頸源性頭痛針刀臨床診療要點(diǎn)

頸源性頭痛針刀臨床診療要點(diǎn)術(shù)語(yǔ)和定義針刀（acupotomy/needleknife）：將針灸針和手術(shù)刀有機(jī)融為一體的醫(yī)療器械。針刀療法（acupotomytherapy）：以現(xiàn)代“針刀”為獨(dú)特器具應(yīng)用于臨床各科疾病治療的一項(xiàng)新技術(shù)。

頸源性頭痛（cervicogenicheadache）：由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的一種以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。臨床診斷西醫(yī)診斷頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)繁雜，建議使用國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)發(fā)布的國(guó)際頭痛分類（2013版）中頸源性頭痛的診斷標(biāo)。（共識(shí)建議）頸源性頭痛以單側(cè)頭痛或交替發(fā)作的雙側(cè)頭痛為臨床特征，大多數(shù)是間斷性發(fā)作，少數(shù)患者表現(xiàn)為持續(xù)性，以頸枕、顳部為主要疼痛區(qū)，可放散到頭頂、前額或眼眶部，患者常伴有頸部活動(dòng)受限，同側(cè)肩臂部可能出現(xiàn)麻木或根性疼痛，頸部肌肉可能有能觸發(fā)頭部放散痛的“扳機(jī)點(diǎn)”，也可無(wú)明顯頸肩部癥狀，發(fā)作時(shí)疼痛多為脹、跳、刺、燒灼疼，也可為搏動(dòng)性。有的患者伴發(fā)耳鳴、眩暈、聽力障礙、視物模糊等狀態(tài)，或合并鼻眼部癥狀如流淚、結(jié)膜充血、鼻塞、流涕、打噴嚏，青少年還可能會(huì)影響記憶力。癥狀可因勞累、失眠、情緒不佳而誘發(fā)，病程長(zhǎng)、發(fā)作頻繁的患者易會(huì)出現(xiàn)情緒抑郁、焦慮，嚴(yán)重者可致殘。頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①疼痛源自頸椎，且頭部（含枕部、頭頂、額部、顳部）和（或）面部≥1個(gè)部位疼痛，滿足標(biāo)準(zhǔn)③和④；②臨床、實(shí)驗(yàn)室和（或）影像學(xué)檢查證據(jù)支持頸椎和頸部軟組織疾病是誘發(fā)頭痛的原因；③支持疼痛源自頸部疾病或損傷的證據(jù)至少滿足以下條件之一：臨床癥狀提示疼痛的病變?cè)陬i部；診斷性阻滯（頸部結(jié)構(gòu)或神經(jīng)根）治療陽(yáng)性。④成功治療致痛性的病因后3個(gè)月內(nèi)，疼痛緩解。中醫(yī)診斷頸源性頭痛在中醫(yī)屬于“頭風(fēng)”“頭痛”范疇，呈現(xiàn)出疼痛區(qū)域分布彌散并向遠(yuǎn)端放射的特點(diǎn)，疼痛區(qū)域與頭部的經(jīng)絡(luò)腧穴分布走行相符，其發(fā)病部位多位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈經(jīng)過(guò)之處，亦連及足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)穴位。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，以頸部、枕部疼痛為主的屬于太陽(yáng)頭痛，以顳部疼痛為主的屬于少陽(yáng)頭痛，放射至頭頂?shù)臑樨赎庮^痛，放射至前額、眼眶的為陽(yáng)明頭痛。頸源性頭痛的病機(jī)主要為經(jīng)筋受損，氣血瘀滯，或可兼有風(fēng)寒濕侵襲、痰濕阻絡(luò)及肝腎不足、氣血虧虛等。中醫(yī)治療則以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年版）（ZY/T001.1—94）中“頭風(fēng)”與“頸椎病”的內(nèi)容確定診斷依據(jù)如下。

2.1頭風(fēng)的診斷依據(jù)

