全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范

全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范

（試行）

衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局

二O—年一月

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1

目錄

刖5

第一章機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員....................................................1

一、職責(zé).......................................................................1

<-）衛(wèi)生行政部門(mén).....................................................................1

（二）疾控機(jī)構(gòu).........................................................................1

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu).................................................................2

（四）醫(yī)院.............................................................................2

（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu).....................................................................3

二、人員配備...................................................................3

第二章工作計(jì)劃和實(shí)施方案...............................................4

一、目標(biāo).......................................................................4

二、內(nèi)容和方法.................................................................4

（一）工作計(jì)劃........................................................................4

（二）實(shí)施方案.........................................................................4

三、任務(wù).......................................................................5

（-）衛(wèi)生行政部門(mén).....................................................................5

（二）疾控機(jī)構(gòu).........................................................................5

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu).................................................................5

（四）醫(yī)院.............................................................................5

（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu).....................................................................5

四、流程和步驟.................................................................5

五、質(zhì)量控制...................................................................6

六、考核和評(píng)價(jià).................................................................7

第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查.......................................................8

一、死因監(jiān)測(cè)...................................................................8

（-）目標(biāo).............................................................................8

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2全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）

（二）內(nèi)容和方法.......................................................................8

（三）任務(wù).............................................................................9

（四）流程和步驟......................................................................10

（五）質(zhì)量控制........................................................................10

（六）考核和評(píng)價(jià)......................................................................11

二、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè).......................................................13

（一）目標(biāo)............................................................................13

（二）內(nèi)容和方法......................................................................13

（三）任務(wù)............................................................................13

（四）流程和步驟......................................................................14

（五）質(zhì)量控制........................................................................15

（六）考核和評(píng)價(jià)......................................................................15

三、腫瘤登記報(bào)告..............................................................16

（一）目標(biāo)............................................................................16

（二）內(nèi)容和方法......................................................................16

（三）任務(wù)............................................................................17

（四）流程和步驟......................................................................18

（五）質(zhì)量控制........................................................................19

（六）考核和評(píng)價(jià).....................................................................19

四、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告.................................................21

（一）目標(biāo)............................................................................21

（二）內(nèi)容和方法......................................................................21

（三）任務(wù)............................................................................21

（四）流程和步驟......................................................................22

（五）質(zhì)量控制.......................................................................22

（六）考核和評(píng)價(jià)......................................................................23

五、專題調(diào)查..................................................................23

第四章干預(yù)與管理...........................................................24

一、危險(xiǎn)因素控制..............................................................24

（-）目標(biāo)............................................................................24

（二）內(nèi)容和方法......................................................................24

（三）任務(wù)............................................................................25

（四）流程和步驟......................................................................26

（五）質(zhì)量控制.......................................................................26

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目錄3

（六）考核和評(píng)價(jià)......................................................................27

二、高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理..............................................28

（一）目標(biāo)............................................................................28

（二）內(nèi)容和方法......................................................................28

（三）任務(wù)............................................................................30

（四）流程和步驟......................................................................31

（五）質(zhì)量控制.......................................................................31

（六）考核和評(píng)價(jià)......................................................................31

三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理......................................33

（-）目標(biāo)............................................................................33

（二）內(nèi)容和方法......................................................................33

（三）任務(wù)............................................................................33

（四）流程和步驟.....................................................................

__________34

（五）質(zhì)量控制.......................................................................34

（六）考核和評(píng)價(jià)......................................................................34

四、重點(diǎn)癌癥的早診早治..................................................36

（一）目標(biāo)............................................................................36

（二）內(nèi)容和方法......................................................................36

（三）任務(wù)............................................................................36

（四）流程和步驟......................................................................37

（五）質(zhì)量控制.......................................................................37

（六）考核和評(píng)估......................................................................37

第五章信息管理........................................................39

一、目標(biāo)................................................................39

二、內(nèi)容和方法..........................................................39

（-）信息管理內(nèi)容....................................................................39

（二）信息收集渠道....................................................................39

（三）信息系統(tǒng)建設(shè)....................................................................39

（四）信息管理與利用.................................................................40

三、任務(wù)................................................................40

（一）疾控機(jī)構(gòu).......................................................................40

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)................................................................40

（三）醫(yī)院............................................................................41

四、流程和步驟..........................................................41

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4全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行〉

五、質(zhì)量控制............................................................41

六、考核和評(píng)價(jià)..........................................................42

第六章能力建設(shè).......................................................

_________43

一、目標(biāo)................................................................43

二、內(nèi)容和方法..........................................................43

（一）開(kāi)展能力評(píng)估....................................................................43

（二）優(yōu)化資源配置....................................................................44

（三）技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn).................................................................44

三、任務(wù)................................................................45

（一）疾控機(jī)構(gòu).......................................................................45

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)................................................................45

（三）醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)..............................................................45

四、流程和步驟..........................................................45

五、質(zhì)量控制............................................................46

六、考核和評(píng)價(jià)..........................................................48

（-）工作指標(biāo).......................................................................48

（二）效果指標(biāo).......................................................................48

第七章綜合評(píng)估........................................................49

一、目標(biāo)..............................................................................49

二、內(nèi)容和方法......................................................................49

（一）評(píng)估內(nèi)容.......................................................................49

（二）評(píng)估指標(biāo).......................................................................49

（三）收集信息.......................................................................51

（四）數(shù)據(jù)分析.......................................................................51

（五）完成報(bào)告.......................................................................51

三、任務(wù).............................................................................51

（一）疾控機(jī)構(gòu).......................................................................51

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院..............................................................51

四、流程和步驟......................................................................51

五、質(zhì)量控制.........................................................................51

六、考核和評(píng)價(jià)......................................................................52

附件術(shù)語(yǔ)..............................................................53

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刖S

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢性?。┦且唤M發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)

社會(huì)資源，危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)改意見(jiàn)》）明

確提出完善重大疾病防控體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重威脅人民健

康的傳染病、慢性病、地方病、職業(yè)病和出生缺陷等疾病的監(jiān)測(cè)與預(yù)防控制。為充分發(fā)

揮

衛(wèi)生行政部門(mén)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱疾控機(jī)構(gòu)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和

專業(yè)

防治機(jī)構(gòu)在慢性病預(yù)防控制（以下簡(jiǎn)稱慢性病防控）工作中的作用，明確各自職責(zé)、任

務(wù)

和內(nèi)容，規(guī)范慢性病防控工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，提高慢性病防控效果，特制定《全國(guó)慢

性

病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。

《規(guī)范》圍繞嚴(yán)重危害我國(guó)居民健康的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病

和糖尿病等4類疾病，從機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員、工作計(jì)劃和實(shí)施方案、監(jiān)測(cè)與調(diào)查、干預(yù)

