外科主要診斷及手術(shù)編碼的填寫

目錄

損傷疾病編碼

骨折疾病編碼

外科主要診斷及手術(shù)填寫案例

01

損傷疾病編碼

損傷的疾病編碼

一、概念

損傷：由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等,

多需要手術(shù)或其他外科方法和技能處理，以修復(fù)組織、恢復(fù)功能。

二、編碼范圍

損傷的編碼涉及兩個(gè)字母s、T

S：單一身體部位損傷類型編碼，只要可能，就應(yīng)遵循對損傷的多數(shù)編碼原則。

T：1)對多個(gè)部位損傷和損傷部位未特指的進(jìn)行編碼2)

對中毒和外因的某些其他后果進(jìn)行編碼

損傷的疾病編碼

三、分類軸心(S碼)

主分類軸心：解剖部位(SX-)

。s0

j解剖部位類目表示

。s1

S0-

0：頭部：頭傾、面骨、五官s4。2

。s

I：頸部：咽喉、T管、甲狀腺、頸椎Sl-S5。

。S3

2:胸部：乳房、肩胛區(qū)、胸椎S2-

s6。

3:腹部：下背、腰椎、骨盆S3-

s7。

4:肩和上臂S4-

5：肘和前臂S5-S8。

6:腕、手、指S6-

7:髓和大腿S7-

S9

8:膝和小腿S8-

sd\

雨損傷的疾病編碼

亞分類軸心：損傷類型（S-X）

1:淺表損傷6：血管損傷

2：開放性傷口7：肌肉、筋膜和肌腱損傷

3：骨折8：擠壓傷

4：脫位、扭傷和勞損9：創(chuàng)傷性切斷

5：神經(jīng)和脊髓損傷10：內(nèi)部器官損傷

損傷的疾病編碼

四、損傷的編碼規(guī)則

1、多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼的原則，逐個(gè)編碼，以嚴(yán)重者為

主要編碼。

（1）能確定輕重程度：

主要編碼：最嚴(yán)重?fù)p傷

其它編碼：具體的損傷逐一編碼

診斷疾病編碼

創(chuàng)傷性硬膜下出血S06.500（主要診斷）

小腿胭動(dòng)脈損傷S85.000（其他診斷）

脛前動(dòng)脈損傷S85.100x002（其他診斷）

損傷的疾病編碼

(2)不能確定輕重程度：

主要編碼：綜合編碼

其它編碼：具體的損傷逐一編碼

①同一身體區(qū)域的同種類型損傷，其編碼通常為S00-S99類目的第四位數(shù).7。例：跟

骨骨折和骰骨骨折

主要診斷：足多處骨折S92.700

其他診斷：跟骨骨折S92.000骰骨骨折S92.201

損傷的疾病編碼

②同一身體區(qū)域的不同種類型的損傷，通常為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù).7

(SX9.7)

例：膜骨骨折和膝擠壓傷

主要診斷：小腿多處損傷S89.700

其他診斷：院骨骨折S82.000膝擠壓傷S87.000

損傷的疾病編碼

③不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼于T00-T05。例：

累及身體多個(gè)部位的淺表損傷

左肩和上臂挫傷及腕和手擦傷TOO

T01累及身體多個(gè)部位的開放性傷口

主要診斷：累及上肢多個(gè)部位的淺表損傷T00.2T02累及身體多個(gè)部位的骨折

累及身體多個(gè)部位的脫位、扭傷;

其他診斷：肩部挫傷S40.000x001T03

勞損

腕部擦傷S60.800x012T04累及身體多個(gè)部位的擠壓傷

T05累及身體多個(gè)部位的創(chuàng)傷性切斷

④多處損傷未特指損傷部位和類型的編碼于T07（慎用）。多處損傷不能確定何處最

嚴(yán)重，以綜合編碼為主。

Is損傷的傷口分為：開放性和閉合性

未指明開放性損傷：按閉合性損傷處理編碼例：

脛骨骨折S82.202

2、顱骨、面骨骨折伴顱內(nèi)損傷，要分開書寫診斷，選顱內(nèi)損傷為主要編碼例：頂

骨骨折伴硬膜外出血

創(chuàng)傷性硬膜外出血S06.400x002（主要診斷）

頂骨骨折S02.002（其他診斷）

損傷的疾病編碼

五、本章第五位數(shù)細(xì)目

S06須內(nèi)損傷

本章的部分類目中含有選擇性使用的第5位數(shù)擊對于與骨折有關(guān)的預(yù)內(nèi)損傷

的主要編碌應(yīng)參考第二卷

.1表明傷口開放性

中疾病或死亡編眄的規(guī)則和

.0表明傷口閉合性指導(dǎo)。

當(dāng)不可能或不想用多編碼去標(biāo)

