病人體質(zhì)極差、有重度心肺等伴發(fā)癥者，則不宜行手術(shù)治療。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應(yīng)有必要的術(shù)前準(zhǔn)備，

包括對(duì)病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗(yàn)和較短時(shí)間的補(bǔ)液、胃腸

減壓、止痛、抗生素應(yīng)用和術(shù)前用藥等，以保證麻醉順利，手術(shù)安全。對(duì)

有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同，因?yàn)殛@尾炎癥狀嚴(yán)重，甚至化膿

壞疽，并且同時(shí)有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的膿毒血

癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭(MOF)現(xiàn)象，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)隨病情加重

而加強(qiáng)。輸液量要大，有時(shí)還需一定量的膠體液以補(bǔ)充血容量；抗生素要

選效力強(qiáng)、毒性小、抗菌譜廣、對(duì)耐藥菌株有效并聯(lián)合應(yīng)用;對(duì)癥處理也要

積極，包括對(duì)各生命器官的保護(hù)和調(diào)整，其目的在于使病情可以在短時(shí)間

內(nèi)趨于平穩(wěn)，以便及早進(jìn)行病灶切除，使病人能及早得到良好的治療效果。

(3)切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)?闌尾點(diǎn))斜形切口是

在右骼前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與中1/3交接點(diǎn)上，作與聯(lián)結(jié)線垂直

的4?5cm小切口。切口也可隨估計(jì)闌尾部位略予移動(dòng)，以直接暴露出闌

尾。斜行切口優(yōu)點(diǎn)是按肌纖維方向分開肌肉，對(duì)腹壁血管和神經(jīng)無損傷，

發(fā)生切口疝機(jī)會(huì)小。切口也可呈橫形，與皮膚褶皺相吻合，其瘢痕不顯。

橫切口開始時(shí)應(yīng)用于兒童，目前也應(yīng)用于成人。切口長(zhǎng)度應(yīng)隨腹壁厚度而

加以調(diào)整，肥胖病人的切口往往要長(zhǎng)。任何過小的切口，必然增加手術(shù)難

度，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的意外，得不償失，不值得采取。嚴(yán)格保護(hù)切口，

是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術(shù)重要步驟，應(yīng)在直視下

找到盲腸，再沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，用環(huán)鉗和(或)長(zhǎng)無齒鑲夾出闌尾，

如闌尾顯露不清，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口。最好在直視下切除闌尾，當(dāng)闌尾基底

易暴露，而闌尾其余部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可采用闌

尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒有殘留。如闌尾基底部壞

死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然后將切口

內(nèi)翻縫合。

(4)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)

腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如未

見到闌尾，應(yīng)考慮闌尾位于腹膜外的可能，須剪開側(cè)腹膜，將盲腸與升結(jié)

腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋找闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。順位法切除闌

尾，操作方便，污染少。如炎癥嚴(yán)重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提

出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術(shù)：先將闌尾根部切斷,

殘端按常規(guī)結(jié)扎荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌

套筒。如根部壞疽，盲腸壁水腫、脆弱，則不宜勉強(qiáng)行荷包埋入縫合，以

免放腹腔引流。

(5)闌尾殘端的處理：一般采用結(jié)扎斷端，用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽

水涂殘端，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創(chuàng)面

腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液

囊腫。但對(duì)盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時(shí)，可單

純結(jié)扎。

(6)腹腔探查：術(shù)中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術(shù)中

發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蜓装Y輕，則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變，

然后從回腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之

探查盆腔內(nèi)器官、乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其

他臟器。

(7)腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴(kuò)散。盡量吸盡

膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時(shí)工一般不需引流，連續(xù)縫合腹

膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于：①闌尾炎癥較重，粘連廣泛,

闌尾切除后局部仍有少量滲血者；②闌尾附近有較多膿性滲液者；③闌尾

位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者；④闌尾根部結(jié)扎

不很可靠，又不能埋入盲腸者；⑤闌尾周圍已成膿腫者。

(五)闌尾炎術(shù)后注意事項(xiàng)

1、腹痛在沒有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因?yàn)橹雇春笱谏w了病

情，容易延誤診斷而造成嚴(yán)重后果。

2、患急性闌尾炎后，如果家庭治療無效應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院。

3、非手術(shù)治療者，在用藥時(shí)應(yīng)徹底。在癥狀、體征消失后仍應(yīng)用藥一

周，以鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。

4、住院治療應(yīng)聽從醫(yī)生安排。陪護(hù)人員應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員做好病人的工

作。

5、闌尾炎病情及體征變化較大，有很多病人表現(xiàn)不典型。在沒有把握

的情況下最好去醫(yī)院就診。以免延誤診斷、治療。

梨樹中心衛(wèi)生院小兒疝氣治療常規(guī)

小兒疝氣即小兒腹股溝疝氣，俗稱「脫腸」，是小兒普通外科手術(shù)中最

常見的疾病，在胚胎時(shí)期，腹股溝處有一“腹膜鞘狀突”，可以幫助睪丸降

入陰囊或子宮圓韌帶的固定，有些小孩出生后，此鞘狀突關(guān)閉不完全，導(dǎo)

致腹腔內(nèi)的小腸，網(wǎng)膜，卵巢，輸卵管等進(jìn)入此鞘狀突，即成為疝氣，若

僅有腹腔液進(jìn)入陰囊內(nèi)，即為陰囊水腫。疝氣一般發(fā)生率為1-4%,男生

是女生的10倍，早產(chǎn)兒則更高，且可能發(fā)生于兩側(cè)。

一、癥狀

1.小兒疝氣有可能會(huì)在出生后數(shù)天、數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。

2.通常在小孩哭鬧、劇烈運(yùn)動(dòng)、大便干結(jié)時(shí)，在腹股溝處會(huì)有一

突起塊狀腫物，有時(shí)會(huì)延伸至陰囊或陰唇部位；在平躺或用手按壓時(shí)會(huì)

自行消失。

3.一旦疝塊發(fā)生嵌頓（疝氣包塊無法回納）則會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心、

嘔吐、發(fā)燒，厭食或哭鬧、煩躁不安。

4.小兒疝氣發(fā)病初期，當(dāng)幼兒平臥安靜時(shí)腫物可消失；隨著腹內(nèi)

