腦梗塞的常規(guī)護理措施與方案

腦梗塞的(De)護理常規(guī)第一頁，共四十九頁。一(Yi)、定義腦梗塞是由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化(Hua)，形成梗塞灶的腦血管疾病。其中，腦血栓形成較為常見。第二頁，共四十九頁。二、病因及發(fā)(Fa)病機制主要因素：高血壓，冠心病，糖尿病，體重超重，高血脂癥，喜食肥肉和家族遺傳。多見于45~70歲中老(Lao)年人。第三頁，共四十九頁。腦梗塞的(De)病因第四頁，共四十九頁。

發(fā)病機(Ji)制睡眠───┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐

↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細(xì)胞增多癥┘第五頁，共四十九頁。三、臨床(Chuang)表現(xiàn)1、多(Duo)在睡眠、安靜等血流緩慢、血壓降低的情況下發(fā)生2、起病前可有頭昏、頭痛、肢體麻木、短暫失語等癥狀3、多數(shù)病人意識清楚，少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，持續(xù)時間短，生命體征無明顯改變。神經(jīng)系統(tǒng)體征視血管閉塞的部位和梗死的范圍而定，常見為各類型的失語和偏癱。第六頁，共四十九頁。四、輔助(Zhu)檢查1.一般檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血糖，血脂，心(Xin)電圖等。2.頭顱CT：發(fā)病后24h內(nèi)，一般無影像學(xué)改變。24h以后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。3.MRI：梗死后數(shù)小時，顯示早期缺血性梗死區(qū)第七頁，共四十九頁。4.血管造影：DSA、CTA、MRA可顯示腦部大動脈的閉塞、狹窄及其他血管病變。5.彩色多普勒超聲（TCD）：可評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)(Huan)建立的程度。6.SPECT和PET：可在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流變化。（對缺血性腦血管意外的診斷，具有較高的診斷價值）第八頁，共四十九頁。五(Wu)、治療原則第九頁，共四十九頁。2、恢復(fù)期治療

促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，讓病人進行康復(fù)治療和鍛煉。要求醫(yī)護人員(Yuan)、病人和家屬積極而系統(tǒng)地進行患肢的被動和主動運動，以及語言功能的訓(xùn)練和康復(fù)。第十頁，共四十九頁。六、常見護理診(Zhen)斷語(Yu)言溝通障礙意識障礙軀體活動障礙焦慮/抑郁知識缺乏吞咽障礙診斷///第十一頁，共四十九頁。七、護理(Li)措施1、一般護理⑴休息：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者(Zhe)宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識障礙的患者(Zhe)應(yīng)采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。第十二頁，共四十九頁。腦梗(Geng)塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥(Fei)皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物（2）飲食護理給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食，如果出現(xiàn)意識障礙吞咽困難的癥狀，則需鼻飼飲食，以保證足夠的營養(yǎng)。第十三頁，共四十九頁。⑶生活護理：協(xié)助和指導(dǎo)患(Huan)者完成日常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服（穿衣時先穿癱瘓側(cè)，后穿健側(cè);脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)）等。保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔。有大小便失禁的患者要勤換尿布，每次便后應(yīng)用溫水清洗干凈，擦干并撲上爽身粉?；謴?fù)期要求患者盡量獨立完成生活自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。第十四頁，共四十九頁。⑷安(An)全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶，床尾放置防跌倒防墜床標(biāo)識；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。第十五頁，共四十九頁。2.病情觀察⑴密切監(jiān)測生命體征及瞳孔、意識情況

，必要時進行心電監(jiān)護⑵密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴大或合并(Bing)顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生⑶危重病人要記錄每天進食進水的量、尿量等，以便醫(yī)生參考。第十六頁，共四十九頁。3.服藥護理：⑴按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。⑵使用溶栓、抗凝藥物時，嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測出凝血時間及凝血酶原(Yuan)時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復(fù)情況。⑶使用甘露醇時注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。⑷若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生處理。第十七頁，共四十九頁。4.心理護理提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導(dǎo)患者正確面對(Dui)疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過分依賴心理，鼓勵患者做力所能及的事情，列舉一些成功的病例，增強患者自我照顧的能力及信心。第十八頁，共四十九頁。5、健康護(Hu)理第十九頁，共四十九頁。腦梗塞患(Huan)者如何開展康復(fù)鍛煉？第二十頁，共四十九頁。第二十一頁，共四十九頁。八(Ba)、健康宣教⑴疾病知識宣教：向患者及家屬介紹腦梗的(De)基本知識，使患者及家屬了解本病的(De)病因及預(yù)后，積極治療原發(fā)病，及早干預(yù)危險因素。發(fā)病后及時治療，以便早期溶栓治療，盡早恢復(fù)健康。第二十二頁，共四十九頁。（2）飲食指(Zhi)導(dǎo)