規(guī)定：本章的第五位數(shù)細(xì)目不是選擇性細(xì)目,必明觸損傷和開放性傷口時(shí)，提供

下列細(xì)目作為補(bǔ)做數(shù)供選擇使

須使用用：

例：額骨開放性骨折S02.011

o不伴有開放性酗傷口

1伴有開放的內(nèi)傷口

損傷的疾病編碼

T14.3身體未懶械的脫位、扭傷和翅T14.3

六、本章中的“和”是指“和/或”的意思

新脫傷,

例：T14.300身體未特指部位的脫位、扭

撕裂傷

傷和勞損扭傷

嬲

此亞目標(biāo)題可以是三種損傷并存，也可以是僅

瞰性：關(guān)節(jié)闌N0S的

有一種損傷情況。,關(guān)節(jié)積血狒N0S的

?O

,不全脫也

但有的沒有或的意思?；觊_

不包括：多處越、扭傷和施

例：S52.400尺骨和棱骨兩者下端的骨折N0S

(T03.9)

損傷的疾病編碼

七、T20-T32燒傷和腐蝕傷

燒傷：是指高溫作用于身體

的局部所引起的損傷，這個(gè)詞

在本章中包括所有熱性損傷，

如：電流、火焰、磨擦、閃電

和非腐蝕性液體及蒸汽。

腐蝕傷：是指由腐蝕性物

質(zhì)引起的化學(xué)性燒傷，如

酸、堿等物質(zhì)。

T20.0頭和頸未特指程度的燒傷

T20.1頭和頸一度燒傷

損傷的疾病編碼T20.2頭和頸二度燒傷

奸根和楠翩加懶觸傷傳■明

燒傷和腐蝕傷在分類中一般都同等對待，但6

根據(jù)體表面積的燒傷(T31)和腐蝕傷

(T32)是分別編碼的。

T20-T25是身體外表面的燒傷和腐蝕傷，第四126限于腳附器的燒傷和腐蝕傷

位數(shù)表明燒傷的程度；T27呼吸道的燒傷和腐蝕傷

T26-T28是眼或內(nèi)部器官的燒傷和腐蝕傷，第

FAC44*/>L-L.□□\Af/A--fnrtx.LA./A-

四位數(shù)表明燒傷的部位；身體多個(gè)部位和未特指部位的燒傷和腐蝕傷

T29-T30是多部位的燒傷和腐蝕傷。

T31和T32兩個(gè)編碼只有當(dāng)沒有指出燒傷或腐(T29-T32)