與管

理、信息管理、能力建設(shè)、綜合評(píng)估等7個(gè)部分對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)、疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療

衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的職責(zé)、任務(wù)和基本工作流程進(jìn)行了規(guī)定。供各地衛(wèi)生行政

部門(mén)和各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開(kāi)展慢性病防控工作時(shí)參照?qǐng)?zhí)行。

各地在實(shí)施《規(guī)范》過(guò)程中，要緊密聯(lián)系《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及其他慢性

病相關(guān)規(guī)范和指南，將慢性病防控工作作為一個(gè)整體，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各

環(huán)

節(jié)，分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)，最大程度地提高慢性病防控效果。同時(shí)，衛(wèi)生部門(mén)要與其他

政

府部門(mén)和非政府組織進(jìn)行密切協(xié)作，創(chuàng)造有利于健康的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活方式和心理環(huán)

境，采取綜合預(yù)防措施，有效遏制慢性病的增長(zhǎng)。

地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，制定本地

區(qū)的慢性病防控實(shí)施細(xì)則。鑒于慢性病防控內(nèi)涵與要求將隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、疾病預(yù)

防控制需要等因素進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)行《規(guī)范》作為試行版本，衛(wèi)生部將根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)

對(duì)

《規(guī)范》進(jìn)行修訂。

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第一章機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員

慢性病防控工作在衛(wèi)生行政部門(mén)的組織協(xié)調(diào)下，由疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)

院及專業(yè)防治機(jī)構(gòu)共同組成慢性病綜合防控網(wǎng)絡(luò)。各有關(guān)機(jī)溝應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)改意見(jiàn)》

及疾病預(yù)防控制有關(guān)文件精神，結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)要求，內(nèi)設(shè)相應(yīng)的職

能和業(yè)務(wù)部門(mén)，配備足夠人員，履行慢性病防控工作職責(zé)。

一、職責(zé)

(-)衛(wèi)生行政部門(mén)。負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：

1.制定國(guó)家、轄區(qū)慢性病防空工作有關(guān)的公共政策、規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2.建立完善慢性病防控工作聯(lián)系機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)部門(mén)間的溝通與協(xié)作。

3.建設(shè)國(guó)家、轄區(qū)慢性病防空網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)防控責(zé)任。

4.組織、監(jiān)督、管理慢性病防控的重大專項(xiàng)。

5.組織推廣成熟的慢性病防空措施。

6.組織開(kāi)展國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的職責(zé)各有側(cè)重。衛(wèi)生部側(cè)重于制定國(guó)家慢性病防控規(guī)劃，指

導(dǎo)全國(guó)工作；省及地級(jí)側(cè)重于慢性病防控規(guī)劃的組織落實(shí)、監(jiān)督、管理和評(píng)價(jià)；縣級(jí)側(cè)

重于規(guī)劃的實(shí)施、執(zhí)行和評(píng)價(jià)。

(-)疾控機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控工作的技術(shù)管理與指導(dǎo)。主要職責(zé)：

1.協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)制訂慢性病防控規(guī)劃和工作計(jì)劃，為制定和發(fā)展政策提供技

術(shù)支持。

2.負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家、轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃和方案，制訂本機(jī)構(gòu)慢性病防控工作的年度

計(jì)劃和實(shí)施方案，指導(dǎo)實(shí)施慢性病綜合防控干預(yù)策略與措施。

3.組織并開(kāi)展慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，分析預(yù)測(cè)慢性病流行

形勢(shì)、疾病負(fù)擔(dān)、危險(xiǎn)因素流行和發(fā)展趨勢(shì)，提出慢性病防控對(duì)策。

4.組織開(kāi)展各類目標(biāo)人群慢性病防控的健康促進(jìn)活動(dòng)。

5.承擔(dān)慢性病防控有關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的制訂及推廣應(yīng)用。

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2全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范(試行)

6.負(fù)責(zé)下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院慢性病防控工作的技術(shù)指導(dǎo)和

培訓(xùn)。

7.承擔(dān)慢性病防控工作的業(yè)務(wù)信息管理，防控效果的考核評(píng)價(jià)。

8.開(kāi)展慢性病防控相關(guān)的科學(xué)研究，推動(dòng)學(xué)術(shù)交流和國(guó)際合作。

各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的職責(zé)各有側(cè)重。國(guó)家級(jí)重點(diǎn)負(fù)責(zé)全國(guó)慢性病監(jiān)測(cè)、干預(yù)等的組織和

實(shí)施；匯總分析相關(guān)信息，評(píng)估全國(guó)慢性病和相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行情況與變化趨勢(shì)、防

控

能力與應(yīng)對(duì)、防控效果等；發(fā)布國(guó)家慢性病綜合評(píng)估報(bào)告；開(kāi)展政策策略研究，為國(guó)家

制

訂相關(guān)政策提供技術(shù)支持；研究制訂和推廣技術(shù)規(guī)范、指南和適宜技術(shù)；開(kāi)展科學(xué)研究

和

國(guó)際合作。

省級(jí)和地級(jí)重點(diǎn)負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集匯總，發(fā)布慢性病綜合評(píng)估報(bào)告，為

轄區(qū)相關(guān)政策的制訂提供技術(shù)支持；組織轄區(qū)慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)控制工作，

開(kāi)展常規(guī)督導(dǎo)和評(píng)估；結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)開(kāi)展科學(xué)研究，推廣技術(shù)規(guī)范和技術(shù)指南；培訓(xùn)轄

區(qū)慢性病防控隊(duì)伍，提高慢性病監(jiān)測(cè)和干預(yù)工作的質(zhì)量。

縣級(jí)重點(diǎn)負(fù)責(zé)完成上級(jí)下達(dá)的慢性病防控任務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病防控具體工作

的管理和落實(shí)；收集匯總轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完成綜合評(píng)估報(bào)告；組織實(shí)施健康促進(jìn)

項(xiàng)

目；制訂轄區(qū)慢性病干預(yù)的工作計(jì)劃；指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)溝實(shí)施慢性病防控工作，并

考

核評(píng)估防控效果。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。主要職責(zé)：

1.承擔(dān)35歲以上患者首診測(cè)血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)

和管理工作。

2.承擔(dān)明確診斷的高血壓、落尿病等慢性病患者的建檔、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪

管理。

3.承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作，提供康復(fù)指導(dǎo)、隨

訪、治療、護(hù)理等服務(wù)。

4.開(kāi)展轄區(qū)健康促進(jìn)工作，開(kāi)設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動(dòng)。

5.建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。

6.承擔(dān)國(guó)家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)任務(wù)，有條件的地區(qū)開(kāi)展死亡登記和死因調(diào)查、惡性

腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。

7.與上級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

8.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室慢

性病防控的指導(dǎo)和管理。

（四）醫(yī)院。醫(yī)院包括城市二級(jí)及以上醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院。負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家、轄區(qū)慢性

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第一章機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員3

病防控規(guī)劃和方案要求的慢性病防控工作。主要職責(zé)：

1.承擔(dān)35歲以上患者首診測(cè)血壓工作。

2.對(duì)有關(guān)慢性病病例進(jìn)行登無(wú)和報(bào)告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦

卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。

3.開(kāi)展慢性病有關(guān)的健康咨洵、健康教育和知識(shí)宣傳，包括院內(nèi)板報(bào)和宣傳畫(huà)張

貼、宣傳日活動(dòng)、健康課堂、診療過(guò)程中的咨詢教育等。

4.承擔(dān)對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

5.與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu)。包括國(guó)家心血管病中心、國(guó)家癌癥中心和各級(jí)各類防治辦公

室等專業(yè)機(jī)構(gòu)。承擔(dān)專病防治工作。主要職責(zé)：

1.協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)制訂相關(guān)疾病防治規(guī)劃，參與有關(guān)政策的研究，編制防治指

南、技術(shù)規(guī)范和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2.在國(guó)家或轄區(qū)疾病預(yù)防控制信息平臺(tái)基礎(chǔ)上，構(gòu)建相關(guān)慢性病信息管理系統(tǒng)，收

集、分析、發(fā)布國(guó)家或轄區(qū)有關(guān)慢性病專病防治報(bào)告，評(píng)價(jià)防控效果和預(yù)測(cè)疾病發(fā)展

趨勢(shì)。

3.構(gòu)建全國(guó)或轄區(qū)慢性病綜合防控網(wǎng)絡(luò)，示范、推廣適宜有效的防治技術(shù)和措施。

4.開(kāi)展慢性病專病基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防及管理的培訓(xùn)活動(dòng)。

5.開(kāi)展科學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流和國(guó)際合作。

二、人員配備

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類慢性病防控相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)改意見(jiàn)》及疾病預(yù)

防控制有關(guān)文件精神，結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)要求，內(nèi)設(shè)慢性病防控相應(yīng)的職

能和業(yè)務(wù)部門(mén)，按照職責(zé)設(shè)置崗位，配備足夠人員從事慢性病防控工作。

疾控機(jī)構(gòu)依據(jù)其職責(zé)和工作任務(wù)，結(jié)合所在地域服務(wù)人口、服務(wù)半徑、交通狀況、慢性

病流行情況等，按照職責(zé)設(shè)置崗位，根據(jù)工作需要配備專職人員，從事慢性病防控工作。

慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備履行崗位職責(zé)的相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)

過(guò)縣級(jí)以上業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織的專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

32dL.iiidd0201132917;30.SG

4

第二章工作計(jì)劃和實(shí)施方案

疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)和任務(wù)制

訂工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

一、目標(biāo)

按照各級(jí)政府或衛(wèi)生行政部門(mén)的工作要求，制訂本單位年度工作計(jì)劃與實(shí)施方案，

明確年度慢性病防控工作目標(biāo)、重點(diǎn)內(nèi)容、相關(guān)措施、預(yù)期成果與時(shí)間安排，確保機(jī)構(gòu)

履

行職責(zé)和慢性病預(yù)防控制工作的有序開(kāi)展。

二、內(nèi)容和方法

(-)工作計(jì)劃。根據(jù)上級(jí)或轄區(qū)政府衛(wèi)生政策、慢性病防控規(guī)劃、機(jī)構(gòu)職責(zé)，結(jié)合

轄區(qū)特點(diǎn)，確定本單位慢性病防控工作重點(diǎn)，制訂年度或階段工作計(jì)劃。內(nèi)容一般包括：

1.背景與依據(jù)：工作計(jì)劃制訂的現(xiàn)實(shí)意義與政策依據(jù)。

2.工作目標(biāo)與指標(biāo)：工作計(jì)劃期望達(dá)到的效果與階段性指標(biāo)。

3.主要任務(wù)：為達(dá)到工作目標(biāo)需要完成的工作任務(wù)。

4.具體措施：為完成主要工蚱任務(wù)需要采取的措施。

5.保障措施：人、財(cái)、物等方面的管理與保障措施。

6.時(shí)間進(jìn)度：各項(xiàng)具體工作步驟與時(shí)間安排。

7.考核與評(píng)價(jià)：明確考核與評(píng)價(jià)的執(zhí)行部門(mén)、主要內(nèi)容和方法等。

(-)實(shí)施方案。根據(jù)工作計(jì)劃，針對(duì)特定工作明確具體實(shí)施措施與辦法、步驟流程。

包括目標(biāo)、所需資源、負(fù)責(zé)人和時(shí)間進(jìn)度安排。內(nèi)容一般包括：

1.目標(biāo)：工作期望達(dá)到的階段性目標(biāo)、具體指標(biāo)和效果。

2.內(nèi)容與方法：需要完成的各項(xiàng)具體工作、方法及要求。

3.實(shí)施步驟：工作執(zhí)行的流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、時(shí)間進(jìn)度等。

4.組織落實(shí)：責(zé)任人以及保注實(shí)施的人、財(cái)、物等方面的管理與保障。

5.質(zhì)量控制：對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)工作質(zhì)量控制的定性、定量指標(biāo)與方法。

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第二章工作計(jì)劃和實(shí)施方案5

6.時(shí)間進(jìn)度：完成各階段工作目標(biāo)的時(shí)間安排。

7.評(píng)估：對(duì)工作開(kāi)展的過(guò)程、產(chǎn)出和效果進(jìn)行評(píng)估。

三、任務(wù)

（-）衛(wèi)生行政部門(mén)。依據(jù)慢性病預(yù)防控制規(guī)劃和轄區(qū)慢性病防控實(shí)際情況，制訂

并下達(dá)年度工作計(jì)劃。

（二）疾控機(jī)構(gòu)。

1.根據(jù)本級(jí)工作職責(zé)和衛(wèi)生行政部門(mén)年度計(jì)劃，于每年年初制訂本單位年度慢性

病防控工作計(jì)劃和轄區(qū)慢性病防控相關(guān)工作實(shí)施方案、質(zhì)量控制考核與評(píng)價(jià)計(jì)劃。

2.指導(dǎo)下一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂慢性病防控工作計(jì)劃和實(shí)施方案。

3.協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)慢性病防控工作計(jì)劃和實(shí)施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.根據(jù)上級(jí)計(jì)劃、自身職責(zé)和實(shí)際需要，于每年年初制訂本單位年度慢性病防控工