壓力的繼續(xù)增高，腫物可下降到陰囊里。這時(shí)如果能解除腹內(nèi)壓增高的

因素，并讓患兒平臥，或輕輕地將腫物往腹腔方向推送，腫物則可通過

睪丸下降時(shí)的那條通道返回到腹腔，腫物消失，這種情況稱為可復(fù)性疝

氣。

5.如果腫物不能返納腹腔，就會(huì)出現(xiàn)腹痛加劇，哭鬧不止，繼而

出現(xiàn)嘔吐、腹脹、排便不暢等腸梗阻癥狀，在腹股溝或陰囊內(nèi)可見橢圓

形腫物，質(zhì)地硬，觸痛明顯；嵌頓時(shí)間久者皮膚可見紅腫，若長(zhǎng)時(shí)間腸

管不能回納則有可能出現(xiàn)腸管缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、診斷

腹股溝疝氣好發(fā)于一歲以下的幼兒，如果發(fā)作時(shí)，在腹股溝會(huì)有鼓

起的腫塊,稍有警覺就很容易發(fā)現(xiàn)。幼兒如果有以下表現(xiàn)應(yīng)引起高度重

視。

1.不明原因的哭鬧不止需考慮患小兒疝氣并伴有嵌頓的可能；

2.劇烈的嘔吐，發(fā)燒；需要考慮患小兒疝氣并伴有嵌頓的可能；

3.腸梗阻；需要考慮患小兒疝氣并伴有嵌頓的可能；

4.發(fā)現(xiàn)血便；需要考慮患小兒疝氣并伴有嵌頓的可能。

一定要仔細(xì)探查有無腹股溝疝氣；當(dāng)然也要請(qǐng)醫(yī)師檢查有無其他的

疾病。

三、治療

一般治療

1.小兒疝氣不能等.

小兒疝氣一般在小孩出生后很快就會(huì)發(fā)生，發(fā)生率較高。當(dāng)孩子哭

鬧、奔跑等用力過猛的情況下就會(huì)在陰囊/陰唇上方看到包塊，安靜后

又消失，因此有些孩子發(fā)病很長(zhǎng)時(shí)間家長(zhǎng)還不知道。導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療

時(shí)機(jī)，留下終身的遺憾。小兒疝氣一般不會(huì)有明顯不適。一旦病情發(fā)

展，腫塊下墜接近陰囊/陰唇，就會(huì)造成孩子活動(dòng)及行走不便，嚴(yán)重時(shí)

會(huì)發(fā)生嵌頓不能還納，甚至威脅生命。同時(shí)，一旦發(fā)生嵌頓，孩子往往

會(huì)承受不少痛苦。

2.若發(fā)現(xiàn)孩子無故反復(fù)哭鬧，家長(zhǎng)要檢查一下有無疝氣的發(fā)生。

發(fā)現(xiàn)疝氣后，要盡早帶孩子到正規(guī)醫(yī)院就診。

3.幼兒疝氣病的治療

a.小兒疝氣患者應(yīng)盡量避免和減少哭鬧、咳嗽,便秘，生氣，劇烈運(yùn)

動(dòng)等。

b.疝氣患者應(yīng)注意休息，墜下時(shí)，用手輕輕將疝氣推回腹腔。

c.疝氣患者應(yīng)盡量減少奔跑與久立，久蹲，適時(shí)注意平躺休息。

d.疝氣患者應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，平時(shí)可吃一些具有補(bǔ)氣功效的食物如

扁豆、山藥、雞、蛋、魚、肉等。

e.稍大一些的幼兒疝氣患者，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。

除少數(shù)嬰兒疝氣外，大部分腹股溝疝氣不能自愈。隨著病情的拖延,

疝氣包塊逐漸增大，會(huì)給治療帶來難度，并且，腹股溝疝氣容易發(fā)生嵌

頓（疝氣包塊被卡住無法回納）和絞窄，甚至危及病人的生命安全！因

此，除少數(shù)特殊情況外，小兒疝氣均應(yīng)盡早接受徹底的治療。

疝氣治療帶可分為成人型疝氣治療帶、兒童疝氣治療帶兩種（每套

包括：短褲1個(gè)，中藥包1個(gè)更換使用更加方便，適用范圍：適用于斜

疝、直疝、刀口疝等各類疝氣

介紹：疝氣治療帶是疝氣患者最為安全有效的專科器械用品，主要

是通過器械固定后，才能起到輔助治療，而達(dá)到目的，本產(chǎn)品具有不手

術(shù)、不住院、花費(fèi)低、無痛苦、無任何毒副作用，使用方便，不妨礙患

者的正常工作等優(yōu)點(diǎn)

束帶通過會(huì)陰部穿過，分別連接腹前部和腰帶（束帶穿過會(huì)印尼部

時(shí)，不要壓住陰囊和睪丸）。首先把疝氣患者腹股溝內(nèi)或陰囊內(nèi)的腫物

回納入腹腔后（讓患者平臥在床上輕輕用手回），把一號(hào)球托放在患者

的腹溝內(nèi)環(huán)（束帶和腰帶在腹前的交界處）固定在束帶及腰帶交界處。

起到溫陽散寒漏出物回納的作用。二階段再放至二號(hào)球托而達(dá)到理氣生

機(jī)和鞏固治療的目的，如雙側(cè)都有疝氣的分別把一號(hào)和二號(hào)球托放至亦

可

方法：束帶通過會(huì)陰部穿過，分別連接腹前部和腰帶（束帶穿過會(huì)

印尼部時(shí)，不要壓住陰囊和睪丸）。首先把疝氣患者腹股溝內(nèi)或陰囊內(nèi)