蝕傷的部位時(shí)才可以做主要編碼，否則只能T29身體多個(gè)部位的燒傷和腐蝕傷

作附加編碼。T30身體部位未特指的燒傷和腐蝕傷

編碼規(guī)則：

燒傷和腐蝕傷應(yīng)有2個(gè)編碼T31根據(jù)體表累及范圍分類的燒傷

部位——燒傷和腐蝕傷共用的碼段(T20-

T30)體表面積一燒傷與腐蝕傷是分別編碼T32根據(jù)體表累及范圍分類的腐蝕傷

02

骨折疾病編碼

骨折的疾病編碼

骨折：暮的完整性和連續(xù)性中斷。

骨折臨床分為創(chuàng)傷性和病理性

創(chuàng)傷性骨折：

急性暴力：包括產(chǎn)傷和一般創(chuàng)傷所致

慢性積累性勞損：所謂疲勞性骨折或應(yīng)力性骨折。

特殊的骨折：原因不明的椎體壓縮骨折和矯形裝置引起的骨折

病理性骨折：由骨骼疾?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松、骨腫瘤、骨髓炎等）引起的骨折

病理性骨折和創(chuàng)傷性骨折的判斷

若病變骨在無外力作用的情況下自發(fā)骨折,按病理性骨折編碼，凡存在創(chuàng)傷因素,

按創(chuàng)傷性骨折編碼。

骨折的疾病編碼

ICD-10編碼疾病名稱部位

、創(chuàng)傷性骨折（章）注

119S02顱骨和直骨骨折

意“多部位骨折”和“多發(fā)性S12頸部骨折

骨折”S22肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折

多部位骨折：跨類目的骨折，S42肩和上臂骨折

。

T02S52前臂骨折詳細(xì)具體

多發(fā)性骨折：跨亞目的骨折,S62在腕和手*平的骨折

一般為SX2.7（同一類目中亞S72股骨骨折

目的.7,少數(shù)例外，如鎖骨多發(fā)S821腿（包括踝）骨折

性骨折S42.000x91）。S92足骨折（除外踝）

T02累及身體多個(gè)部位的骨折

T08脊柱骨折，水平未特指

T10籠統(tǒng)

骨折的疾病編碼

產(chǎn)傷

2、產(chǎn)傷性骨折是新生兒在分娩過程中發(fā)(P1DP1S)

生的骨折，多因胎兒巨大、產(chǎn)道狹窄、胎位P10產(chǎn)例I起械蝴裂和岫

異常等引起，骨折的常部位依次為：鎖骨、

肱骨和股骨。因骨骼本身并無疾病，故本質(zhì)P11中睇經(jīng)系統(tǒng)襁他產(chǎn)傷

上也屬于創(chuàng)傷性骨折。P12頭皮產(chǎn)傷

P13Wffi

P14雕神經(jīng)系鏟桁

常的鎖骨骨折、肱骨骨折和股骨骨折均

P15其他產(chǎn)傷

編碼于類目P13。

脊柱和脊髓的產(chǎn)傷要編碼于P11.500。

P11.5將柱和督■的產(chǎn)傷

產(chǎn)傷引超的脊柱骨折

XS;

骨折的疾病編碼

3、慢性積累性勞損引起的疲勞性骨折雖然也

屬于創(chuàng)傷性骨折,但卻分類于第13章。

ICDJO為疲勞性骨折的兩個(gè)亞目：

M48.4（脊柱疲勞性骨折）

M48.4脊椎疲勞性骨折

ff推應(yīng)力性什折'

M84.301（非脊柱疲勞性骨折）

M84.3應(yīng)力骨折，不可歸類在他處者

應(yīng)力什折NOS

不包牯：脊椎應(yīng)力骨折（M48.4）

腎質(zhì)娥松伴有余理性價(jià)折

骨折的疾病編碼【她兒事開頭的修位■碼】

H5：卅質(zhì)嫉除性罐體融勘W

償心慢

6包格：II體i#MN<)S(3.5)

，及ttlt折”后MM.4)

4、病理性骨折桃體假期交1*取3，)

分類軸心有二個(gè)：部位和病因M80.00經(jīng)后。廉?松件I■■性。析

MB01■■切/術(shù)后松”育病?住

。新

MB0.2失用住。崖?松伴有■■性。折

MB03亭本后?a不H01h■■松伴荷

??住。折

MB0.4藥物住11質(zhì)?松伴口?0住。析

注量M.使用時(shí)施紳內(nèi)?刊

f：1?)”?泗物

M80.5"費(fèi)住。*?松仲新病理性It折

MB0.8其值的。履M松體朝■理性句折

MB0.9耒加指的借■?然俾，?■性。折

M90.7-腫翕病引起的胃折(C00?D48”

不包括：腫胞病引起的椎體埸餡

(M49.5*)

骨折的疾病編碼

二、骨折手術(shù)編碼

1、骨折復(fù)位方法

骨折復(fù)位方法有兩類，即手法復(fù)位（又稱閉合復(fù)位）和切開復(fù)位。

①手法復(fù)位：應(yīng)用手法使骨折或脫位復(fù)位。

②切開復(fù)位：手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折端，在直視下將骨折復(fù)位。

