臨床乳腺癌分期TNM分期、解剖學(xué)分期、臨床預(yù)后分期、病理預(yù)后分期及分子分型

臨床乳腺癌分期TNM分期、解剖學(xué)分期、臨床預(yù)后分期、病理預(yù)后分期及分子分型乳腺癌是常見的高發(fā)病率腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌的治療療效逐步提升，5年生存率達(dá)到了90%左右。乳腺癌的治療需要根據(jù)分期，分子分型來制定治療方案。因此，掌握乳腺癌的TNM分期、預(yù)后分期以及分子分型能夠幫助我們更好的制定治療計(jì)劃。TNM分期（AJCC第八版）原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)TisDCIS導(dǎo)管原位癌Paget乳頭Paget病與乳腺實(shí)質(zhì)中潛在的浸潤性癌和/或原位癌（DCIS）無關(guān)。與乳頭Paget病相關(guān)的乳腺實(shí)質(zhì)癌是根據(jù)實(shí)質(zhì)癌的大小和特征進(jìn)行分類的，但應(yīng)注明Paget病的存在T1最大徑≤20mmT1mi最大徑≤1mmT1a1mm＜最大徑≤5mmT1b5mm＜最大徑≤10mmT1c10mm＜最大徑≤20mmT220mm＜最大徑≤50mmT3最大徑＞50mmT4不論大小，原發(fā)腫瘤侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結(jié)節(jié)）；單純侵犯真皮不算T4T4a侵犯胸壁；胸肌侵犯或黏連但并沒有侵犯胸壁結(jié)構(gòu)不算T4T4b皮膚潰瘍和/或衛(wèi)星結(jié)節(jié)和/或水腫（包括橘皮樣改變），且不符合炎性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)T4cT4a+T4bT4d炎性乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：臨床分期（cN）cNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估cN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（影像或臨床體檢）cN1同側(cè)腋窩Ⅰ～Ⅱ站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)cN1mi微轉(zhuǎn)移(0.2mm＜N≤2.0mm)cN2同側(cè)腋窩第Ⅰ～Ⅱ站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或融合；臨床發(fā)現(xiàn)的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)cN2a同側(cè)腋窩第Ⅰ～Ⅱ站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或融合cN2b臨床發(fā)現(xiàn)的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)cN3同側(cè)鎖骨下區(qū)（腋窩第Ⅲ站）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴/不伴腋窩第Ⅰ～Ⅱ站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床發(fā)現(xiàn)的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴/不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cN3a同側(cè)鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cN3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cN3c同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：病理分期（pN）pNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估pN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或僅有ITCpN（i+）僅有ITCs（腫瘤灶≤0.2mm）pN0

mol+）RT-PCR檢測陽性；無ITCspN1微轉(zhuǎn)移；或腋窩淋巴結(jié)1～3枚轉(zhuǎn)移；和/或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床陰性但前哨淋巴結(jié)活檢顯示為微轉(zhuǎn)移或宏轉(zhuǎn)移pN1mi微轉(zhuǎn)移（200個(gè)細(xì)胞，0.2mm＜淋巴結(jié)≤2mm）pN1a腋窩淋巴結(jié)1～3枚陽性（至少1枚淋巴結(jié)＞2mm）pN1b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除外ITCspN1cpN1a+pN1bpN2腋窩淋巴結(jié)4～9枚轉(zhuǎn)移；或影像學(xué)檢查顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性，且腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