的腫物回納入腹腔后（讓患者平臥在床上輕輕用手回），把一號(hào)球托放

在患者的腹溝內(nèi)環(huán)（束帶和腰帶在腹前的交界處）固定在束帶及腰帶交

界處。起到溫陽散寒漏出物回納的作用。二階段再放至二號(hào)球托而達(dá)到

理氣生機(jī)和鞏固治療的目的，如雙側(cè)都有疝氣的分別把一號(hào)和二號(hào)球托

放至亦可，小兒疝氣可用綠色無毒的中醫(yī)推拿手法進(jìn)行循序漸進(jìn)的治

療。

手術(shù)治療

手術(shù)是小兒疝氣最好的治療方法。一般皆以全身麻醉，采高位結(jié)扎

的方法，手術(shù)安全且時(shí)間不長(zhǎng)。若有疝氣發(fā)生，宜早日治療，以免疝氣

囊之內(nèi)容物發(fā)生箝閉，增加手術(shù)的困難與生命的危險(xiǎn)。至於陰囊水腫，

則可觀察至一歲，若無消失再行手術(shù)治療；惟須小心追蹤檢查，注意疝

氣形成的可能性。

同時(shí)手術(shù)后要對(duì)寶寶做好護(hù)理：（1）應(yīng)盡量避免和減少哭鬧、咳

嗽和便秘。（2）注意休息，墜下時(shí)，可用手按摩，推至腹腔。（3）

盡量減少奔跑與站立過久，適當(dāng)注意休息。（4）適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，平時(shí)

可吃一些具有補(bǔ)氣作用的食物如山藥、扁豆、雞、魚、肉、蛋等。（5）

大一些的兒童適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，以增強(qiáng)身體素質(zhì)。

術(shù)后護(hù)理

1、治療后注意保護(hù)好傷口，特別是嬰幼兒，不要讓孩子將覆蓋在

傷口上的紗布抓掉；更不能因大小便弄臟紗布面污染傷口，造成傷口感

染、化膿。

2、由于術(shù)后陰囊可能會(huì)有不同程度的腫脹，一般2到3天時(shí)間就

會(huì)消退，若腫脹不消和發(fā)硬，可能有淤血，要請(qǐng)醫(yī)生檢查一下。若腫脹

和發(fā)硬不再發(fā)展了，淤血就會(huì)慢慢被吸收。

3、因?yàn)樾g(shù)后麻醉藥作用消失后傷口會(huì)有不同程度上的疼痛，應(yīng)多

哄一哄或轉(zhuǎn)移病兒的注意力，盡量避免大哭大鬧，要是哭鬧不止，可注

射或口服鎮(zhèn)靜藥，讓孩子安靜人睡。

4、手術(shù)后要讓患兒側(cè)身睡，用一塊軟的棉質(zhì)尿布折成長(zhǎng)條狀?yuàn)A在

會(huì)陰部，如果右側(cè)手術(shù)，應(yīng)讓孩子左側(cè)臥位，一旦尿了，就不會(huì)尿在紗

布上而污染傷口。如果非兜尿布不可，應(yīng)把傷口處的紗布露在尿布外面。

四、預(yù)防

1、由于疝氣可在嬰兒期發(fā)生，故應(yīng)在該時(shí)期經(jīng)常注意觀察孩子的

腹股溝部或陰囊處，是否腫，或是否存在時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的塊物，遇有疑問及

時(shí)請(qǐng)教醫(yī)生。

2、雖然患疝氣的較多為男孩，但女孩也會(huì)發(fā)生疝氣。對(duì)女孩的疝

氣更要提高警惕，因?yàn)槌Ｓ新殉?、輸卵管進(jìn)入疝囊。

3、嬰兒期不要將孩子的腹部裹得太緊，以免加重腹內(nèi)壓力。不要

讓孩子過早的站立，以免腸管下墜形成腹股溝疝。

4、吃些易消化和含纖維素多的食品，以保持大便通暢。孩子大便

干燥時(shí)，應(yīng)采取通便措施，不要讓孩子用力解大便。

5、不要讓孩子大聲咳嗽，患咳嗽的小兒要在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)吃些

止咳藥。避免孩子大聲啼哭，防止腹壓升高。

梨樹中心衛(wèi)生院股骨頸骨折診療規(guī)范

［定義］

股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。多發(fā)生于老

年人，臨床治療存在的主要問題是骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死。河南

省洛陽正骨醫(yī)院股部疾病研究治療中心仝允輝

［診斷依據(jù)］

一、病史

股骨頸骨折多見于老人，亦可見于兒童及青壯年，女性略多于男性。

老年人因骨質(zhì)疏松、股骨頸脆弱，即使輕微外傷如平地滑倒，大轉(zhuǎn)子部著

地，或患肢突然扭轉(zhuǎn)，都可引起骨折。青壯年骨折少見，若發(fā)生骨折必因

遭受強(qiáng)大暴力如車禍、高處跌下等，常合并它處骨折，甚至內(nèi)臟損傷。

二、癥狀和體征

傷后患股疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨頸骨折癥狀明顯，酸部

疼痛，活動(dòng)受限，患酸內(nèi)收，輕度屈曲，下肢外旋、短縮。大轉(zhuǎn)子上移并

有叩擊痛，股三角區(qū)壓痛，患肢功能障礙，拒觸、動(dòng)；叩跟試驗(yàn)(+),骨

傳導(dǎo)音減弱。

嵌插型骨折和疲勞骨折，臨床癥狀不明顯，患肢無畸形，有時(shí)患者尚可

步行或騎車，易被認(rèn)為軟組織損傷而漏診，如仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)酸關(guān)節(jié)活動(dòng)

范圍減少。對(duì)老年人傷后主訴骸部疼痛或膝部疼痛時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查并拍攝

能關(guān)節(jié)正側(cè)位片，以排除骨折。

三、特殊檢查

內(nèi)拉通(Nelaton)氏線布長(zhǎng)安(Bryant)氏三角、舒美卡(Schoemaker)

氏線等均為陽性，Kaplan交點(diǎn)偏向健側(cè)臍下。

四、輔助檢查

X線檢查可明確骨折部位、類型和移位情況。應(yīng)注意的是某些線狀無

移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片可能不顯示骨折，2?3周后再次進(jìn)

行X線檢查因骨折部發(fā)生骨質(zhì)吸收現(xiàn)象，如確有骨折此時(shí)骨折線可清楚地

顯示。因而臨床懷疑骨折者，可申請(qǐng)CT檢查或臥床休息兩周后再拍片復(fù)

查，以明確診斷。

［證候分類］

按骨折錯(cuò)位程度分型［Garden分型］

I型不完全骨折

II型完全骨折，但無錯(cuò)位。

III型骨折部分錯(cuò)位，股骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位，頸干角變小。

W型骨折完全錯(cuò)位，骨折端分離，近折端可產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)折端多向

后上移位。

［治療］

應(yīng)按骨折的時(shí)間、類型、患者的年齡和全身情況等決定治療方案。

一、非手術(shù)治療

(-)空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定

1.適應(yīng)證：GardenI>II型骨折。

2.操作方法：新鮮無移位股骨頸骨折可在G型或C型臂X光機(jī)透視

下直接行2?3枚空心螺釘內(nèi)固定。先由助手牽引并扶持傷肢輕度外展內(nèi)

旋,常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻，于股骨大轉(zhuǎn)子下1cm及3cm處經(jīng)皮作2?