2、骨折的固定

骨折的固定方法有兩類，即外固定和內(nèi)固定。

①外固定：用于身體外部的固定（固定器材位于體外）。

常用的外固定包括小夾板、支具、石膏繃帶、持續(xù)牽引和骨外固定器等。

②內(nèi)固定：用于身體內(nèi)部的固定（固定器材位于體內(nèi)）。

骨折的疾病編碼

3、手術(shù)操作編碼

骨折手術(shù)編碼需注意區(qū)分：骨折是開放性還是閉合性、是否伴有復(fù)位、是否伴

有內(nèi)或外固定。

注：開放性骨折一般也會(huì)伴隨做清創(chuàng)術(shù)，這時(shí)除了復(fù)位術(shù)也要編碼開放性骨折部位

的清創(chuàng)術(shù)。

①不伴骨折復(fù)位的骨外固定術(shù)

(1)使用夾板、石膏繃帶和牽引術(shù)，編碼93.4-93.5。

(2)使用骨外固定裝置則編碼78.1

②不伴骨折復(fù)位的骨內(nèi)固定術(shù)編

碼78.5

③伴骨折復(fù)位的固定術(shù)

無論是內(nèi)固定還是外固定均分類到骨折復(fù)位術(shù)（79.-）中

03

外科主要診斷及手術(shù)填寫案例

一、總原則

L在本次醫(yī)療事件中，要選擇對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多C肖耗

醫(yī)療資源最多)、住院時(shí)間最的疾病診斷作為患者的主要診斷。

患者因“急性化膿性闌尾炎，脂肪肝'入院行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

主要診斷:急性化膿性闌尾炎(K35.901)

其他診斷:脂肪肝(K76.000)

患者因“左股骨頸骨折，左側(cè)及右側(cè)4-6肋骨骨折，左雕皮膚挫傷，肝囊

腫”入院行髓關(guān)節(jié)置換。

古要診斷:股骨頸骨折(S72.000)

其他診斷:髓周軟組織損傷(S79.902)肋骨多處骨折(S22.400x041)肝囊腫

(K76.807)

一、總原則

2.主要診斷就是本次住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。

當(dāng)住院過程中突發(fā)其他更嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥時(shí)，且新的疾病或并發(fā)癥較

入院時(shí)的疾病更為嚴(yán)重，則選擇后者。

患者因“膽管結(jié)石伴急性膽囊炎”入院，后發(fā)生“急性側(cè)壁心肌梗死”，并

進(jìn)行了PCI治療。

主要診斷:急性側(cè)壁心肌梗死(121.210)

其他診斷:膽管結(jié)石伴急性膽囊炎(K80.401)

對復(fù)雜診斷的主要診斷選擇

L疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以

某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

例1：患者“男性，55歲，咯血，以上消化道出血”收入院。既往肝炎病史

20年、肝硬化10余年。入院后胃鏡檢查為食管靜脈曲張破裂出血并給予

食管曲張靜脈結(jié)扎治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

主要診斷:肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血(K74.615tl98.3*)

,二、對復(fù)雜診斷的主要診斷選擇,

2.通常情況下不要選擇疾病的終末情況作為主要診斷，如心源性休克、

呼吸循環(huán)衰竭等。

例1：患者住院期間因“胃穿孔，急性彌漫性腹膜炎，高血壓3級(jí)”死亡，臨

床診斷“呼吸心跳驟?！?。

主要診斷胃穿孔(K31.814)

其他診斷:急性彌漫性腹膜炎(K65.003)心跳驟停(146.900)高血壓3級(jí)

(I10.X05)

例2:患者“女性，85歲，因十天前不慎摔傷右髓部，不能站起及行走。舐

尾部及后背可多處褥瘡”收入院?；颊呦蹈啐g髓部骨折，出現(xiàn)能尾部及

后背部大面積褥瘡伴感染，伴有多器官功能不全?；颊咦≡浩陂g因“突發(fā)

呼吸循環(huán)衰竭”死亡，臨床診斷“循環(huán)衰竭”。

主要診斷:股骨租隆間骨折(S72.101)

三、對已治療和未治療的疾病主要診斷選擇

對已治和未治的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷。

例1:患者因“胸骨后甲狀腺腫，脊髓型頸椎病”入院行胸骨后甲狀腺全部

切除術(shù)。

主要診斷:胸骨后甲狀腺腫(E04.901)(已治)

其他診斷:脊髓型頸椎病(M47.101tG99.2*)(未治)