)檢查為陰性pN2a腋窩淋巴結(jié)4～9枚轉(zhuǎn)移（至少1枚＞2mm）pN2b臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)檢查為陰性pN3腋窩淋巴結(jié)≥10枚轉(zhuǎn)移；或鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腋窩第Ⅲ站）；或影像學(xué)檢查示內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性，且腋窩Ⅰ～Ⅱ站淋巴結(jié)≥1枚陽性；或腋窩淋巴結(jié)＞3枚陽性，且同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床陰性但前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)為微轉(zhuǎn)移或宏轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3a腋窩淋巴結(jié)≥10枚轉(zhuǎn)移（至少1枚＞2mm）；或同側(cè)鎖骨下區(qū)（腋窩第Ⅲ站）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3bpN1a或pN2a，且cN2b（影像學(xué)檢查示內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性）；或pN2a，且pN1bpN3c同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)cM0（i+）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，患者無轉(zhuǎn)移的癥狀和體征，但是通過顯微鏡或分子檢測技術(shù)在循環(huán)血液、骨髓、或其他非區(qū)域淋巴結(jié)檢測到腫瘤細(xì)胞或≤0.2mm細(xì)胞簇。cM1臨床或影像學(xué)檢查檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移pM1任何組織學(xué)證實(shí)的遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，＞0.2mm1.T1包括T1mi。2.T0和T1期腫瘤伴淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(N1mi)分期為IB期。3.T2、T3和T4腫瘤伴淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(N1mi)分期采用N1類別。4.M0包括M0(i+)。5.不存在pM0；任何M0均指臨床上的。6.如果患者在新輔助全身治療前為M1，則該分期被認(rèn)為是IV期，并且無論對(duì)新輔助治療的反應(yīng)如何，始終為IV期。7.如果術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只要這些檢查是在診斷后4個(gè)月內(nèi)且無疾病進(jìn)展的情況下進(jìn)行的，并且患者也未進(jìn)行過新輔助治療，則分期可以發(fā)生改變。8.分別用“c”代表臨床分期，“p”代表病理分期。新輔助治療后的分期應(yīng)在T和N分類前面加上“yc”或“yp”前綴。如果新輔助治療后達(dá)到病理學(xué)完全緩解(pCR)時(shí)，則沒有相應(yīng)的解剖分期分組（例如ypT0ypN0cM0）。9.孤立腫瘤細(xì)胞群（isolatedtumorcells，ITCs）被定義為小細(xì)胞群不超過0.2mm，或者單一腫瘤細(xì)胞，或者一群少于200個(gè)癌細(xì)胞在一個(gè)單一的組織橫截面。ITCs可以采用常規(guī)組織學(xué)和IHC檢測出。只包括ITCs的淋巴結(jié)應(yīng)該分為N0。乳腺癌解剖學(xué)分期總分期TNM0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T0N1miM0T1N1miM0ⅡA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0ⅡB期T2N1M0T3N0M0ⅢA期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0ⅢB期T4N0M0T4N1M0T4N2M0ⅢC期任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM1組織學(xué)分級(jí)(G)所有浸潤性乳腺癌均應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)。推薦使用諾丁漢聯(lián)合組織學(xué)分級(jí)（NottinghammodificationoftheSBRgradingsystem），并由美國病理協(xié)會(huì)規(guī)定使用（見）。腫瘤分級(jí)由形態(tài)學(xué)特征（腺管形成的程度、核多形性和核分裂計(jì)數(shù)）評(píng)估決定，每項(xiàng)評(píng)分從1（良好）至3（差），并將所有三個(gè)類別的評(píng)分相加。將3-5分的綜合評(píng)分定為1級(jí)；6-7分的綜合評(píng)分為2級(jí)；8-9分的綜合評(píng)分為3級(jí)。不鼓勵(lì)單獨(dú)使用主觀分級(jí)。侵襲性癌癥（NottinghammodificationoftheSBRgrading