①頭痛部位多在頭部一側(cè)額顳、前額、顛頂，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作，或呈全頭痛。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者。②隱襲起病，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。③查血常規(guī)，測(cè)血壓，必要時(shí)做腰穿、骨穿，腦電圖。有條件時(shí)做經(jīng)顱多普勒、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和（或）磁共振成像（MRI）等檢查，以明確頭痛的病因，排除器質(zhì)性疾病。2.2頸椎病的診斷依據(jù)

①有慢性的勞損外傷史，或有頸椎先天性畸形、退行性病變。②多發(fā)于40歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作者或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、錄像、上網(wǎng)者，往往呈慢性發(fā)病。③頸、肩背疼痛，頸部板硬，上肢麻木。④頸部活動(dòng)功能受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。⑤X線正位攝片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直、椎間隙變窄、有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小，過(guò)伸過(guò)屈位可有椎體不穩(wěn)等改變CT、MRI檢查提示具有頸椎間盤膨/突出、頸神經(jīng)根和（或）根袖水腫、頸項(xiàng)部肌筋膜炎癥等。應(yīng)同時(shí)符合“頭風(fēng)”和“頸椎病”的診斷依據(jù)。鑒別診斷鑒別診斷原則在臨床中辨識(shí)頸源性頭痛，需要與偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、精神性頭痛、腦血管疾病頭痛、鼻咽疾病頭痛、眼部疾病頭痛等疾病相鑒別。偏頭痛偏頭痛的發(fā)病通常認(rèn)為與血管因素有關(guān)，一般在青春期發(fā)病，多有家族史，頭痛出現(xiàn)前20～30min有典型的先兆癥狀——閃光幻覺，通常是一些閃爍的暗點(diǎn)或者是“眼前冒金星”，有時(shí)表現(xiàn)為鋸齒狀的曲折線或者類似古代城堡上的城垛。伴隨癥狀可有畏光、怕聲響、嗅覺敏感等，頭痛常為睡眠所終止。叢集性頭痛該種頭痛主要見于男性患者，年齡多在30～50歲，發(fā)病特征是：頭痛常以十分規(guī)律的方式（大致相同時(shí)間和固定部位）每天發(fā)作，連續(xù)數(shù)周至數(shù)月，然后突然停止，在間隔數(shù)月或數(shù)年之后又再出現(xiàn)。頭痛發(fā)作特征是：頭痛突然開始，沒(méi)有先兆癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)眼睛后面一種牽扯或壓迫感覺，常伴有同側(cè)鼻黏膜與球結(jié)膜充血，流淚。在頭痛發(fā)作期內(nèi)飲酒和舌下含硝酸甘油酯1mg均可以激發(fā)頭痛發(fā)作。腦血管疾病性頭痛①蛛網(wǎng)膜下腔出血：為急性發(fā)作的劇烈頭痛，主訴為“刀劈樣”“爆炸樣”頭痛，伴意識(shí)喪失、意識(shí)障礙。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，三管試驗(yàn)均為血性。②腦出血：頭痛常為首發(fā)癥狀，但往往迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙與肢體偏癱。③破裂的腦動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形：腦血管畸形所致的頭痛常位于畸形同側(cè)，動(dòng)脈瘤進(jìn)一步擴(kuò)張時(shí)可出現(xiàn)眼肌癱瘓或?qū)?cè)視野缺損，可以有局限性癲癇發(fā)作、對(duì)側(cè)肢體偏癱，頭痛緩解后上述癥狀仍持續(xù)。頭部聽診可聞及血管雜音，部分病例有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。④缺血性腦卒中：腦血供不足可以引起頭痛，伴有感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，頭痛往往呈搏動(dòng)性。⑤顳動(dòng)脈炎：頭痛是本病的主要癥狀之一，常位于頭皮表淺部位以及顳部與眼眶周圍，可彌漫及額部及枕部，為一種強(qiáng)烈的搏動(dòng)性和持續(xù)性頭痛，伴燒灼感。其特征是在咀嚼時(shí)出現(xiàn)疼痛，常伴有視覺異常，血沉增快。鼻咽疾病頭痛