例2:患者因“股骨頸骨折，甲狀腺功能異?！比朐汉笮泄晒枪钦蹆?nèi)固定治

療。

主要診斷:股骨頸骨折(S72.000)(已治)

其他診斷:甲狀腺功能檢查的異常結(jié)果(R94.600)(未治)

損傷、中毒外部原因:在同一平面其他跌倒(W18.X00)

四、對合并診斷的主要診斷選擇

當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時(shí)，要選擇合并編

碼作為主要診斷編碼，不能將其分開。多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最

嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷為主要編碼，否則以綜合編碼為主要編碼。

例1：患者因“膽總管結(jié)石，急性化膿性膽管炎，2型糖尿病”入院。

主要診斷:膽總管結(jié)石伴急性化膿性膽管炎(K80.301)

其他診斷：2型糖尿病(El1.900)

例2:臨床診斷“肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血，高血壓2級(jí)”。

主要診斷:肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血(K74.617t198.3*)

其他診斷:高血壓2級(jí)(I10.X04)

例3:臨床診斷“急性闌尾炎，局限性腹膜炎，II型糖尿病”。

四、對合并診斷的主要診斷選擇

L同一種身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99中同一類目的第四位

數(shù).7中。

例:患者因“跟骨和骰骨骨折”入院。

主要診斷:足多處骨折(S92.700)

其他診斷:跟骨骨折(S92.000)骰骨骨折(S92.201)

損傷中毒外部原因:在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒(wOl.xOO)

2.同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分類到通常是每一節(jié)編碼的最后類目的

第四位數(shù).7。

例:患者因“受傷后胸部多發(fā)損傷，肋骨骨折，肺挫傷”入院。

主要診斷:胸部多處損傷(S29.700)

四、對合并診斷的主要診斷選擇

3.不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到T0O-T05。

例:患者“男性，29歲，1天前高處墜落致左髓，骨盆，左腕，左側(cè)面部，后

背部等全身多處疼痛活動(dòng)受限”收入院。臨床診斷“肋骨骨折，骨盆骨折，腕

骨骨折，股骨骨折”。

主要診斷:累及身體其他復(fù)合部位的骨折(T02.800)

其他診斷:肋骨骨折(S22.300)骨盆骨折(S32.802)腕骨骨折(S62.101)股骨骨折

(S72.900)

損傷、中毒外部原因:從高處跌落、跳下或被推下，意圖不確定(Y30.X00)

五、對存在手術(shù)及操作時(shí)的主要診斷選擇.!

以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與主要手術(shù)及操作治療相一致的疾病

作為主要診斷。主要手術(shù)和操作的選擇一般是險(xiǎn)最大、難度最高、花

費(fèi)最多的手術(shù)和操作.

例1：患者因“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，脂肪肝，高膽固醇血癥”入院行腹

腔鏡下膽囊切除術(shù)。

主要診斷:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(K80.101)

其他診斷:脂肪肝(K76000)高膽固醇血癥(E78.000)

主要手術(shù):腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(51.2300)

五、對存在手術(shù)及操作時(shí)的主要診斷選擇

例2:患者“腹股溝疝，心律失常，鞘膜積液”入院行“單側(cè)腹股溝斜疝疝

囊高位結(jié)扎術(shù)+經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器置入術(shù)”。

主要診斷:單側(cè)腹股溝斜疝(K40.900x003)

其他診斷:心律失常(149.900)鞘膜積液(N43.300)

主要手術(shù):單側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)(53.0202)

其他手術(shù):暫時(shí)性經(jīng)靜脈起搏器系統(tǒng)的置入(37.7800)

例3:患者“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、高血壓3級(jí)”入院行“單側(cè)甲狀腺次全切除

術(shù)+喉返神經(jīng)探查術(shù)”。

半要診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(E04.902)

其他診斷:高血壓3級(jí)(I10.X05)

主要手術(shù):單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)(06.3900x004)

五、對存在手術(shù)及操作時(shí)的主要診斷選擇

例4:患者“股骨頸骨折，外踝骨折”入院行“鼠關(guān)節(jié)置換術(shù)”。

主要診斷:股骨頸骨折(S72.000)

其他診斷:外踝骨折(S82.600)