3個(gè)長(zhǎng)約1cm的切口，沿股骨頸方向鉆入2?3枚導(dǎo)針經(jīng)折端至股骨頭內(nèi)，

正軸位透視見骨折無明顯移位，導(dǎo)針位置良好，選擇長(zhǎng)短合適的2?3枚空

心加壓螺釘套入導(dǎo)針鉆入股骨頭軟骨面下5mm處，退出導(dǎo)針，再次正軸

位透視見骨折復(fù)位及空心加壓螺釘位置良好，固定穩(wěn)定，小切口縫1針,

無菌包扎，將患肢置于外展中立位。一周后可下床不負(fù)重功能鍛煉。

（二）手法復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)

1.適應(yīng)證：GardenllLIV型骨折。

2.操作方法：新鮮移位型股骨頸骨折，可由兩助手分別相向順勢(shì)拔伸

牽引，然后內(nèi)旋外展傷肢復(fù)位；或屈傲屈膝拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展伸直

傷肢進(jìn)行復(fù)位；或過度屈懿、屈膝、拔伸牽引內(nèi)旋外展伸直傷肢復(fù)位；也

可先行骨牽引快速復(fù)位，復(fù)位滿意后按前述方法進(jìn)行固定。

（三）皮膚牽引術(shù)

適應(yīng)證及操作方法：對(duì)合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治療固

定的股骨頸骨折。若無移位則可行皮膚牽引并丁字鞋保持下肢外展足部中

立位牽引固定。

（四）較小兒童選用細(xì)克氏針固定骨折，較大兒童可用空心螺釘固定。

二、手術(shù)治療

空心加壓螺釘內(nèi)固定

1.適應(yīng)證：閉合復(fù)位失敗或復(fù)位不良的各種移位型骨折。

2.操作方法：取微外側(cè)切口，顯露骨折端使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或輕微

過度復(fù)位，空心加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)同上述。

（二）滑移式釘板內(nèi)固定

1.適應(yīng)證：股骨頸基底部骨折閉合復(fù)位失敗者或股骨上端外側(cè)皮質(zhì)粉

碎者。

2.操作方法：取髓外側(cè)切口，加壓嵌螺釘應(yīng)沿股骨頸中軸線或偏下置

入，側(cè)方鋼板螺釘應(yīng)在3枚以上，為防止股骨頸骨折旋轉(zhuǎn)畸形，可附加1

枚螺釘通過股骨頸固定至股骨頭內(nèi)。

（三）內(nèi)固定并植骨術(shù)

1.適應(yīng)證：陳舊性股骨頸骨折不愈合、或兼有股骨頭缺血性壞死但無

明顯變形者或青壯年股骨頸骨折移位明顯者。

2.操作方法：可先行股骨牌上牽引，待骨折端牽開后，行手法復(fù)位空

心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定（亦可手術(shù)時(shí)再行復(fù)位內(nèi)固定），再視病情行帶旋骼

深動(dòng)脈蒂、縫匠肌蒂的骸骨瓣或帶股方肌蒂骨瓣等轉(zhuǎn)位移植術(shù)。

（四）截骨術(shù)

1.適應(yīng)證：陳舊性股骨頸骨折不愈合或畸形愈合，可采用截骨術(shù)以改

善功能。

2.操作方法：股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)移截骨術(shù)（麥?zhǔn)希?、孟氏截骨術(shù)、股骨轉(zhuǎn)子

下外展截骨術(shù)、貝氏手術(shù)等。但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡考慮。

（五）人工酸關(guān)節(jié)置換術(shù)

1.適應(yīng)證：主要適用于60歲以上的陳舊性股骨頸骨折不愈合，內(nèi)固

定失敗或惡性腫瘤、骨折移位顯著不能得到滿意復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定者，有

精神疾病或精神損傷者及股骨頭缺血性壞死等均可行人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)入路可采用艙部前外

側(cè)入路（S-P入路）、外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，根據(jù)手術(shù)入路不同采用相

應(yīng)的體位。對(duì)老年患者應(yīng)時(shí)刻把保護(hù)生命放在第一位，要細(xì)心觀察防治合

并癥及并發(fā)癥。

三、藥物治療

（一）中藥治療

按傷科三期辨證用藥。早期瘀腫，疼痛較劇，宜活血化瘀，消腫止

痛，用桃紅四物湯加減；中期痛減腫消，宜通經(jīng)活絡(luò)，活血養(yǎng)血，用活血

靈湯或舒筋活血湯；后期宜補(bǔ)肝腎，壯筋骨，用三七接骨丸。局部及遠(yuǎn)端

肢體虛腫宜益氣通絡(luò)活血，用加味益氣丸，肌肉消瘦發(fā)硬，功能障礙者，

宜養(yǎng)血通絡(luò)利關(guān)節(jié)，用養(yǎng)血止痛丸。

（二）西藥治療

如手術(shù)治療，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一般三天。合并其

他內(nèi)科疾病應(yīng)給予對(duì)癥藥物治療。

四、康復(fù)治療

功能鍛煉（主動(dòng)、被動(dòng)）

（一）復(fù)位固定后即行股四頭肌舒縮及膝踝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。

（二）1周后扶雙拐下床不負(fù)重活動(dòng)，注意保持外展位。GardenllL

W型骨折骨折可適當(dāng)延緩下床活動(dòng)時(shí)間。8周后可扶雙拐輕負(fù)重活動(dòng)，半

年后視病情扶單拐輕負(fù)重行走，1年后棄拐進(jìn)行功能鍛煉，并注意定期復(fù)

查。

（三）股骨頸骨折治療的主要問題是防止骨折不愈合及股骨頭缺血

性壞死，所以中后期的藥物治療及定期復(fù)查尤為重要。要囑咐病人不側(cè)臥、

不盤腿、不內(nèi)收傷肢。一旦出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死征象，即應(yīng)延緩負(fù)重及