①急性鼻竇炎常有劇烈頭痛，但還會(huì)伴有發(fā)熱、鼻塞、流涕及鼻竇部位的壓痛。其中，上頜竇炎癥的疼痛通常從面部開始，放射到前額以及上腭的牙齒；額竇、篩竇及蝶竇的炎癥常伴額部頭痛，有時(shí)放射到眶部及顳部。②慢性副鼻竇炎通常不引起頭痛，但如果額竇或上頜竇內(nèi)發(fā)生黏液囊腫，囊腫占據(jù)整個(gè)竇腔或引流不暢時(shí)可以出現(xiàn)劇烈的頭痛。③頭痛常是副鼻竇惡性腫瘤的一個(gè)晚期癥狀。上頜竇癌、篩竇腫瘤、額竇癌、鼻淵癌等都可以引起單側(cè)頭痛。針刀治療治療機(jī)制高位頸神經(jīng)及其分支受到刺激是出現(xiàn)頭痛的重要原因。由頸神經(jīng)發(fā)出分支形成的皮神經(jīng)（枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、第三枕神經(jīng)和耳大神經(jīng)等）分布于頭頸部，皮神經(jīng)位置表淺，其主要行程位于肌肉、韌帶或筋膜層內(nèi)，當(dāng)這些組織結(jié)構(gòu)因各種原因出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥或機(jī)械張力增高等情況時(shí)，容易使皮神經(jīng)受到炎性刺激或機(jī)械卡壓等刺激，從而引起頭痛。常見的病變可能包括頸部肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊的無(wú)菌性炎癥或機(jī)械性損傷，其他因素還包括枕后淋巴結(jié)炎性腫大，頸椎關(guān)節(jié)退行性病變等，這些因素均可以造成頸神經(jīng)（后支）或交感神經(jīng)的刺激而出現(xiàn)疼痛。頸椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)釋放，刺激向椎間盤內(nèi)長(zhǎng)入的神經(jīng)末梢，也可以造成頸椎間盤源性的疼痛（包括頭痛）。而類似耳部、眼部、鼻竇疾病的頭部牽涉性疼痛、耳鳴、眼脹、嗅覺和味覺改變等癥狀，是由于高位頸神經(jīng)（C1-C3）的傳入纖維與三叉神經(jīng)傳入纖維及混入面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的軀體感覺傳入纖維之間神經(jīng)發(fā)生了會(huì)聚，使傷害感受性輸入產(chǎn)生紊亂而形成的一種頭面部牽涉痛。針刀治療頸源性頭痛的的原理主要是基于與頸源性頭痛相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，通過(guò)松解枕部、上頸部的筋膜、肌肉等組織，減輕局部軟組織張力，解除其對(duì)走行于枕部及上頸部表淺部位的皮神經(jīng)的卡壓刺激，并且通過(guò)這種治療，減輕局部的無(wú)菌性炎性病變，從而消除頭痛癥狀。另外，頸源性頭痛的發(fā)病與頸椎退行性改變有密切關(guān)系，針刀治療可以有效減輕頸椎病相關(guān)癥狀，改變頸椎椎體應(yīng)力，恢復(fù)頸椎生理功能，起到一定治療作用。毫針針刺已被證明在多種疾病中能夠發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛等作用，針刀作為與毫針同源的治療器具，在治療時(shí)產(chǎn)生的局部強(qiáng)刺激具有相同的效應(yīng)。針刀治療對(duì)患者的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）、內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平有一定影響，提示抗炎和改善血液循環(huán)可能也是針刀治療本病的機(jī)制之一。有效性頸源性頭痛推薦使用針刀治療，與神經(jīng)阻滯療法比較，針刀治療可以緩解頸源性頭痛的癥狀體征，有效率更高，治療1個(gè)療程、及治療后3個(gè)月對(duì)患者頭痛程度的改善更明顯。