損傷、中毒外部原因:被別人碰撞或推動(dòng)引起的在同一平面上的其他跌

倒(W03.X00)

主要手術(shù):全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)(81.5100)

其他手術(shù):髓軸面，陶瓷-陶瓷(00.7600)

五、對存在手術(shù)及操作時(shí)的主要診斷選擇

例5:患者“脊髓型頸椎病，L3/4-L5/S1椎間盤膨出”入院行“前入路頸椎融合術(shù),

金屬脊椎融合物置入術(shù)”。

主要診斷：脊髓型頸椎病(M47.10HG99.2*)

主要手術(shù):前入路頸椎融合術(shù)(81.0200x001)

其他手術(shù):前入路頸椎間盤切除術(shù)(80.5100x008)

金屬脊椎融合物置入術(shù)(84.5100x004)

2-3塊椎骨融合(81.6200)

頸椎前路椎管減壓術(shù)(03.0900x005)

五、對存在手術(shù)及操作時(shí)的主要診斷選擇

例6:患者因“禍外傷后頭痛并間斷嘔吐12小時(shí)余”入院，入院診斷硬

腦膜外血腫，枕骨骨折，頭皮血腫，完善相關(guān)檢查后，行硬腦膜外血

腫清除術(shù)。

主要診斷:創(chuàng)傷性硬腦膜外血腫(S06.400x001)

其他診斷:枕骨骨折(S02.101)頭皮血腫(S00.004)

主要手術(shù):硬腦膜外血腫清除術(shù)(01.2400x013)

例7:患者因“腦外傷術(shù)后意識(shí)不清，蛛網(wǎng)膜下腔出血”入院。入院后行

腦室-腹腔分流術(shù)。

主要診斷:創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(S06.600x001)

其他診斷:胸腔積液(J94.804)

主要手術(shù):腦室-腹腔分流術(shù)(02.3400x002)

五、對存在手術(shù)及操作時(shí)的主要診斷選擇

例8:患者因“乳腺腫塊，冠心病，高血壓3級(jí)，2型糖尿病”入院后，行乳

房腺體區(qū)段切除術(shù)，診斷為“乳腺惡性腫瘤”，后行單側(cè)乳房改良根治

術(shù)。

主要診斷:乳腺惡性腫瘤(C50.900)

其他診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(125.103)高血壓3級(jí)(110x05)2型糖尿

病(E11.900)

主要手術(shù):單側(cè)乳房改良根治術(shù)(85.4301)

其他手術(shù):乳房腺體區(qū)段切除術(shù)(85.2100x019)

例9:患者因“喉骨骨折，膝挫傷，跖趾關(guān)節(jié)脫位”入院行“馥骨骨折切開復(fù)

位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)”。

主要診斷喟賓骨骨折(S82.000)

其他診斷:膝挫傷(S80.000)跖趾關(guān)節(jié)脫位(S93.103)

損傷、中毒外部原因:跌倒(W19.X00)

主要手術(shù)喟賓骨骨折切開復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)(79.3900x001)

例10：患者因“原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病，高血壓2級(jí)，2型糖尿病”入院后，行

“全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”。

主要診斷:原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病(M17.101)

其他診斷:高血壓2級(jí)(110.x04)2型糖尿病(El1.900)

主要手術(shù):全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（81.5400

U)六、對手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇II1

1.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他操作治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主

要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方

面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。

例1：臨床診斷“手術(shù)后腸吻合口出血”。

主要診斷:手術(shù)后腸吻合口出血(T81.016)

損傷、中毒外部原因:吻合、分流，或移植手術(shù)作為患者異常反應(yīng)或以后

并發(fā)癥原因(Y83.200)

六、對手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇

例2:臨床診斷“院骨骨折，術(shù)后傷口愈合不良”

主要診斷:手術(shù)后傷口愈合不良(T81.811)

其他診斷:骨折術(shù)后(Z98.800x602)

損傷、中毒外部原因:外科操作的后遺癥作為患者異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥原因

(Y88.300)

例3:臨床診斷“左人工全懿關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)，高血壓3級(jí)”。

主要診斷:懿關(guān)節(jié)假體障礙(T84.003)

其他診斷:高血壓3級(jí)(116x05)