作計(jì)劃、實(shí)施方案，并通報(bào)需要協(xié)作開(kāi)展工作的相關(guān)部門(mén)、磯構(gòu)。

2.考核與評(píng)價(jià)本單位相關(guān)工作計(jì)劃、方案執(zhí)行情況，并接受和配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)工

作的考核與評(píng)價(jià)。

（四）醫(yī)院。

1.根據(jù)工作計(jì)劃、自身職責(zé)和實(shí)際需要，于每年年初制訂本單位年度慢性病防控工

作計(jì)劃、實(shí)施方案，并通報(bào)需要協(xié)作開(kāi)展工作的相關(guān)部門(mén)、磯構(gòu)。

2.考核與評(píng)價(jià)本單位相關(guān)工作計(jì)劃、方案執(zhí)行情況，并接受和配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)有

關(guān)工作的考核與評(píng)價(jià)。

（五）專業(yè)防治機(jī)構(gòu)。

1.根據(jù)工作計(jì)劃、自身職責(zé)和實(shí)際需要，于每年年初制訂本單位年度慢性病防控工

作計(jì)劃、實(shí)施方案，并組織實(shí)施。

2.根據(jù)工作任務(wù)和職責(zé)，制訂對(duì)自身和下級(jí)機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)慢性病防控工作執(zhí)行情

況的考核與評(píng)價(jià)計(jì)劃。

3.指導(dǎo)下一級(jí)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院制訂相關(guān)的慢性病防控工作計(jì)劃和

實(shí)施方案。

四、流程和步驟

（一）成立工作計(jì)劃和實(shí)施方案起草工作組。組長(zhǎng)由該機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，相關(guān)

部門(mén)人員參與起草，可邀請(qǐng)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家參加，指定專人負(fù)責(zé)起草工作。

（二）收集有關(guān)政策和技術(shù)資料，結(jié)合轄區(qū)慢性病流行形勢(shì)和防控現(xiàn)狀，明確計(jì)劃年

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6全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）

度慢性病防控工作目標(biāo)、內(nèi)容、重點(diǎn)、完成任務(wù)數(shù)量、質(zhì)量要求和所需資源。

（三）編制慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃初稿。

（四）組織論證、完善慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃。

（五）工作計(jì)劃經(jīng)主管部門(mén)審定批準(zhǔn)并下發(fā)有關(guān)部門(mén)執(zhí)行。

（六）組織各有關(guān)部門(mén)根據(jù)工作計(jì)劃，對(duì)各項(xiàng)具體工作制訂相應(yīng)的實(shí)施方案。

（七）定期、不定期對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

制訂工作計(jì)劃的流程圖如下。

五、質(zhì)量控制

具體內(nèi)容見(jiàn)下表。

表2-1計(jì)劃方案制訂質(zhì)量控制表

關(guān)鍵步驟關(guān)鍵控制點(diǎn)質(zhì)控要求

成立工作組工作組的成員要求由領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)及熟悉慢性病防控相關(guān)工作的專業(yè)

人員組成

確定計(jì)劃和方案

的目標(biāo)

收集資料

資料特別是轄區(qū)資料，收集應(yīng)當(dāng)全面、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完

整；分析方法合理、結(jié)果準(zhǔn)確

開(kāi)展調(diào)查研究對(duì)未掌握又必須掌握的情況進(jìn)行調(diào)查研究

確定計(jì)劃的主要

任務(wù)

任務(wù)的內(nèi)容主要任務(wù)是否能完成，計(jì)劃目標(biāo)、數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)可量化

確定方案的實(shí)施

步驟

實(shí)施步驟的科學(xué)性

與可操作性

制訂過(guò)程中須經(jīng)過(guò)專家論證

確定計(jì)劃和方案

的保障措施

人、財(cái)、物等方面的

組織管理與保障

機(jī)構(gòu)和人員責(zé)任是否明確

本轄區(qū)慢性病防控形勢(shì)

專家論證與咨詢機(jī)構(gòu)論證、征求意見(jiàn)

機(jī)構(gòu)職責(zé)

慢性病有關(guān)文件

上級(jí)工作計(jì)劃確定工作目標(biāo)

成立工作組

明確工作任務(wù)

工作計(jì)劃初稿

工作計(jì)劃定稿

組織實(shí)施

圖2-1慢性病預(yù)防控制工作計(jì)劃制訂流程圖

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第二章工作計(jì)劃和實(shí)施方案7

六、考核和評(píng)價(jià)

（一）資料收集的完整性與全面性。

（二）工作目標(biāo)的科學(xué)性。

（三）工作流程制訂的規(guī)范性。

（四）策略和措施的可行性。

（五）時(shí)間安排合理性。

（六）保障措施可及性。

根據(jù)考核結(jié)果、上級(jí)督導(dǎo)檢查的結(jié)論以及工作人員和社會(huì)各方面的反映，對(duì)年度工

作計(jì)劃和實(shí)施方案的執(zhí)行情況給予總體評(píng)價(jià)。

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8

第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查

建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開(kāi)展慢性病監(jiān)測(cè)與調(diào)查是動(dòng)態(tài)掌握慢性病發(fā)病、患病、

死亡及危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)，確定慢性病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域，制訂政策和評(píng)

價(jià)

干預(yù)措施效果的重要基礎(chǔ)。

慢性病監(jiān)測(cè)包括：死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、發(fā)病和患病登記等。居民營(yíng)養(yǎng)監(jiān)

測(cè)、國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)、特定人靜（孕產(chǎn)婦、兒童、青少年）營(yíng)養(yǎng)或行為監(jiān)測(cè)及人口和出生

信息

￡意料也是慢性病監(jiān)測(cè)重要的信息來(lái)源。慢性病監(jiān)測(cè)信息統(tǒng)一納入疾病預(yù)防控制信息

系統(tǒng)維護(hù)管理。

一、死因監(jiān)測(cè)

（-）目標(biāo)。建立和完善死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，掌握居民死亡情況，確定主要死因分布及其

變化趨勢(shì)，為確定慢性病防控優(yōu)先領(lǐng)域，制訂政策和評(píng)價(jià)干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。

（■）內(nèi)容和方法。

i.完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范。很據(jù)死因監(jiān)測(cè)技術(shù)要求和工作現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域最

新進(jìn)展，不斷完善死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范。

2.建立和完善工作網(wǎng)絡(luò)。建立覆蓋國(guó)家、省、地、縣級(jí)疾控中心，所有醫(yī)院和基

層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的死因監(jiān)測(cè)工作網(wǎng)絡(luò)。完善與公安、民政、陽(yáng)幼和計(jì)生部門(mén)的合作

機(jī)制。

3.開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)常規(guī)工作。各級(jí)各類醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為死因監(jiān)測(cè)工作的