食物多樣，谷類為主；

多吃桃、橙、香蕉、馬鈴薯等富含(Han)鉀的食物，可降血壓，防中風(fēng)；

缺鈣可促使小動脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低；

鎂與鈣的作用相似，應(yīng)多吃粗糧、堅果、海藻等富含鎂的食物；

多吃蔬菜、香蕉、薯類和纖維素多的食物；每天吃奶類、豆類或其制品；常吃適量魚禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、皮、蹄和葷菜；食量與體力活動要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，應(yīng)把食鹽量降至每天6克左右。第二十三頁，共四十九頁。（3）心理指導(dǎo)腦梗塞病人因偏癱、失語、生活(Huo)不能自理，常常使病人產(chǎn)生消極的心理，甚至變得性情急躁，這樣會使血壓升高，病情加重。家屬應(yīng)主動關(guān)心病人、開導(dǎo)病人同時給予病人物質(zhì)和精神上的支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。第二十四頁，共四十九頁。（4）鍛煉指導(dǎo)應(yīng)鼓(Gu)勵病人做力所能及的家務(wù)，根據(jù)病情，適當(dāng)參加體育活動，以促進血液循環(huán)。第二十五頁，共四十九頁。（5）安全指導(dǎo)老年人晨(Chen)間睡醒時不要急于起床，最好安靜10分鐘后緩慢起床，以防直立性低血壓致腦血栓形成；體位變換時，動作要慢轉(zhuǎn)頭不要過猛；洗澡時間不要過長，防止摔倒；外出時要注意保暖，防止感冒。第二十六頁，共四十九頁。九、出院指(Zhi)導(dǎo)⑴指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好生活習(xí)慣，定時作息，保證充足睡眠。⑵注意保持愉快的心情，穩(wěn)定的情緒，避免過于激(Ji)動和緊張焦慮。⑶合理安排膳食。⑷康復(fù)鍛煉。⑸積極治療原發(fā)病，以防腦梗塞再發(fā)。⑹指導(dǎo)患者注意及早發(fā)現(xiàn)腦缺血先兆。第二十七頁，共四十九頁。感謝(Xie)您的聆聽！第二十八頁，共四十九頁。床鋪必須盡量平(Ping)整頭位要固定于枕頭上,不要靈活搖(Yao)動雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，固定于枕頭上偏癱側(cè)上肢:固定于枕頭上，肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直偏癱側(cè)臀部:固定于枕頭上仰臥位第二十九頁，共四十九頁。固(Gu)定軀干略為后仰,背后和頭部(Bu)放一枕頭固定偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上健側(cè)下肢:保持踏步姿勢,放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲患側(cè)臥位第三十頁，共四十九頁。頭位要固(Gu)定，和軀干呈直線軀干(Gan)略為前傾偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，軀干呈100度角偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭上健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直健側(cè)臥位第三十一頁，共四十九頁。軀干伸(Shen)直頭部不要固定，能自由活(Huo)動臀部：90度屈曲，重量均勻分布于臀部兩側(cè)下背部放枕頭上肢:放在一張可調(diào)節(jié)桌上,上置一枕頭坐姿第三十二頁，共四十九頁。

軀體活(Huo)動障礙1.生活護理.安全護理.康復(fù)護理2.用藥護理：

1）使用溶栓抗凝藥物時(Shi)應(yīng)嚴(yán)格把握藥物劑量

2）使用擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，減慢輸液滴速。

3）使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)時，可出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。3.心理護理第三十三頁，共四十九頁。1.保持呼吸道通暢：如開放氣道，取下義齒，防舌后墜，窒息，誤吸等。2.病情監(jiān)測：生命體征，意識，瞳孔3.日常生活護理：氣墊(Dian)床，定時翻身拍背，口腔護理，會陰擦洗。4.飲食護理：高熱量，高維生素，充足的水分。意識(Shi)障礙第三十四頁，共四十九頁。

吞(Tun)咽障礙1.評估吞咽障礙的程度：如洼田飲(Yin)水實驗。2.飲食護理：必要時給予胃管鼻飼。3.防止窒息：定時回抽胃液，床旁備吸引裝置，囑病人頭取側(cè)臥，及時清理口鼻分泌物。保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。第三十五頁，共四十九頁。

語(Yu)言溝通障礙1.心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，鼓勵克服羞澀心里，多給予肯定與表揚。2.溝通方法指導(dǎo)：鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要等。3.語言康復(fù)訓(xùn)練:肌群(Qun)運動訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練，復(fù)述訓(xùn)練，命名訓(xùn)練，刺激法訓(xùn)練等。第三十六頁，共四十九頁。

盡量讓患者做主動運動，肌(Ji)肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。

1、主(Zhu)動活動第三十七頁，共四十九頁。被動活動的動作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。1.可讓患者做健肢帶動患肢做上舉(Ju)運動；2.也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。2、被動(Dong)活動(Dong)第三十八頁，共四十九頁。所謂良姿位即抗痙攣(Luan)的良好體位，患者除進行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。3、保(Bao)持良姿位第三十九頁，共四十九頁。本著助于運動到抗(Kang)阻運動的訓(xùn)練程序，促進癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。4、步行(Xing)訓(xùn)練第四十頁，共四十九頁。根據(jù)ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照(Zhao)料病人。5、日(Ri)常生活訓(xùn)練第四十一頁，共四十九頁。首先教會患者及家屬運用數(shù)字(1~10)和簡(Jian)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓(xùn)練。6、語言的(De)康復(fù)訓(xùn)練第四十二頁，共四十九頁。（1）早期(Qi)