單純針刀治療頸源性頭痛的近期有效率優(yōu)于神經(jīng)阻滯組。在改善頭痛程度方面，單純針刀治療頸源性頭痛對(duì)頭痛癥狀的改善從近期、遠(yuǎn)期來(lái)看均優(yōu)于神經(jīng)阻滯組。在針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)比神經(jīng)阻滯的研究中，針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療的近期、遠(yuǎn)期有效率均優(yōu)于單純的神經(jīng)阻滯治療。超聲引導(dǎo)是實(shí)現(xiàn)針刀可視化的主要途徑，其安全、精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)非常突出。超聲引導(dǎo)下針刀治療獲得良好的臨床療效，針刀松解頸神經(jīng)皮支分布區(qū)軟組織是治療頸源性頭痛的有效方法，針刀與神經(jīng)阻滯比較療效無(wú)顯著差異，而且針刀治療風(fēng)險(xiǎn)低、見效快，操作安全性良好，患者接受度較高，應(yīng)是臨床優(yōu)先考慮的治療方案之一，不僅改善患者的頭痛癥狀，還有助于提高生活質(zhì)量。安全性針刀治療頸源性頭痛的整體安全性較好，治療過(guò)程中偶見的不良反應(yīng)為暈針。（共識(shí)建議）禁忌證嚴(yán)重的器質(zhì)性或全身性疾病患者、正在使用抗凝藥物者、孕婦、有暈針史者、精神疾病患者等人群不推薦使用針刀治療。（共識(shí)建議）針刀治療頸源性頭痛的禁忌證包括：①合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。òㄐ募」Ｈ蚣毙阅X卒中、充血性心力衰竭、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾患、癌癥等）、精神疾病及嚴(yán)重的其他全身性疾?。òǜ腥荆┱?。②影像學(xué)檢查有顱內(nèi)、外器質(zhì)性病變者，如頸部腫瘤、結(jié)核、感染、骨折脫位等。③有出血傾向體質(zhì)病史或臨床表現(xiàn)，包括目前正在使用抗凝藥物者。④對(duì)局麻藥物過(guò)敏者。⑤治療局部皮膚有瘡瘍、腫塊、破損、感染者。⑥妊娠期及哺乳期女性。⑦有暈針史者。⑧因年老體弱、精神緊張、饑餓、勞累等原因不能耐受針刀治療者。⑨精神疾病或嚴(yán)重抑郁及焦慮癥患者。治療方案選取治療點(diǎn)首先以臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)資料確立診斷，選擇治療點(diǎn)時(shí)，醫(yī)生以拇指在患者枕部皮神經(jīng)分布區(qū)進(jìn)行按壓（按壓力度：以檢查者甲床顏色由紅變白為度，相當(dāng)于2.11kg壓力），如果患者出現(xiàn)局部明顯壓痛并向頭部放射的反應(yīng)，則選取為治療點(diǎn)，用醫(yī)用無(wú)菌記號(hào)筆標(biāo)記，每次不超過(guò)8個(gè)治療點(diǎn)。①枕大神經(jīng)點(diǎn)：枕外隆凸與乳突尖連線的中、內(nèi)1/3交界處；小神經(jīng)點(diǎn)1：樞椎棘突水平后正中點(diǎn)與乳突尖連線的中點(diǎn)處；③枕小神經(jīng)點(diǎn)2：乳突后內(nèi)側(cè)緣；④第三枕神經(jīng)點(diǎn)：后發(fā)際正中線旁開1～2cm；⑤耳大神經(jīng)點(diǎn)：乳突尖下緣與胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)；⑥樞椎橫突點(diǎn)：樞椎棘突側(cè)方的骨性突起，樞椎橫突尖位于體表的投影點(diǎn)約為乳突垂直線與下頜角水平線相交處；⑦頸神經(jīng)后支點(diǎn)：即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)，第3頸椎至第7頸椎棘突水平線分別與后正中線旁開約2cm的垂直線的交叉點(diǎn)。操作步驟與要求5.2.1操作方案一常規(guī)針刀治療（非超聲可視）。