責(zé)任報(bào)告單位。

（1）院內(nèi)死亡，由臨床醫(yī)生填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，并由專人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)填報(bào)死

亡個(gè)案信息。

（2）院外死亡，應(yīng)當(dāng)建立村（居）委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣（區(qū)）逐級(jí)死因數(shù)據(jù)報(bào)告

網(wǎng)絡(luò)，由

村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員.告死亡數(shù)，防

保人員和臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)開(kāi)展死因流行病學(xué)調(diào)查，填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

系統(tǒng)填報(bào)死亡個(gè)案信息。

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第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查9

各級(jí)疾控中心按照規(guī)范要求審核死亡卡片信息，并定期向下級(jí)反饋核查結(jié)果，開(kāi)展

經(jīng)常性的培訓(xùn)工作，促進(jìn)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)質(zhì)量的提高。

4.培訓(xùn)與督導(dǎo)。編寫(xiě)和更新死因監(jiān)測(cè)、漏報(bào)調(diào)查、督導(dǎo)檢查等培訓(xùn)教材，包括教程、

試卷等，定期培訓(xùn)監(jiān)測(cè)工作人員，提高監(jiān)測(cè)技能。

制訂死因監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)方案，統(tǒng)一工作流程，分級(jí)組織督導(dǎo)與檢查責(zé)任單位的死因

監(jiān)測(cè)工作，并及時(shí)向相關(guān)部門(mén)書(shū)面報(bào)告反饋督導(dǎo)檢查情況。

5.漏報(bào)調(diào)查。制訂漏報(bào)調(diào)查實(shí)施方案，定期抽取樣本，了解數(shù)據(jù)的完整性，復(fù)查死

因診斷的準(zhǔn)確性，評(píng)估漏報(bào)情況。合理使用漏報(bào)調(diào)查結(jié)果調(diào)整常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)死因

監(jiān)測(cè)工作的質(zhì)量。

6.資料的管理與利用。按照數(shù)據(jù)管理要求定期備份、長(zhǎng)期保存監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；制訂數(shù)據(jù)

分析方案，定期分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，完成常規(guī)分析報(bào)告，及時(shí)上表和反饋監(jiān)測(cè)信息。

建立數(shù)據(jù)共享和使用制度，按照規(guī)定使用數(shù)據(jù)和提供信息咨詢服務(wù)。

（三）任務(wù)。

1.疾控機(jī)構(gòu)。

各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)依據(jù)基本職責(zé)，在衛(wèi)生行政部門(mén)的組織協(xié)調(diào)下，承擔(dān)如下任務(wù)：

（1）負(fù)責(zé)建立健全死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，制訂、完善、執(zhí)行死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范和技術(shù)方案。

（2）制訂培訓(xùn)計(jì)劃，分級(jí)組織開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)工作的培訓(xùn)和對(duì)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)人員的

培訓(xùn)。

（3）對(duì)下級(jí)和監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因監(jiān)測(cè)工作提供技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，了解死因監(jiān)測(cè)

現(xiàn)場(chǎng)工作開(kāi)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。

（4）及時(shí)審核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)，定期（月、季度、半年、年）對(duì)死亡數(shù)據(jù)、人口資料進(jìn)

行質(zhì)

量評(píng)價(jià)，編制質(zhì)量分析報(bào)告，促進(jìn)提高死因網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（5）負(fù)責(zé)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)

行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報(bào)告，及時(shí)逐級(jí)反饋數(shù)據(jù)報(bào)告地區(qū)。

（6）定期對(duì)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)死因監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對(duì)轄區(qū)死因監(jiān)測(cè)漏報(bào)情況進(jìn)行

評(píng)估，調(diào)整監(jiān)測(cè)結(jié)果。

（7）負(fù)責(zé)死因登記信息系統(tǒng)的維護(hù)，數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全；編寫(xiě)監(jiān)測(cè)報(bào)告，及時(shí)

發(fā)

布數(shù)據(jù)，并為專業(yè)機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門(mén)提供技術(shù)支持。

（8）開(kāi)展國(guó)際、地區(qū)間合作和應(yīng)用性科學(xué)研究。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)所轄街道的死因監(jiān)測(cè)管理工作；收集所轄服務(wù)站、衛(wèi)生室的死

因登記信息，統(tǒng)一上報(bào)；對(duì)死因明確的個(gè)案進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；對(duì)死亡原因不明的個(gè)案，開(kāi)

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10全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）

展死因推斷并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；及時(shí)復(fù)核轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)反饋的有關(guān)死亡原因不明的個(gè)

案；配合收集所轄街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)上一年度分年齡和性別的人口等資料，并提供給轄區(qū)疾控

機(jī)構(gòu)。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室

指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)出具死亡證明，按照要求定期上報(bào)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院；及時(shí)復(fù)核上級(jí)反饋的信息或死因不明的個(gè)案。

3.醫(yī)院。

依據(jù)死因監(jiān)測(cè)規(guī)范，建立院內(nèi)死因登記報(bào)告流程和步驟，規(guī)范填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，

定期進(jìn)行院內(nèi)考核和評(píng)價(jià)。

指定專門(mén)人員定期收集、審核本醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，審核合格后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)

進(jìn)行直報(bào)，并及時(shí)復(fù)核轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)反饋的信息。

（四）流程和步驟。

死因信息報(bào)告流程如下。

（五）質(zhì)量控制。

1.建立死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制工作體系：制訂完善質(zhì)量控制工作制度、標(biāo)準(zhǔn)流程、評(píng)價(jià)

指標(biāo)體系，規(guī)范質(zhì)量控制工作，確保死因診斷準(zhǔn)確和死亡案例報(bào)告完整。

2.網(wǎng)絡(luò)報(bào)告資料質(zhì)量控制：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)審核，對(duì)各報(bào)告地區(qū)

存在的問(wèn)題進(jìn)行定期或不定期通報(bào)，督促改進(jìn)工作中存在的問(wèn)題。

3.現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制：開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查與考核評(píng)價(jià)、專項(xiàng)培訓(xùn)等。

院（縣及以上）內(nèi)正常

死亡由診治醫(yī)生填寫(xiě)

死亡證

院外正常死亡由村

（社區(qū)）醫(yī)生收集死亡

信息

非正常死亡根據(jù)公安

部門(mén)出具證明填寫(xiě)死

亡證

鄉(xiāng)（街道）醫(yī)

生審核填寫(xiě)

死亡證

反饋

反饋

縣（區(qū)）

疾控機(jī)

構(gòu)審核，

編碼

網(wǎng)絡(luò)

報(bào)告

中國(guó)疾控中心

審核

省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)