損傷、中毒外部原因:與有害事件有關(guān)矯形外科裝置，多用途裝置(Y79.800)

六、對手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇

2.急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)花費(fèi)醫(yī)療精力最多C肖耗

醫(yī)療資源最多)的原則，正確選擇主要診斷。

患者因“急性闌尾炎”入院行“闌尾切除術(shù)”后發(fā)生急性前間壁心肌梗死，

轉(zhuǎn)心內(nèi)科行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”。

主要診斷:急性前間壁心肌梗死(121.003)(消耗醫(yī)療資源最多)

其他診斷:急性闌尾炎(K35.900)

六、對手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇1_[

3.擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況依照花費(fèi)醫(yī)療精力最多(消耗

醫(yī)療資源最多)的原則，正確選擇主要診斷。當(dāng)以并發(fā)癥為主要治療目的

的，選擇并發(fā)癥為主要診斷。

例1：患者因“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”入院，準(zhǔn)備行“腹腔鏡下膽囊切除

術(shù)”，術(shù)前發(fā)生“急性心肌梗死”，轉(zhuǎn)心內(nèi)科進(jìn)行PCI治療。

主要診斷:急性心肌梗死(121.900)

其他診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(K80.101)

六、對手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇

4.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷

例1：患者“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后發(fā)生手術(shù)后傷口裂

開。

主要診斷:膽囊結(jié)石伴膽囊炎(K80.100x001)

其他診斷:手術(shù)后傷口裂開(T81.300x001)

例2：患者“脛腓骨干骨折”行“脛骨、腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”后發(fā)生“肺栓

主要診斷:脛腓骨干骨折(S82.201)

‘其他診斷:肺栓塞(126.900)

損傷、中毒外部原因:在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒(WOl.xOO)

七、對癥狀、體征、異常檢查結(jié)果的主要診斷選擇

1.患者由于某種癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能

確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。-

例1:做了檢查仍不到能說明診斷肝大的原因時(shí)。

主要診斷:肝大(R16.000x001)

例2:患者“頭暈”入院，研究了全部患者資料仍找不到能說明診斷頭昏的

原因時(shí)。

主要診斷:頭暈(R42.x00x0()4)

七、對癥狀、體征、異常檢查結(jié)果的主要診斷選擇

2.當(dāng)癥狀、體征和異常檢查結(jié)果有相關(guān)的明確診斷時(shí)，癥狀、體征和不

確定情況不能用做主要診斷。，

例1：臨床診斷“腹痛，急性闌尾炎

主要診斷:急性闌尾炎(K35.900)

例2:患者因“頭痛”入院。入院做部分檢查項(xiàng)目后患者拒絕進(jìn)一步檢查，

要求出院。

主要診斷:頭痛(R51.X00)

其他診斷:因患者原因未進(jìn)行操作(Z53.200)

八、對懷疑診斷的主要診斷選擇

1.因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍然未能確診，懷疑診斷要按肯定診斷編

碼，而且可作為主要診斷。

例1:患者“肝腎綜合征?”入院，出院時(shí)仍未確診。

主要診斷:肝腎綜合征(K76.700)

例2:患者因“癲癇?”入院，出院時(shí)仍未確診。

主要診斷:癲癇樣發(fā)作(R56.801)

八、對懷疑診斷的主要診斷選擇_I

2.因懷疑診斷住院，但在進(jìn)行檢查和觀察之后，表明無需作進(jìn)一步處理

或醫(yī)療，主要診斷為“可疑……疾病觀察-

例1：患者“甲狀腺惡性腫瘤?”入院，在進(jìn)行檢查和觀察后，排除的可疑情

況表明無需作進(jìn)一步處理或醫(yī)療。

主要診斷:可疑甲狀腺惡性腫瘤觀察(Z03.101)

例2：患者“可疑神經(jīng)系統(tǒng)疾患的觀察”入院，在進(jìn)行檢查和觀察后，表明

無需作進(jìn)一步處理或醫(yī)療。

主要診斷:可疑神經(jīng)系統(tǒng)疾患的觀察(Z03.300)

八、對懷疑診斷的主要診斷選擇

3.有兩個(gè)懷疑診斷住院時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷，懷疑診斷作

為其他診斷。

例:臨床診斷“結(jié)腸息肉?潰瘍性結(jié)腸炎?缺鐵性貧血”。

主要診斷:缺鐵性貧血(D50.900)