在針刀治療頸源性頭痛的治療中應(yīng)使用碘伏或絡(luò)合碘消毒劑，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，要戴口罩、帽子和無(wú)菌手套，操作應(yīng)在有空氣消毒設(shè)施的治療室內(nèi)進(jìn)行。并且在治療中建議使用0.25%～0.5%利多卡因注射液進(jìn)行麻醉，推薦使用直徑為0.8～1mm針刀。（共識(shí)建議）麻醉：患者俯坐位，額部墊一軟枕，頸部前屈。治療區(qū)域局部常規(guī)碘伏或絡(luò)合碘消毒，鋪無(wú)菌洞巾，每個(gè)治療點(diǎn)給予0.25%～0.5%利多卡因1mL局部麻醉，注射前注意確定回抽無(wú)血，邊退針邊注射，無(wú)菌紗布按壓止血。待充分麻醉后根據(jù)軟組織厚度選擇長(zhǎng)短合適的針刀。治療頸源性頭痛應(yīng)選取枕大神經(jīng)點(diǎn)、枕小神經(jīng)點(diǎn)、第三枕神經(jīng)點(diǎn)、耳大神經(jīng)點(diǎn)、樞椎橫突點(diǎn)、頸神經(jīng)后支點(diǎn)作為治療點(diǎn)。（共識(shí)建議）具體操作如下：①枕大神經(jīng)點(diǎn)取枕外隆凸與乳突尖連線的中、內(nèi)1/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)，左手拇指壓在進(jìn)針點(diǎn)處，右手持針刀使刀口線與軀干縱軸呈上外30°，使針身與皮膚表面垂直刺入，探索進(jìn)針，緩慢通過(guò)皮膚、淺筋膜、斜方肌腱膜，在進(jìn)針過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)觸電感，如有觸電感則要調(diào)整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，感覺刀口接觸到骨面時(shí)停止進(jìn)針。輕提針刀至皮下，再依上述過(guò)程切至骨面，松解枕大神經(jīng)附近的筋膜組織，反復(fù)3～4次至針下有松動(dòng)感，退出針刀，充分壓迫止血。②枕小神經(jīng)點(diǎn)取乳突后內(nèi)側(cè)緣及樞椎棘突水平后正中點(diǎn)與乳突尖連線的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，刀口線與軀干縱軸平行，左手拇指壓在進(jìn)針點(diǎn)處，右手持針刀使針身與皮膚表面垂直、然后使針尖稍向上傾斜刺入，探索進(jìn)針，緩慢通過(guò)皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸鎖乳突肌肌腱，在進(jìn)針過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)觸電感，如有觸電感則要調(diào)整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，感覺刀口接觸到骨面時(shí)停止進(jìn)針。輕提針刀至皮下，再依上述過(guò)程切至骨面，松解枕小神經(jīng)附近的筋膜組織，反復(fù)3～4次至針下有松動(dòng)感，退出針刀，充分壓迫止血。③第三枕神經(jīng)點(diǎn)后發(fā)際正中線旁開1～2cm處為進(jìn)針點(diǎn)，針身與皮膚表面垂直，刀口線平行于矢狀位，快速刺破皮膚，緩慢通過(guò)皮膚、淺筋膜、深筋膜、達(dá)到斜方肌表面（中等身材者皮下約1cm左右），輕提針刀至皮下，再依上述過(guò)程反復(fù)操作3～4次，以松解第三枕神經(jīng)附近的筋膜組織，在進(jìn)針過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)觸電感，如有觸電感則要調(diào)整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，退出針刀，充分壓迫止血。④耳大神經(jīng)點(diǎn)取胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖方向朝向胸鎖乳突肌前緣，針身與胸鎖乳突肌表面皮膚呈約15°，刀口線與皮膚表面呈90°，快速刺破皮膚水平進(jìn)針，緩慢通過(guò)皮膚、淺筋膜、深筋膜、達(dá)到胸鎖乳突肌表面（中等身材者皮下約1cm即為胸鎖乳突?。?