審核

反饋

反饋

反饋

圖3?1死因信息報(bào)告流程圖

3-24L,indd102011-3-2917:38:57

第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查11

表3-1死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制表

工作項(xiàng)目關(guān)鍵控制點(diǎn)質(zhì)控要求

完善死因監(jiān)測(cè)工作

技術(shù)規(guī)范

修訂過(guò)程與記錄

記錄參與人員名單；記錄修訂過(guò)程和不同版本；歸檔

所有相關(guān)文件資料，如會(huì)議紀(jì)要和專家論證意見(jiàn)等

人員培訓(xùn)

培訓(xùn)教材、培訓(xùn)效果

評(píng)估、培訓(xùn)完成率

使用標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)資料；統(tǒng)一教程和考核標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)

完成率100%；受訓(xùn)人員合格率295%；完成培訓(xùn)

總結(jié)

國(guó)家級(jí)、省級(jí)和地級(jí)分別每年至少舉辦1次培訓(xùn)；

縣級(jí)2-3次,覆蓋本縣所有死因報(bào)告人員

督導(dǎo)檢查及考核評(píng)

價(jià)

方案、落實(shí)、產(chǎn)出

使用統(tǒng)一的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)工作方案；備案督導(dǎo)工作記

錄；產(chǎn)出督導(dǎo)報(bào)告，并反饋

現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)覆蓋每年國(guó)家級(jí)至少10個(gè)省份，省級(jí)1/3

地市，地級(jí)"2區(qū)縣；區(qū)縣級(jí)覆蓋所有醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

漏報(bào)調(diào)查調(diào)查戶數(shù)調(diào)查戶數(shù)不小于2000戶/縣；調(diào)整本地死因監(jiān)測(cè)結(jié)果

死因診斷死因診斷準(zhǔn)確性通過(guò)回顧死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤的比例

技術(shù)支持覆蓋面系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)相關(guān)單位

數(shù)據(jù)審核分析數(shù)據(jù)儲(chǔ)存

檢查數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的情況，查看數(shù)據(jù)備份管理，安全措

施，數(shù)據(jù)集制作的情況

數(shù)據(jù)共享利用數(shù)據(jù)利用

數(shù)據(jù)對(duì)外公布的情況，其他部門(mén)便用數(shù)據(jù)的規(guī)定和

數(shù)據(jù)提供情況

（六）考核和評(píng)價(jià)。

死因監(jiān)測(cè)工作各級(jí)考核內(nèi)容及指標(biāo)見(jiàn)表3-2。

表3-2死因監(jiān)測(cè)工作各級(jí)考核和評(píng)價(jià)表

考核

機(jī)構(gòu)

考核

對(duì)象

項(xiàng)目

內(nèi)容

評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)的基本含義和測(cè)算公式參考值

國(guó)

家、

省、

市級(jí)

疾控

機(jī)構(gòu)

下一

級(jí)疾

控機(jī)

構(gòu)

工作

指標(biāo)

上級(jí)任務(wù)完成

情況

根據(jù)上級(jí)監(jiān)測(cè)框架應(yīng)當(dāng)完成的監(jiān)測(cè)工作及時(shí)準(zhǔn)確

監(jiān)測(cè)點(diǎn)的代表性

監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量、分布和覆蓋范圍合理，能夠

代表轄區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果

要求省級(jí)、

建議地級(jí)

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完整率

實(shí)際納入監(jiān)測(cè)的單位/應(yīng)納入監(jiān)測(cè)的

單位X100%

100%

督導(dǎo)覆蓋率督導(dǎo)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)X100%230%

3-24Lindd112011-3-2917:38:57

12全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）

考核

機(jī)構(gòu)

考核

對(duì)象

項(xiàng)目

內(nèi)容

評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)的基本含義和測(cè)算公式參考值

國(guó)

家、

省、

市級(jí)

疾控

機(jī)構(gòu)

下一

級(jí)疾

控機(jī)

構(gòu)

專題

調(diào)查

漏報(bào)調(diào)查覆蓋率

實(shí)際開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總

數(shù)X100%

295%

漏報(bào)調(diào)查樣本量每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的抽查戶數(shù)22000

工作質(zhì)量評(píng)價(jià)有無(wú)有

監(jiān)測(cè)

結(jié)果

指標(biāo)

監(jiān)測(cè)報(bào)告季度和年度報(bào)告有

數(shù)據(jù)報(bào)告率

實(shí)際報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)/應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)

監(jiān)測(cè)單位數(shù)X100%

295%

及時(shí)率

實(shí)際按時(shí)報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)/應(yīng)按時(shí)

報(bào)告數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)單位數(shù)X100%

290%

合格率

數(shù)據(jù)符合要求監(jiān)測(cè)單位數(shù)/報(bào)告數(shù)據(jù)

監(jiān)測(cè)單位數(shù)X100%

>95%

粗死亡率

監(jiān)測(cè)區(qū)域報(bào)告死亡數(shù)/監(jiān)測(cè)區(qū)域覆蓋人

口數(shù)X100%

26%。

各級(jí)

疾控

機(jī)構(gòu)

死亡

報(bào)告

單位

監(jiān)測(cè)

結(jié)果

指標(biāo)

不明原因死亡比

例

死因編碼為R00-R99報(bào)告死亡數(shù)/總

報(bào)告死亡數(shù)X100%

<5%

質(zhì)量

控制

指標(biāo)

《死亡證》填寫(xiě)

準(zhǔn)確率

項(xiàng)目填寫(xiě)完整、規(guī)范或無(wú)邏輯錯(cuò)誤者的

死亡證數(shù)/同期報(bào)告的死亡證數(shù)X100%

295%

ICD-10編碼錯(cuò)

誤率

ICD-10編碼錯(cuò)誤的死亡證數(shù)/同期報(bào)告

的死亡證數(shù)X100%

<5%

死亡原因判斷錯(cuò)

誤率

死亡原因錯(cuò)誤判斷死亡證數(shù)/同期報(bào)

告的死亡證數(shù)又100%

<5%

國(guó)

家、

省、

市級(jí)

疾控

機(jī)構(gòu)

下一

級(jí)疾

控機(jī)

構(gòu)

數(shù)據(jù)

管理

和利

用

數(shù)據(jù)管理和利用

的權(quán)限和責(zé)任

清晰，有明文規(guī)定有

數(shù)據(jù)維護(hù)及數(shù)據(jù)

安全

定期維護(hù)和安全備份，每年完成上年度

數(shù)據(jù)集制作

有

數(shù)據(jù)利用

在規(guī)定范圍內(nèi)共享使用數(shù)據(jù)集有

每年完成上一年度監(jiān)測(cè)報(bào)告是

其他

工作

資料

完成情況

死因監(jiān)測(cè)工作培訓(xùn)教材、死亡漏報(bào)調(diào)查

工作方案、死因監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)方案、相關(guān)