其他診斷:結(jié)腸息肉(K63.500)潰瘍性結(jié)腸炎(K51.900)

九、對多個(gè)診斷的主要診斷選擇.I

1.顱內(nèi)出血伴有頭部其他外傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。

例:患者因“頭皮裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)性擠壓傷”入院主要

診斷:創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(S06.600x001)

其他診斷:頭皮裂傷(S01.001)多處擠壓傷(T04.900)

損傷、中毒外部原因:涉及非機(jī)動(dòng)輛(碰撞性)(非碰撞性)運(yùn)輸事故中的

人員損傷(交通性)，其他特指的(V87.900)

2.當(dāng)骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。

例:臨床診斷“尺骨干骨折伴有開放性傷口”。

主要診斷:開放性尺骨干骨折(S52.210)

損傷、中毒外部原因:跌倒(W19.x00)

九、對多個(gè)診斷的主要診斷選擇

3.多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷為主要編

碼。否則以綜合編碼為主要編碼。

例:臨床診斷“脛骨下端骨折，腓骨下端骨折，小腿挫傷”。

主要診斷:脛腓骨下端骨折(S82.301)

其他診斷:小腿挫傷(S80.101)

損傷、中毒外部原因:跌倒(W19.X00)

十、對疾病急慢性情況的主要診斷選擇

1.當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診

斷。如果沒有合并編碼，而且疾病分類中對急慢性情況有分別編碼，則

選擇急性編碼為主要診斷。

例1:臨床診斷“慢性闌尾炎急性發(fā)作”。

主要診斷:急性闌尾炎(K35.900)

例2:臨床診斷“尿崩癥，腦外傷”。

主要診斷:腦外傷后尿崩癥(E23.201)

十、對疾病急慢性情況的主要診斷選擇

2.當(dāng)基本情況(健康危害、醫(yī)療資源、住院時(shí)間)相似時(shí)，患者同時(shí)具有慢

性病與急性病者，應(yīng)優(yōu)先選擇急性病為主要診斷。?

例1：臨床診斷“慢性闌尾炎，急性膽囊炎

主要診斷:急性膽囊炎(K81.000)

慢性闌尾炎(K36.X02)

例2:臨床診斷“硬膜下出血，腦梗死”。

主要診斷:急性非創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫(162.000x004)腦梗死(163.900)

、對中毒的主要診斷選擇

因藥物的不良反應(yīng)或藥物中毒入院，以治療中毒為主要目的的，將有害

效應(yīng)或中毒本身作為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

患者大量服用抗癲癇藥物導(dǎo)致藥物中毒昏迷不醒。

主要診斷:混合型抗癲癇藥物中毒(T42.500)

其他診斷:肝功能不全(K72.905)

損傷、中毒外部原因:鎮(zhèn)癲癇藥的有害效應(yīng)，其他和未特指的(Y46.600)

十二、對后遺癥情況的主要診斷選擇

后遺癥是指疾病的本身已經(jīng)不存在(或者疾病本身已治愈)，但殘存著某

些影響身體情況的癥狀和體征。

因后遺癥就診的主要診斷要選擇當(dāng)前治療的疾病，而把當(dāng)前治療疾病的

原因作為次要診斷進(jìn)行附加編碼。

例1:患者“腦出血后偏癱的治療”。

主要診斷:偏癱(G81.900)

其他診斷:腦出血后遺癥(169.100)

JI十二、對后遺癥情況的主要診斷選擇

例2:患者“腦外傷后綜合征”。

主要診斷:腦外傷后綜合征(F07.201)

其他診斷:腦外傷后遺癥(T90.500x002)

例3:臨床診斷“股骨骨折后遺癥，股骨骨髓炎二

主要診斷:股骨骨髓炎(M86.910)

其他診斷:股骨骨折后遺癥(T93.100)

例45:患者“脊柱骨折后脊柱后凸”。

主要診斷:脊柱后凸(M40.200)

'其他診斷:脊柱骨折后遺癥(T91.100)

十三、對手術(shù)及操作后再次入院的主要診斷選擇」

1.本次住院目的為手術(shù)、操作后的隨