，然后沿胸鎖乳突肌表面向前方進(jìn)針約1～2cm，以松解耳大神經(jīng)附近的筋膜組織，在進(jìn)針過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)觸電感，如有觸電感則要調(diào)整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作，輕提針刀至皮下，再依上述過(guò)程反復(fù)操作3～4次，退出針刀，充分壓迫止血。⑤樞椎橫突點(diǎn)取樞椎橫突尖的體表投影點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)處為進(jìn)針點(diǎn)，刀口線與軀干縱軸平行，左手拇指緊緊按壓樞椎橫突，右手持針刀使刀體與皮面垂直刺入，探索進(jìn)針，緩慢通過(guò)皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸鎖乳突肌，感覺刀口接觸到骨面時(shí)停止進(jìn)針。在進(jìn)針過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)觸電感，如有觸電感則要調(diào)整針刀位置至觸電感消失方可繼續(xù)操作。輕提針刀2～3mm，沿橫突上、下及外側(cè)緣各切割兩下，松解樞椎橫突處筋膜組織，當(dāng)針下有松動(dòng)感時(shí)退出針刀，充分壓迫止血。⑥關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)取第2至第7頸椎棘突水平線分別與后正中線旁開約2cm的垂直線的交叉點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，刀口線與矢狀面呈外上內(nèi)下45°，在定點(diǎn)處將針刀刺入皮膚，探索進(jìn)針，緩慢通過(guò)皮膚、淺筋膜、深筋膜及頸部各層肌肉（斜方肌、夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌等）、項(xiàng)韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，在此過(guò)程中不停上下擺動(dòng)針身以尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，感覺刀口接觸到骨面時(shí)停止進(jìn)針。然后輕提針刀至皮下，再切割至骨面，重復(fù)3～4次以充分松解各層肌肉、項(xiàng)韌帶及關(guān)節(jié)囊。操作完畢后出針，壓迫止血。5.2.2操作方案二超聲引導(dǎo)下針刀治療。在條件允許的情況下，針刀治療頸源性頭痛應(yīng)優(yōu)先采用超聲引導(dǎo)措施。（共識(shí)建議）患者俯坐位，額部墊一軟枕，頸部前屈。治療區(qū)域局部常規(guī)碘伏或絡(luò)合碘消毒，鋪無(wú)菌洞巾，鋪無(wú)菌洞巾，每個(gè)治療點(diǎn)給予0.25%～1%利多卡因注射液1mL局部麻醉，注射前注意確定回抽無(wú)血，邊退針邊注射，無(wú)菌紗布按壓止血。具體操作如下。超聲引導(dǎo)下麻醉：①枕大神經(jīng)點(diǎn)、枕小神經(jīng)點(diǎn)、第三枕神經(jīng)點(diǎn)：無(wú)需超聲引導(dǎo)，進(jìn)針至皮下淺筋膜層（深度約1cm），每點(diǎn)注射0.25%~1%利多卡因注射液1mL，注射前注意確定回抽無(wú)血，再注射，無(wú)菌紗布按壓止血。②關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)：在確定為治療點(diǎn)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面局部麻醉，以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹），超聲圖像顯示高回聲“疊瓦狀”圖像即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，右手持泵管連接的針頭，超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針，探頭可稍向外傾斜，注意結(jié)合超聲針頭顯像及手下針感，如超聲影像注射器針頭顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)針，針尖到達(dá)骨面后每點(diǎn)注射0.25%～1%利多卡因注射液1mL，注射前注意確定回抽無(wú)血及腦脊液，再注射，無(wú)菌紗布按壓止血。