表格（督導(dǎo)考核表格，培訓(xùn)記錄表等）、李

度和年度分析報(bào)告、死因監(jiān)測(cè)工作計(jì)劃

和總結(jié)、死因監(jiān)測(cè)年報(bào)、督導(dǎo)考核報(bào)告、

漏報(bào)調(diào)查報(bào)告

有

續(xù)表

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第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查13

二、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)

慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)主要包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)等行為危險(xiǎn)因素，身高、

體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等身體測(cè)量和生化指標(biāo)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等社會(huì)決定

因素。

各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從本地區(qū)的實(shí)際情況出發(fā)，逐步建立起能反映本地區(qū)慢性病危險(xiǎn)因素

流行水平及變化趨勢(shì)的慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

(-)目標(biāo)。建立和完善慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)掌握居民慢性病相關(guān)危險(xiǎn)

因素的流行狀況和變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)慢性病流行趨勢(shì)，為制訂祖關(guān)政策和評(píng)價(jià)慢性病干預(yù)

效果提供科學(xué)依據(jù)。

(-)內(nèi)容和方法。

1.制訂和完善各級(jí)監(jiān)測(cè)方案。通過(guò)組織專家論證，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)預(yù)試驗(yàn)等方式，依據(jù)轄

區(qū)實(shí)際情況，修訂和完善監(jiān)測(cè)方案。監(jiān)測(cè)的核心內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包第：

(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息。

(2)慢性病主要行為危險(xiǎn)因素狀況(吸煙、膳食、身體活動(dòng)和飲酒等)。

(3)主要慢性病如高血壓、糖尿病、心腦血管事件、慢性阻塞性肺病等的自報(bào)患病狀

況、知曉、治療和控制狀況等。

(4)身體測(cè)量指標(biāo)(身高、體重、腰圍、血壓等)。

(5)有條件的地區(qū)可檢測(cè)血糖、血脂等生化指標(biāo)。

2.監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備。

(1)監(jiān)測(cè)工具準(zhǔn)備。按照方案要求準(zhǔn)備，包括調(diào)查表、工作手冊(cè)和測(cè)量工具。當(dāng)監(jiān)測(cè)

內(nèi)容涉及實(shí)驗(yàn)生化指標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)耗材和實(shí)驗(yàn)方法、標(biāo)準(zhǔn)要求。

(2)抽樣。收集并核實(shí)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)抽樣基礎(chǔ)信息，根據(jù)抽樣方案進(jìn)行抽樣。

3.培訓(xùn)。使用標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)教材對(duì)調(diào)查員開(kāi)展培訓(xùn)。監(jiān)測(cè)覆蓋范圍較廣的地區(qū)，

可采用兩級(jí)培訓(xùn)的方式。

4.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與督導(dǎo)。成立現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作組，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員按照監(jiān)測(cè)實(shí)施方

案，組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的進(jìn)度安排制訂督導(dǎo)計(jì)劃和方案，開(kāi)展督導(dǎo)工作并撰寫(xiě)督導(dǎo)報(bào)告。

5.數(shù)據(jù)清理、分析與反饋。制訂數(shù)據(jù)清理和分析方案；組織錄入調(diào)查表數(shù)據(jù)，按照

標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理程序進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和分析；詳細(xì)記錄清理和分析過(guò)程，存檔原始和過(guò)程

文件；上報(bào)和反饋清理后數(shù)據(jù)庫(kù)。

6.監(jiān)測(cè)結(jié)果利用。完成監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，評(píng)價(jià)和總結(jié)監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，并提出控制

危險(xiǎn)因素、防控慢性病的建議。

(三)任務(wù)。慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作主要由各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生

3-24L.indd132011-3-2917:38:57

14全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范(試行)

機(jī)構(gòu)的配合下完成。

1.疾控機(jī)構(gòu)。

(1)國(guó)家級(jí)負(fù)責(zé)制訂、修訂全國(guó)監(jiān)測(cè)方案，組織開(kāi)展全國(guó)監(jiān)測(cè)工作，并指導(dǎo)下級(jí)單位

制訂監(jiān)測(cè)方案。地方各級(jí)參照上級(jí)監(jiān)測(cè)方案，制訂并實(shí)施轄區(qū)監(jiān)測(cè)計(jì)劃和方案。統(tǒng)一協(xié)

調(diào)和安排轄區(qū)監(jiān)測(cè)工作。

（2）國(guó)家級(jí)的監(jiān)測(cè)工作至少每3年開(kāi)展1次。地方各級(jí)監(jiān)測(cè)不低于國(guó)家、上級(jí)方案

要求的頻率，并盡量保證調(diào)查時(shí)間一致。

（3）設(shè)立專家咨詢委員會(huì)和技術(shù)指導(dǎo)組，為監(jiān)測(cè)工作提供技術(shù)咨詢和指導(dǎo)，并參與現(xiàn)

場(chǎng)督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。

（4）按照監(jiān)測(cè)方案收集有關(guān)信息，確定監(jiān)測(cè)點(diǎn)，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)抽樣。開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、質(zhì)控

與評(píng)價(jià)，及時(shí)向上一級(jí)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題。

（5）國(guó)家級(jí)制訂全國(guó)培訓(xùn)方案和計(jì)劃，編制各類培訓(xùn)資料，組織開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)，并提

供技術(shù)指導(dǎo)。

（6）及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)資料，編制監(jiān)測(cè)報(bào)告，按時(shí)上報(bào)并反饋有關(guān)部門(mén)和各監(jiān)測(cè)點(diǎn)。

（7）制訂監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分級(jí)管理要求，并負(fù)責(zé)轄區(qū)監(jiān)測(cè)資料和數(shù)據(jù)的保存與管理。

2.醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。配合疾控機(jī)構(gòu)，按照方案要求參與相關(guān)的調(diào)查監(jiān)測(cè)

工作，收集、報(bào)告有關(guān)信息。各級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為監(jiān)測(cè)工作提供必要的技術(shù)

支持。

（四）流程和步驟。

慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的流程和步驟如下。

圖3-2慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)流程圖

調(diào)查資料收集、審核與錄入

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與督導(dǎo)

調(diào)查前準(zhǔn)備

調(diào)查工具準(zhǔn)備

現(xiàn)場(chǎng)預(yù)試瞼

專家論證

培訓(xùn)