活動(dòng)時(shí)間。

［療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)］

多用Garden對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位，即根據(jù)正側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果

分四級(jí)。正常正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角。側(cè)

位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線（180。）。I級(jí)復(fù)位，正位呈160

°,側(cè)位呈180°；II級(jí)復(fù)位，正位155°,側(cè)位180°；HI級(jí)復(fù)位，正位＜155

°,或側(cè)位＞180。；IV級(jí)復(fù)位,正位＜150°,側(cè)位＞180°。

梨樹中心衛(wèi)生院膽石癥診療常規(guī)

一、膽石的分類：

1.按化學(xué)成分可分為三類：（1）膽固醇結(jié)石；（2）膽色素結(jié)石；（3）混合性

結(jié)石。

2.按結(jié)石所在部位可分為三類：（1）膽囊結(jié)石；（2）肝外膽管結(jié)石（肝總

管）；（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石（左右肝管以上）

二、膽石癥的診斷：

（一）膽囊結(jié)石：

1.臨床表現(xiàn)：（1）膽囊結(jié)石臨床癥狀與膽石的形態(tài)、數(shù)量、大小無關(guān)。

但與膽石部位有關(guān)，典型的膽囊結(jié)石病發(fā)作是右上腹絞痛，向腰背部放射,

陣發(fā)性、可持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，一般無黃疸。（2）體征：右上腹壓痛，

肌緊張，有時(shí)可觸到腫大的膽囊，Murphy征陽性。

2.輔助檢查：（1）B超：膽囊內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)伴色影；（2）CT：膽囊內(nèi)高密度

腫物；

（3）口服X級(jí)膽囊造影，膽囊收縮不良，充盈缺損

3.手術(shù)治療：（1）電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)；

（2）剖腹膽囊切除術(shù)：常規(guī)切口膽囊切除、小切口膽囊切除。

4.膽囊切除術(shù)后膽總管切開探查指征：

①有梗阻性黃疸病史；

②手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲；

③術(shù)中膽管造影顯示膽管結(jié)石；

④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm以上，膽管壁炎癥增厚；

⑤術(shù)中膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒。

(二)肝外膽管結(jié)石：約需費(fèi)用1.5萬

1.臨床表現(xiàn)：

癥狀：①腹痛，劍突下或右上腹絞痛，陣發(fā)性刀割樣，向右肩背部放

射，伴有惡心、嘔吐；②寒戰(zhàn)高熱；③黃疸。

體征：①劍突下和右上腹深壓痛，可觸及腫大膽囊；②右上腹肌緊張;

③肝區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：①B超：膽管擴(kuò)張、強(qiáng)光團(tuán)、伴聲影；②PTC；③ERCP；

④CT。

2.診斷：

病史：反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，持續(xù)性脹痛，向右肩胛和腰背放射，腹

痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。

體征：皮膚粘膜黃疸，右上腹壓痛，膽囊可腫大、肝區(qū)叩痛。

輔助檢查：B超，CT,PCT、MRCPo

肝功能：膽紅素上升、梗阻性黃疸、AKP上升。

3.治療：

原則：取凈結(jié)石、解除狹窄、清除病灶、暢通引流

方法：(1)膽總管切開取石，T管引流；

(2)膽腸吻合:①膽總管空腸Roux-en-y吻合；②間置空腸膽總管十二指

腸吻合；③膽總管十二指腸吻合。

(3)十二指腸乳頭切開成形.

(4)內(nèi)鏡取石：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭擴(kuò)

張取石。

(5)電視腹腔鏡手術(shù)：①電視腹腔鏡膽囊切除，經(jīng)膽囊管膽道鏡取石；

②電視腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流。

（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石

1、臨床表現(xiàn)：

（1）癥狀：①腹痛、肝區(qū)脹痛、隱痛持續(xù)存在，反復(fù)發(fā)作；②寒戰(zhàn)、

發(fā)執(zhí).

③黃疸：肝內(nèi)多數(shù)膽管或主要膽管結(jié)石梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸

（2）體征：可摸到腫大、壓痛的肝臟，肝區(qū)叩擊痛

（3）輔助檢查：①B超：梗阻以上膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管走向強(qiáng)光團(tuán)伴聲

影；②CT：高密度占位③PTC：膽管擴(kuò)張，充盈缺損④MRCP：可看到膽

管形態(tài)、結(jié)石。

2、診斷：（1）病史；（2）體征；（3）輔助檢查。

3、治療：原則同膽總管結(jié)石

⑴肝葉切除;（2）肝內(nèi)膽管切開取石，膽管空腸Roux-en-y吻合;（3）

肝膽管切開取石、整形，膽管空腸盆狀吻合；（4）間置空腸肝膽管十二指腸

吻合；（5）肝門部狹窄膽管切開、整形、膽腸吻合。

術(shù)中配合使用B超、膽道鏡、術(shù)中膽道造影等。為了防止膽腸吻合術(shù)

后再狹窄，可配合使用支架管引流。膽道術(shù)后殘余結(jié)石的處理：①術(shù)后5?

6周做纖維膽道鏡取石；②內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石。

梨樹中心衛(wèi)生院泌尿系結(jié)石診療常規(guī)

一、結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素

影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲

食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感

染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少

結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。

（一）代謝異常

1.尿液酸堿度。

2.圖鈣血癥

3.高鈣尿癥

4.高草酸尿癥原發(fā)性高草酸尿癥

5.高尿酸尿癥。

6.胱氨酸尿癥。

7.低枸椽酸尿癥。

8.低鎂尿癥。

（二）局部病因

尿路梗阻、感染和尿路中存在異物

（三）藥物相關(guān)因素

四、診斷

（一）影像學(xué)檢查

對(duì)所有具有泌尿系結(jié)石臨床癥狀的患者都應(yīng)該做影像學(xué)檢查，其結(jié)果

對(duì)于結(jié)石的進(jìn)一步檢查和治療具有重要的價(jià)值。

1.B超（推薦）超聲波檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以

上X線陽性及陰性結(jié)石。此外，超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)

張程度，間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對(duì)膀胱結(jié)石，超聲檢查能夠

同時(shí)觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。但是，由于受腸

道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。超聲

可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。

2.尿路平片（KUB平片）（推薦）尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽

性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提

示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。因此，可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上,