③樞椎橫突點(diǎn)：患者取側(cè)臥位，以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹）在頸部側(cè)后方平下頜角水平掃查，使樞椎橫突清晰顯示，右手持泵管連接的針頭，在超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針，探頭可稍向外傾斜，注意結(jié)合超聲針頭顯像及手下針感，如超聲影像注射器針頭顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)針，針尖到達(dá)樞椎橫突骨面后每點(diǎn)注射0.25%~1%利多卡因注射液1mL（見圖1），注射前注意確定回抽無(wú)血，再注射，無(wú)菌紗布按壓止血。④耳大神經(jīng)點(diǎn)：高頻超聲探頭置于定點(diǎn)處胸鎖乳突肌表面，探頭朝向胸鎖乳突肌前上方，與胸鎖乳突肌纖維走向夾角約為外上45°，采用平面內(nèi)進(jìn)針，沿胸鎖乳突肌表面前行約2～3cm，邊退邊注射0.25%～1%利多卡因注射液，共2mL，注射前注意確定回抽無(wú)血，再注射，無(wú)菌紗布按壓止血。超聲引導(dǎo)下針刀治療：麻醉完成后進(jìn)行針刀治療，根據(jù)治療點(diǎn)軟組織厚度選擇長(zhǎng)短合適的針刀（直徑0.8～1.0mm）。因枕大神經(jīng)點(diǎn)、枕小神經(jīng)點(diǎn)、第三枕神經(jīng)點(diǎn)操作部位毛發(fā)多，皮神經(jīng)細(xì)位置表淺，操作安全，可視化要求不高，故此3點(diǎn)進(jìn)行針刀松解時(shí)無(wú)需超聲引導(dǎo)，而耳大神經(jīng)點(diǎn)、樞椎橫突點(diǎn)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)的針刀松解則需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。①耳大神經(jīng)點(diǎn)超聲引導(dǎo)下針刀松解：患者側(cè)臥位，以術(shù)者為右利手為例，左手持高頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹），右手持針刀，自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)平面內(nèi)進(jìn)針，沿耳大神經(jīng)走行方向自后向前在胸鎖乳突肌與淺筋膜層交界處向前方探索松解（見圖2），松解長(zhǎng)度約20～30mm，然后輕提針刀至皮下，再依上述過(guò)程進(jìn)針，反復(fù)操作3～4次，退出針刀，充分壓迫止血，無(wú)菌紗布覆蓋。肌肉呈束狀中等回聲，筋膜呈線狀高回聲。②樞椎橫突點(diǎn)超聲引導(dǎo)下針刀松解：患者取側(cè)臥位，以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹）在頸部側(cè)后方平下頜角水平掃查，使樞椎橫突清晰顯示，右手持針刀，刀口線平行于矢狀面，超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針，探頭可稍向外傾斜，注意結(jié)合超聲針刀顯像及手下針感，如超聲影像針刀顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)針，在定點(diǎn)處將針刀刺入皮膚，穿過(guò)淺筋膜、各層肌肉、在聲像圖中觀察樞椎橫突及椎動(dòng)脈的血流信號(hào)，務(wù)必清晰顯示樞椎橫突及進(jìn)入體內(nèi)的針刀，目視針尖抵達(dá)樞椎橫突時(shí)操作手有針下碰觸骨質(zhì)感，沿橫突上、下及外側(cè)緣各切割兩次，松解樞椎橫突處筋膜組織，拔針，充分壓迫止血，無(wú)菌紗布覆蓋。