抽樣

制訂和完善監(jiān)測(cè)方案

數(shù)據(jù)清理與分析

結(jié)果發(fā)布與反饋

3-24L.indd1420113-2917:38:57

第三章監(jiān)測(cè)與調(diào)查15

（五）質(zhì)量控制。

慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的質(zhì)量控制要求，見(jiàn)下表。

表3-3慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制表

工作項(xiàng)目關(guān)鍵控制點(diǎn)質(zhì)控要求

方案設(shè)計(jì)與完善

方案修訂計(jì)劃與記錄

預(yù)試驗(yàn)組織實(shí)施與結(jié)

果分析

制訂方案修訂計(jì)劃，詳細(xì)記錄修訂過(guò)程，歸檔所有修

訂相關(guān)文件資料

制訂預(yù)試驗(yàn)方案，記錄預(yù)試臉過(guò)程，撰寫(xiě)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果

分析報(bào)告

抽樣

基礎(chǔ)抽樣信息

抽樣過(guò)程

基礎(chǔ)信息必須完整

存檔所有抽樣過(guò)程中產(chǎn)生的文件

培訓(xùn)按照計(jì)劃培訓(xùn)

培訓(xùn)資料規(guī)范

培訓(xùn)完成率295%

培訓(xùn)合格率295%

督導(dǎo)督導(dǎo)頻率和覆蓋面

根據(jù)實(shí)際工作情況確定開(kāi)展督導(dǎo)的次數(shù)，國(guó)家覆蓋

至少10個(gè)?。▍^(qū)、市），地方覆蓋至少50%的所轄區(qū)

域和監(jiān)測(cè)點(diǎn)

調(diào)查資料收集與

審核

回收的調(diào)查資料完整

填寫(xiě)準(zhǔn)確、無(wú)邏輯錯(cuò)誤

逐一清點(diǎn)和登記調(diào)查資料

調(diào)查表完整率予95%

數(shù)據(jù)錄入錄入準(zhǔn)確、無(wú)遺漏錯(cuò)誤率＜1%。

數(shù)據(jù)清理與分析清理與分析過(guò)程

制訂數(shù)據(jù)清理與分析方案，過(guò)程記錄應(yīng)當(dāng)完整詳細(xì)，

存檔清理和分析過(guò)程中產(chǎn)生的文件，是否異地備份

數(shù)據(jù)庫(kù)

（六）考核和評(píng)價(jià)。

表3-4考核和評(píng)價(jià)表

考核

單位

考核

對(duì)象

項(xiàng)目

內(nèi)容

評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)的基本含義和測(cè)算公式參考值

國(guó)家、

省、市級(jí)

疾控機(jī)

構(gòu)

下一級(jí)

疾控中

心

工作

指標(biāo)

上級(jí)任務(wù)完成

情況

根據(jù)上級(jí)監(jiān)測(cè)任務(wù)應(yīng)當(dāng)完成的監(jiān)測(cè)

工作

及時(shí)準(zhǔn)確

轄區(qū)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

代表性

監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量、分布和總樣本量合理，能

夠代表轄區(qū)監(jiān)測(cè)結(jié)果

要求省

級(jí)、建議

地級(jí)符合

抽樣信息完整

率

信息完整的監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總

數(shù)X100%

295%

培訓(xùn)完成率實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)/應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)x100%295%

督導(dǎo)覆蓋率

督導(dǎo)下級(jí)培訓(xùn)班數(shù)/應(yīng)舉辦培訓(xùn)班

數(shù)X100%

督導(dǎo)監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)/監(jiān)測(cè)點(diǎn)總數(shù)又100$

220%

220%

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16全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）

考核

單位

考核

對(duì)象

項(xiàng)目

內(nèi)容

評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)的基本含義和測(cè)算公式參考值

國(guó)家、

省、市級(jí)

疾控機(jī)

構(gòu)

下一級(jí)

疾控中

心

數(shù)據(jù)

質(zhì)量

調(diào)查表缺失率

未回收調(diào)查表數(shù)量/應(yīng)回收調(diào)查表數(shù)

量X100%

<1%

調(diào)查表填寫(xiě)完

整率

內(nèi)容填寫(xiě)完整的調(diào)查表數(shù)/調(diào)查表總

數(shù)X100%

>95%

錄入錯(cuò)誤率

錯(cuò)誤變量值個(gè)數(shù)/總變量值個(gè)數(shù)X

1000%。

<1%0

結(jié)果

發(fā)布

完成數(shù)據(jù)集

每年完成上年度數(shù)據(jù)集整理匯編，并

實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

是

報(bào)告及時(shí)完成在監(jiān)測(cè)結(jié)束后1年內(nèi)完成是

報(bào)告質(zhì)量報(bào)告格式、章節(jié)設(shè)置、表格和表述恰當(dāng)是

其他

工作

資料

完成情況

監(jiān)測(cè)記錄資料，包括：原始調(diào)查表、質(zhì)

量控制表、監(jiān)測(cè)方案修訂記錄、培訓(xùn)

和考核記錄、督導(dǎo)記錄等

總結(jié)與報(bào)告，包括：現(xiàn)場(chǎng)預(yù)試驗(yàn)忠結(jié)報(bào)

告、督導(dǎo)報(bào)告、各級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)工作總結(jié)

以及國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析報(bào)告等

有

三、腫瘤登記報(bào)告

(-)目標(biāo)。建立和完善符合我國(guó)國(guó)情的腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)，反映我國(guó)城鄉(xiāng)不同地

區(qū)、不同人群的居民腫瘤發(fā)病、死亡、生存狀態(tài)，為國(guó)家和轄區(qū)腫瘤防治提供相關(guān)信息。

(―)內(nèi)容和方法。

1.制訂腫瘤登記工作方案，組織培訓(xùn)。制訂腫瘤登記工作方案，建立腫瘤新發(fā)和死

亡病例登記報(bào)告制度，規(guī)范工作程序，明確腫瘤登記報(bào)告單位和管理單位職責(zé)、工作內(nèi)

容

和質(zhì)量控制要求，統(tǒng)一印制報(bào)告卡片及有關(guān)表格，分級(jí)培訓(xùn)登記報(bào)告相關(guān)人員。

2.登記資料的收集。建立健全人口死因登記報(bào)告制度，收集腫瘤登記資料，包括人

口資料、新發(fā)病例資料和死亡資料。腫瘤新病例的報(bào)告范圍是全部惡性腫瘤(ICD-10：

COO.0-C97)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤(D32.0-D33.9)。死亡資料主要用于補(bǔ)充發(fā)病資料

和評(píng)價(jià)登記質(zhì)量等。

3.登記資料的驗(yàn)收和編碼。檢查卡片書(shū)寫(xiě)情況，剔除非惡性腫瘤和非本地區(qū)常住

戶口的病例。統(tǒng)一采用世界衛(wèi)生組織(WHO)編制的國(guó)際疾病分類第10版(TCD/O