不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂錢、胱氨酸、

含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃噂吟結(jié)石能夠透過X線（X線陰性），

胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。

3.靜脈尿路造影（IVUX推薦）靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)

上進(jìn)行，其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路

平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。止匕外，還可

以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或者

使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量

或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作

時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的

診斷會(huì)帶來困難。

4.CT掃描（可選擇）泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。但是,

由于CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，而且螺旋CT還

能夠同時(shí)對(duì)所獲取的圖像進(jìn)行二維及三維重建，因此，能夠檢出其他常規(guī)

影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。CT診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈

尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重

要補(bǔ)充。另外，結(jié)石的成分及脆性可以通過不同的CT值改變來進(jìn)行初步

的評(píng)估，從而對(duì)治療方法的選擇提供參考。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的

程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。

5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常

規(guī)檢查手段，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)

石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。

6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）磁共振對(duì)尿路結(jié)石的診斷效果極

差，因而一般不用于結(jié)石的檢查。但是，磁共振水成像（MRU）能夠了解上

尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果,

不受腎功能改變的影響。因此，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造

影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。

7.放射性核素（可選擇）放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石，

但是，它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、。腎功能及尿路梗

阻情況等信息，因此對(duì)手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評(píng)價(jià)具有一定價(jià)值。

此外，腎動(dòng)態(tài)顯影還可以用于評(píng)估體外沖擊波碎石對(duì)腎功能的影響情況。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.常規(guī)檢查結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石

分析。

2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析復(fù)雜性腎結(jié)石患者（指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、

有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者）可選擇進(jìn)一步的尿液分析。

3.尿液采集方案。

4.檢查結(jié)果評(píng)價(jià)測(cè)定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）

或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高（＞2.60mmol/L）,則

應(yīng)測(cè)定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。X線陰性結(jié)石伴有高尿酸

血癥者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示。禁食晨尿pH>5.8可考慮為

完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)同時(shí)作酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液pH、鉀、

碳酸氫鹽和氯化物測(cè)定。

三、治療

（一）腎絞痛的治療

1、藥物治療

腎絞痛是泌尿外科的常見急腹癥，需要作緊急處理，應(yīng)用藥物治療前

注意與其它急腹癥仔細(xì)鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物比較多，可根據(jù)病情

和醫(yī)療條件選擇藥物。

（1）非幽體類鎮(zhèn)痛抗炎藥武漢市第一醫(yī)院泌尿外科葉小緬

常用的非留體類鎮(zhèn)痛抗炎藥有雙氯芬酸鈉（扶他林）和叫味美辛（消

炎痛）等，非幽體類鎮(zhèn)痛抗炎能夠抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，降低痛

覺神經(jīng)末梢對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性，具有鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕

輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，常用方法為50mg,肌肉注射或者塞肛。消

炎痛也可以直接作用于輸尿管，用法為25mg,口服，或者消炎痛栓劑，肛

塞。雙氯芬酸鈉會(huì)影響腎功能不良患者的腎小球?yàn)V過率，但對(duì)腎功能正常

者不產(chǎn)生影響。

（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥為阿片類激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能

緩解疼痛感覺，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮

（5-10mg,肌肉注射）、哌替咤（50-100mg,肌肉注射）、強(qiáng)痛定（50-100mg,

肌肉注射）和曲馬多（lOOmg,肌肉注射）等。阿片類藥物在治療腎絞痛

時(shí)不應(yīng)單獨(dú)使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。

(3)解痙藥

①M(fèi)膽堿能受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2,可以松弛

輸尿管平滑肌，緩解痙攣；

②黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對(duì)止痛和排石有一定的

療效，通常劑量為20mg,肌肉注射；

③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，對(duì)緩解腎絞痛有

一定的作用；

④a-受體阻滯劑：常用的a-受體阻滯劑有坦羅新、坦索羅辛，近期國(guó)

內(nèi)外的一些臨床報(bào)道顯示，a-受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療

腎絞痛具有一定的效果。

對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非留體類鎮(zhèn)痛抗炎藥開始，如果疼痛

持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一

起聯(lián)合使用。當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)，可給予雙氯芬酸鈉

片或栓劑50mg,2次/d,3-10天。

止匕外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果

2、外科治療

當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治

療措施。

(1)體外沖擊波碎石治療(extracorporealshock-wavelithotripsy,

ESWL):將體外沖擊波碎石作急癥處置的措施，通過碎石不但能夠控制腎

絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。

(2)輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合體外沖擊波碎石治療。

(3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

(4)經(jīng)皮腎造屢引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛

病例。

治療過程中注意有無合并感染，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成少尿,

如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻。

(二)排石治療

1、排石治療的適應(yīng)癥：

(1)結(jié)石直徑小于0.6厘米；

(2)結(jié)石表面光滑；

(3)結(jié)石以下尿路無梗阻；

(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；

(5)特殊成分結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；

(6)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及體外沖擊波碎石術(shù)后的輔助治療。

2、排石方法

(1)每日飲水2000-3000ml。

(2)雙氯芬酸鈉栓肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛

發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)結(jié)石排出，推薦用于輸尿管結(jié)石。

(3)口服a-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑：坦洛新是一種高選擇性a-

腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管平滑肌松弛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。

(4)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣和血、軟堅(jiān)散

結(jié)。常用的方劑如腎石通膠囊、八正散、五淋散和四逆散等。針灸治療，

可以作為輔助療法。包括體針、電針、穴位注射等。常用穴位有腎俞、中

腕、京門、三陰交和足三里等。

(5)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。

尿酸結(jié)石：口服別喋吟醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸椽

酸氫鉀鈉片，以堿化尿液維持尿液PH值在6.5-6.8之間。

胱氨酸結(jié)石：口服枸椽酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿

液PH值在7.0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，同時(shí)要注意藥物副作用。

(6)適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。

(三)腎結(jié)石的治療

1.治療選擇

目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

(PNL)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。上述的這些治療方

法都可供臨床選擇使用，但是，對(duì)于具體的患者來說，應(yīng)該根據(jù)結(jié)石在腎

臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對(duì)更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。

20多年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)成功地治療1腎結(jié)石經(jīng)驗(yàn)的積累增

多，現(xiàn)在開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同時(shí)