③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)超聲引導(dǎo)下針刀松解：以術(shù)者為右利手為例，左手持低頻超聲探頭（超聲探頭涂耦合劑后以隔離護(hù)套包裹），右手持針刀，刀口線與矢狀面呈45°，超聲引導(dǎo)下平面外進(jìn)針，探頭可稍向外傾斜，注意結(jié)合超聲針刀顯像及手下針感（見圖3）。如超聲影像針刀顯影不清晰，切勿盲目進(jìn)針，在定點(diǎn)處將針刀刺入皮膚，穿過(guò)淺筋膜、各層肌肉、項(xiàng)韌帶至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，之后，將針刀提至皮下再切制至骨面重復(fù)3～4次，以松解各層肌肉及項(xiàng)韌帶張力。然后在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向約45°使之與水平面平行，探索尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縫隙，輕提針刀2～3mm至關(guān)節(jié)囊表面，再切割至骨面2～3次以松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。操作注意事項(xiàng)：頸神經(jīng)后支及其伴行血管在頸后部為自外上向內(nèi)下方呈斜行走行，因此刀口線方向應(yīng)遵循外上至內(nèi)下與矢狀面呈45°以與神經(jīng)血管平行。同時(shí)，進(jìn)針及松解過(guò)程中要注意動(dòng)作不可過(guò)猛、進(jìn)針?biāo)俣炔豢蛇^(guò)快，以避免損傷神經(jīng)、血管。如有觸電感出現(xiàn)，要及時(shí)移動(dòng)刀鋒。5.3術(shù)后注意事項(xiàng)針孔以無(wú)菌敷料覆蓋，囑患者24h后摘除敷料，3d內(nèi)治療區(qū)域保持清潔、干燥以避免感染。（共識(shí)建議）5.4治療周期及療效評(píng)價(jià)針刀治療每7天/次～每10天/次，每次取點(diǎn)不超過(guò)8個(gè)，4次為1個(gè)療程，療程之間間隔1個(gè)月，也可根據(jù)患者具體病情做個(gè)體化調(diào)整。在頸源性頭痛臨床診療中使用VAS評(píng)分作為評(píng)估患者頭痛程度的方法。（共識(shí)建議）5.5常見不良反應(yīng)與處理5.5.1常見不良反應(yīng)與處理原則針刀治療中應(yīng)密切關(guān)注患者反應(yīng)，對(duì)于有可能出現(xiàn)的暈針、神經(jīng)損傷、低顱壓頭痛等反應(yīng)，按照“5.5.2”~“5.5.4”項(xiàng)處理。（共識(shí)建議）針刀療法臨床安全性總體較好，但頸源性頭痛的針刀治療客觀上仍可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)（尤其是在非可視條件下），包括暈針、神經(jīng)損傷及低顱壓頭痛。5.5.2暈針臨床表現(xiàn)：治療時(shí)突然出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、乏力、頭暈、目眩等癥狀。預(yù)防方法：①初次進(jìn)行針刀治療的患者，治療前應(yīng)做好解釋工作，消除其恐懼心理，治療時(shí)保持舒適的體位，放松心情；②宜避免為空腹、勞累、高度緊張、體質(zhì)虛弱、患有其他嚴(yán)重疾病等情況的患者實(shí)施針刀治療；③治療強(qiáng)度應(yīng)因人而異，以患者能夠耐受為宜。處理措施：發(fā)生暈針時(shí)，應(yīng)立即停止治療，拔出所有針刀，安排患者仰臥休息，取頭低腳高位，松開患者的衣領(lǐng)、衣帶，同時(shí)注意保暖，有條件者可給予吸氧，通常在休息一段時(shí)間后不適癥狀即會(huì)緩解，此時(shí)可給予患者口服適量溫水。癥狀較重、經(jīng)過(guò)以上處理10min仍不緩解者，需立即尋求進(jìn)一步對(duì)癥處理，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓。5.5.3神經(jīng)損傷（可能受損神經(jīng)：頸神經(jīng)皮支）臨床表現(xiàn)：治療過(guò)程中出現(xiàn)明顯的皮膚疼痛、麻木及觸電樣感覺，不適感可存在數(shù)分鐘至數(shù)月不等。預(yù)防方法：充分熟悉