system）GX分級(jí)無法評(píng)估G1組織學(xué)分級(jí)綜合評(píng)分為低（預(yù)后好）；SBR評(píng)分為3-5分G2組織學(xué)分級(jí)綜合評(píng)分為中（預(yù)后中）；SBR評(píng)分為6-7分G3組織學(xué)分級(jí)綜合評(píng)分為高（預(yù)后差）；SBR評(píng)分為8-9分導(dǎo)管原位癌：核分級(jí)導(dǎo)管原位癌應(yīng)采用的分級(jí)為核分級(jí)（)GX分級(jí)無法評(píng)估G1低分化G2中分化G3高分化乳腺癌組織病理學(xué)類型原位癌導(dǎo)管原位癌(DCIS)（低分化、中分化和高分化）原位乳頭狀腫瘤（乳頭狀DCIS、囊性乳頭狀癌、原位實(shí)性乳頭狀癌）浸潤性癌非特殊類型的浸潤性乳腺癌（導(dǎo)管和其他特殊模式）微浸潤癌浸潤性小葉癌小管癌篩狀癌黏液癌粘液性囊腺癌浸潤性微乳頭狀癌浸潤性乳頭狀癌浸潤性實(shí)性乳頭狀癌大汗腺分化癌化生性癌（梭形細(xì)胞、鱗狀、異源分化、低度惡性腺鱗癌、低度惡性纖維瘤樣和混合性化生性）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)唾液腺型（腺泡細(xì)胞、腺樣囊性、分泌性、粘液表皮樣、多形腺癌）極性相反的高細(xì)胞癌預(yù)后好的組織學(xué)類型管狀癌篩狀癌粘液癌腺樣囊性低級(jí)別腺鱗癌化生性癌低級(jí)別纖維瘤樣化生癌乳腺癌臨床預(yù)后分期臨床預(yù)后分期適用于對(duì)所有的乳腺癌患者的臨床分類和分期。它基于病史、體格檢查、進(jìn)行的所有影像學(xué)檢查（非臨床分期所需）和相關(guān)活檢，采用臨床腫瘤(T)、淋巴結(jié)(N)和轉(zhuǎn)移(M)信息?；蚪M信息不包括在臨床預(yù)后分期中，因?yàn)槭褂眠@些工具獲取的手術(shù)病理信息對(duì)于確定預(yù)后是必不可少的。1.由于N1mi分類需要對(duì)完整的淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且不能根據(jù)FNA或空芯針穿刺活檢進(jìn)行分類，因此使用N1mi用于臨床預(yù)后分期僅在當(dāng)臨床分期是基于切除的是淋巴結(jié)而不是切除原發(fā)腫瘤的情況下時(shí)，例如在接受新輔助化療或內(nèi)分泌治療之前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的情況。2.對(duì)于淋巴結(jié)受累但無原發(fā)性腫瘤證據(jù)（例如T0N1等）或乳腺導(dǎo)管原位癌（例如TisN1等）的病例，應(yīng)將淋巴結(jié)中腫瘤的分級(jí)、HER2、ER和PR信息用于分期分組。3.對(duì)于根據(jù)2013年ASCO/CAPHER2檢測指南通過ISH（FISH或CISH）檢測HER2為“不確定”的病例，應(yīng)在臨床預(yù)后分期分組中使用HER2“陰性”類別。4.這些預(yù)后分期分組的預(yù)后價(jià)值是基于已采用且大部分接受了適當(dāng)內(nèi)分泌治療和/或全身化療（包括抗HER2治療）的乳腺癌患者人群。乳腺癌病理預(yù)后分期病理預(yù)后分期適用于以手術(shù)作為初始治療的乳腺癌患者。它包括用于臨床分期的所有信息及術(shù)中發(fā)現(xiàn)和手術(shù)標(biāo)本的病理信息。病理預(yù)后分期不適用于手術(shù)切除前接受全身治療或放療的患者（新輔助治療）。注釋：1.對(duì)于淋巴結(jié)受累但無原發(fā)性腫瘤證據(jù)（例如T0N1等）或乳腺導(dǎo)管原位癌（例如TisN1等）的病例，應(yīng)使用淋巴結(jié)中腫瘤的分級(jí)、HER2、ER和PR信息進(jìn)行分期分組。2.對(duì)于根據(jù)2013年ASCO/CAPHER2檢測指南通過ISH（FISH或CISH）檢測確定HER2為“不確定”的病例，應(yīng)在病理預(yù)后分期分組中使用HER2“陰性”類別。3.這些預(yù)后分期分組的預(yù)后價(jià)值是基于已采用且大部分接受適當(dāng)內(nèi)分泌治療和/或全身化療（包括抗HER2治療）治療的乳腺癌患者人群。病理預(yù)后分期的基因組信息當(dāng)OncotypeDX分?jǐn)?shù)小于11時(shí)注釋：1.病理預(yù)后分期不需要獲取基因組信息。然而，可進(jìn)行基因組分析以確定適當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ绻贖ER2陰性和ER陽性的T1N0M0或T2N0M0癌癥病例中進(jìn)行OncotypeDx?檢測，并且復(fù)發(fā)評(píng)分小于11，則該病例應(yīng)被定義為病理學(xué)預(yù)后分期分組為IA期。2.如果未進(jìn)行OncotypeDx?，或者如果進(jìn)行了OncotypeDx?檢測，但無法獲取評(píng)分，或者對(duì)于T1–2N0M0HER2陰性、ER陽性癌癥患者，OncotypeDx?評(píng)分≥11，則根據(jù)上述解剖和生物標(biāo)志物類別確定預(yù)后分期分組。3.OncotypeDx?是唯一