進(jìn)行解剖重建的結(jié)石患者。另一方面，盡管腹腔鏡取石手術(shù)在減輕手術(shù)損

傷程度方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是目前尚不能成為治療腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手段。

由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，因此，成為目

前治療直徑W20mm或表面積W300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)于體積

較大的結(jié)石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但是，采用PNL能夠更快更

有效地碎石。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，PNL需要術(shù)者具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)技術(shù)和經(jīng)

驗(yàn)。

采用ESWL治療巨大腎結(jié)石的缺點(diǎn)是需要反復(fù)多次的治療，并且治療

后容易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留。因此，一定要慎重地選用。推薦使用PNL治

療該類患者。

殘留結(jié)石可以發(fā)展為新的結(jié)石，但是有報(bào)道認(rèn)為這種危險(xiǎn)性其實(shí)是相

當(dāng)?shù)偷?。?duì)于治療后仍有結(jié)石碎片殘留的患者，應(yīng)該進(jìn)行跟蹤隨訪。

經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片，降低

結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。這種治療方法也可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。

對(duì)于尿酸結(jié)石，口服溶石藥物是首選的治療措施。另外，碎石后再行

溶石治療可提高溶石的速度，因而適用于較大的尿酸結(jié)石患者。

2.體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL)

ESWL已應(yīng)用于臨床20余年，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和碎石機(jī)技術(shù)的發(fā)

展，對(duì)ESWL的適應(yīng)證、治療原則及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)有了新的改變。第三代

碎石機(jī)實(shí)現(xiàn)了多功能化，除了ESWL外，還可用來進(jìn)行泌尿系影像學(xué)診斷

和輔助治療。目前，ESWL治療的禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾

病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，

嚴(yán)重心律失常和泌尿系統(tǒng)活動(dòng)性結(jié)核等。

ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分

以及解剖異常有關(guān)。

(1)結(jié)石的大小：結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于

20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石

可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)或聯(lián)合應(yīng)用ESWLo若單用ESWL治療，建

議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。

(2)結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較

下盞結(jié)石好。對(duì)于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、漏斗部長(zhǎng)度較長(zhǎng)

和漏斗部寬度較窄者，ESWL后結(jié)石的清除不利。

(3)結(jié)石的成分：磷酸鏤鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可

配合溶石療法進(jìn)行ESWL,一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。

(4)解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形

會(huì)影響結(jié)石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。

(5)ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3

一5次(具體情況依據(jù)所使用的碎石機(jī)而定)，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取

石術(shù)。治療的間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)的學(xué)者通過研究腎損傷

后修復(fù)的時(shí)間，認(rèn)為間隔的時(shí)間以10?14天為宜。

3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PercutaneousNephrolitoto-my,PNL)

最早在歐美一些國(guó)家開展，20世紀(jì)80年代中期以來，隨著光學(xué)、電

子工程技術(shù)的進(jìn)展，超聲、放射介入、CT和MRI等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)

皮腎鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍性發(fā)展，1997年國(guó)外學(xué)界提出使用微

創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MinimallyinvasivePercutaneousEnphrolithotomy,

MPNL),以減少手術(shù)并發(fā)癥與腎實(shí)質(zhì)的損傷，但多用于治療W2cm的結(jié)石、

小兒腎結(jié)石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而國(guó)內(nèi)從1992年開

始采用“經(jīng)皮腎微造瘩、二期輸尿管鏡碎石取石術(shù)”，隨著手術(shù)技巧日趨熟

練與腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，1998年提出有中國(guó)特點(diǎn)的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，

并逐步在全國(guó)推廣應(yīng)用，使經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，并應(yīng)

用于大部分ESWL和開放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。近年來大宗回顧性

臨床報(bào)告表明此方法較標(biāo)準(zhǔn)PNL更易掌握和開展，成功率高，并發(fā)癥較國(guó)

外技術(shù)低。

現(xiàn)今，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)(無論P(yáng)NL或MPNL)在上尿路結(jié)石的治療

中發(fā)揮著越來越重要的作用。

(1)適應(yīng)證

1)所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、

22cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治

療失敗的結(jié)石。

2)輸尿管上段L4從椎體以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑＞1.5cm的大結(jié)石；或

因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。

3）特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、

腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、

馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。

（2）禁忌證

1）未糾正的全身出血性疾病。

2）嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者

3）未控制的糖尿病和高血壓者。

4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。

5）脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁

忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。

6）服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能

正常才可以進(jìn)行手術(shù)。

（3）治療方案和原則

1）經(jīng)皮腎取石術(shù)（PNL）應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微造瘦PNL,

并在術(shù)中由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)具體的情況采用大小不同的通道和不同類型

的器械進(jìn)行手術(shù)。

2）開展手術(shù)早期宜選擇簡(jiǎn)單病例，如：?jiǎn)伟l(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎

積水，病人體形中等偏瘦，沒有其他伴隨疾病。

3）復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治,

不排除開放手術(shù)處理（方法參照腎開放性手術(shù)）。

4）合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造疹引流，待腎功能改

善及感染控制后再二期取石。

5）完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一

般單側(cè)取石W3次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，需視病人耐受程度而定。多

次PNL后仍有直徑＞0.4cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWLo

(4)術(shù)前準(zhǔn)備：大多數(shù)腎結(jié)石都能通過經(jīng)皮腎手術(shù)取出，但是，如果患

者可以采用ESWL治療，而PNLL的預(yù)期治療效果并不比ESWL好時(shí)，則

應(yīng)用PNL必須慎重。雖然PNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，但它仍然有一定的侵入

性和風(fēng)險(xiǎn)。所以，在決定使用這種治療方法之前，必須對(duì)患者腎臟及其周

圍器官的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)該選擇敏感

的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。

必須充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)的目的是為了解除梗阻、降低結(jié)石對(duì)腎功能的

損害；結(jié)石的殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的,殘留的結(jié)石可以在術(shù)后結(jié)合ESWL

和中藥進(jìn)行治療；對(duì)于無意義的殘石可以定期復(fù)查。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)必須將術(shù)中

術(shù)后均可能會(huì)發(fā)生出血、周圍器宮損傷、情況嚴(yán)重時(shí)需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、甚

至需要行腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。

(5)手術(shù)步驟

1)定位：采用B超或X線C臂機(jī)下定位。為了顯示腎集合系統(tǒng)，可

行逆行輸尿管插管造影。若腎盞擴(kuò)張明顯，可在超聲定位下直接穿刺目標(biāo)

腎盞；

若超聲定位只能顯示腎盂，則可先作腎盂穿刺注入造影劑，以利于下

一步在X線定位下穿刺目標(biāo)腎盞。若使用CT定位，則直接向腎集合系統(tǒng)

穿刺，不需要術(shù)中造影或逆行插管。

2)穿刺：穿刺點(diǎn)可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)

域，穿刺經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石、腎多發(fā)

性結(jié)石以及合并輸尿管腎盂的接合處(Ureteropelvicjunction,UPJ)狹窄需

同時(shí)處理者，可首選經(jīng)腎后組中盞入路，通常選11肋間腋后線和肩胛下線

之間的區(qū)域作穿刺點(diǎn)。穿刺上、下組腎盞時(shí)，須注意可能會(huì)發(fā)生胸膜和腸

管的損傷。

3)擴(kuò)張：腎穿刺通道可以用筋膜擴(kuò)張器、Amplatz擴(kuò)張器、高壓球囊

擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張。但是，具體使用哪種擴(kuò)張器以及擴(kuò)張通道的大

小，必須根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)時(shí)具備的器械條件以及治療費(fèi)用等情況來

決定。

4)腔內(nèi)碎石與取石：結(jié)石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣

壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣

壓彈道碎石、超聲碎石以及同時(shí)吸出結(jié)石碎片的功能，使腎內(nèi)壓降低，尤

其適用于體積較大的感染性結(jié)石患者。放置雙J管和腎造疹管較為安全，

手術(shù)結(jié)束時(shí)留置腎造瘦管可以壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術(shù)后

出血和尿外滲，有利于再次處理殘石，而且不會(huì)增加患者疼痛的程度和延

長(zhǎng)住院的時(shí)間。

(6)常見并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。如

果術(shù)中出血較多，則需停止操作，并放置腎造疹管，擇期行二期手術(shù)。當(dāng)

腎造屢管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一

般都是由于動(dòng)脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進(jìn)行超選擇性栓塞。

若出血兇險(xiǎn)難以控制，應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)，以便探查止血，必要時(shí)切除患

腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈疹或假性動(dòng)脈瘤所致，.血管介

入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是有效的處理方法。

腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結(jié)腸穿刺傷，重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，

并做出符合外科原則的處理。

4.輸尿管鏡取石術(shù)逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，其損

傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行

輸尿管軟鏡配合秋激光治療腎結(jié)石（＜2cm）和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效

果。

（1）適應(yīng)證

1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（＜2cm）。

2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。

3）嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。

4）極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。

5）結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。

6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

（2）禁忌證

1）不能控制的全身出血性疾病。

2）嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。

3）未控制的泌尿道感染。

4）嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。

5）嚴(yán)重股關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備

1）術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的

抗生素治療使尿液無菌；即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素

預(yù)防感染。

2）必須告知病人及其家屬手術(shù)主要是為了解除梗阻和結(jié)石對(duì)腎功能的

損害，結(jié)石殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留結(jié)石可結(jié)合SWL和中藥排石,

無意義殘石可定期復(fù)查。

3）術(shù)前拍攝X線定位片，以確認(rèn)結(jié)石位置。

4）手術(shù)間常規(guī)配備X線透視和B超設(shè)備。

(4)操作方法：采用逆行途徑，向輸尿管插入導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管硬鏡或者

軟鏡鏡鞘(10-13F)擴(kuò)張后，直視下放置輸尿管軟鏡，隨導(dǎo)絲進(jìn)入。腎盞并

找到結(jié)石。使用200pm激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)秋激光，將結(jié)石粉碎成易排出

的細(xì)小碎粒。

使用輸尿管軟鏡配合200|dm可彎曲的(秋激光)纖維傳導(dǎo)光纖，可以到

達(dá)絕大多數(shù)的腎盞，甚至包括腎盞頸狹窄的腎下盞。對(duì)于后者，如果軟鏡

難以到達(dá)結(jié)石的部位，或者尋找結(jié)石困難，可以利用欽激光光纖切開狹窄

的盞頸，再行碎石。對(duì)于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，取凈結(jié)石后，對(duì)憩室囊壁可以

采用秋激光燒灼或者電灼。

欽激光配合200pm的纖維傳導(dǎo)光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)

石的最佳選擇。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石清除率為71%?94%。逆行輸尿管軟

鏡治療腎結(jié)石可以作為ESWL和PNL的有益補(bǔ)充。

(5)逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素

1)結(jié)石的大?。航Y(jié)石的大小與碎石后清除率成負(fù)相關(guān)。對(duì)于大的腎結(jié)

石，手術(shù)的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。直徑＞2cm的腎結(jié)石，碎石時(shí)間常常需

要1小時(shí)以上，術(shù)者和患者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備并密切配合。

2)腎盂腎下盞夾角：當(dāng)腎盂腎下盞夾角過小，例如＜90°時(shí)，將會(huì)影響

輸尿管末端的自由轉(zhuǎn)向，從而影響激光光纖抵達(dá)部分結(jié)石，影響碎石效果。

3)術(shù)者的技術(shù)熟練程度與臨床經(jīng)驗(yàn)。

(6)并發(fā)癥及其處理(參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。

5.開放性手術(shù)近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的

發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用，使腎結(jié)石的治療取

得了突破性的進(jìn)展，開放性手術(shù)在腎結(jié)石治療中的運(yùn)用已經(jīng)顯著減少。在

一些結(jié)石治療中心，腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占1%?5.4%0但是，開

放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

（1）適應(yīng)證

1）ESWL>URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。

2）ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需

開放手術(shù)處理。

3）存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、

漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。

（2）可供選擇的手術(shù)方式

1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。

2）腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。

3）無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。

4）放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。

5）腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。

6.溶石治療溶石治療是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)

到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波

碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。特別

是對(duì)某些部分或完全性鹿角型結(jié)石的病例，化學(xué)溶石與取石手術(shù)聯(lián)合治療

是一種可行的治療選擇。此外，口服藥物治療尿酸結(jié)石也是一項(xiàng)很有效的

方法。

經(jīng)皮化學(xué)溶石時(shí)至少應(yīng)該有兩個(gè)腎造瘦管，目的是在對(duì)腎臟