產(chǎn)科自體血回輸概述陳新忠

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院WOMEN'SHOSPITALSCHOOLOFMEDICINEZHEJIANGUNIVERSIThenxinz@浙江省杭州市學士路1號陳新忠MD

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科產(chǎn)科回收式自體輸血概述BriefIntroductionofCellSalvageinObstetric個人簡介---陳新忠醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士生導師國家自然基金二審專家浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院院長助理麻醉科主任中華醫(yī)學會麻醉學會產(chǎn)科麻醉學組委員浙江省麻醉學會產(chǎn)科麻醉學組組長浙江省分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)指導中心常務(wù)副主任《中華麻醉學雜志》和《國際麻醉和復蘇雜志》通信編委、《BritishJournalofAnaesthesia》審稿專家。主持國家自然基金3項、在《Anesthesiology》、《BritishJournalofAanesthesia》等雜志發(fā)表SCI論文10余篇。主要致力于分娩痛機制、麻醉深度監(jiān)測及產(chǎn)科麻醉的研究。背景產(chǎn)科大出血高發(fā)產(chǎn)科大出血是圍產(chǎn)期死亡的首要原因血源緊張---“血荒”異體血輸注弊端多…………存在拒絕接受輸注異體血者國家政策---自體血輸注的比例要求……儲存式急性稀釋式回收式自體輸血分類急性等容稀釋型（ANH)麻醉后--手術(shù)前采集自身血同時輸入等量膠體液或3倍晶體液或不同比例的晶膠混合液稀釋過程中保持血容量基本恒定術(shù)中血液有形成分丟失減少術(shù)中（終）再將自體血反順序回輸是有效和最經(jīng)濟的自體輸血方法可以直接采集全血，也可通過專用設(shè)備單采紅細胞采血的同時等量輸入非細胞溶液（膠體或晶體液）室溫保存，在手術(shù)室內(nèi)輸入急性等容稀釋型（ANH)將患者的失血（術(shù)野出血）經(jīng)回收設(shè)備濾過、洗滌、濃縮等程序處理后再回輸給本人的輸血方法術(shù)中回收式自體輸血——IntraoperativeCellSalvage（IOCS）

術(shù)中回收式自體輸血術(shù)中通過真空泵收集經(jīng)抗凝處理的術(shù)野血術(shù)中對收集的血液連續(xù)處理采集紅細胞將清洗過的紅細胞回輸產(chǎn)科IOCS安全嗎？羊水栓塞？胎兒紅細胞？不良反應？JObstetGynaecol.2014Oct;34(7):580-4ObstetGynecol.2014Feb;123(2Pt1):337-48AnesthAnalg.2015;121:329-36羊水栓塞？羊水栓塞：是妊娠婦女特有的圍產(chǎn)期最嚴重的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)主要為：“低血壓、低氧血癥、低凝血功能”——三低癥狀，死亡率高達60%以上（在發(fā)達國家）羊水栓塞的發(fā)生機制：羊水成份（及胎兒細胞）進入母體血液循環(huán)，使敏感母體發(fā)生過敏樣反應、補體激活、組織因子釋放等，進而出現(xiàn)以“三低”為主的臨床癥狀發(fā)生羊水栓塞的基礎(chǔ)是：母體血液中羊水成份和母體的特異體質(zhì)回收自體血中的羊水成份產(chǎn)科回收式自體輸血的最大顧慮——羊水栓塞！產(chǎn)科回收血中羊水成份Anesthesiology2000;92:1531MaternalPrewashPostwashPostfiltration母體血回收血Potassium（鉀）：作為回收血中電解質(zhì)成份去除的指標LamellarBody（板層小體）：是胎兒肺泡型細胞分泌并排入羊水。作為羊水中脂質(zhì)成份去除的指標SquamousCell（鱗狀細胞）：作為羊水顆粒成份去除指標細菌培養(yǎng)：作為羊水污染成份的指標FetalHemoglobin（胎兒血紅蛋白）：胎兒紅細胞污染的指標產(chǎn)科回收血中羊水成份產(chǎn)科回收血中羊水成份****#$$$$$###其他檢測指標：AFP（甲胎蛋白）：PostwashandPostfiltration的AFP濃度（<1Ku/L）顯著低于PrewashTF（組織因子）：幾乎完全去除產(chǎn)科回收血中羊水成份AnaesthIntensiveCare.2010May;38(3):492-9AnesthAnalg.1997Oct;85(4):831-3ClottingActivity（凝血活性）：間接反映羊水污染程度。影響很少BrJAnaesth.1998Feb;80(2):195-8產(chǎn)科回收血中羊水成份產(chǎn)科回收血中羊水成份產(chǎn)科回收血中羊水成份IntJObstetAnesth2015;24:103陰道血液可以方便有效回收?；厥盏难航?jīng)血液回收儀（包括過濾器）處理后發(fā)生溶血的量和非紅細胞成份的去除率與剖宮產(chǎn)術(shù)中及非產(chǎn)科手術(shù)回收血液處理后的情況相似。但細菌污染量相對增加，但總量不大（<1cfu/ml），臨床意義不大。Acombinationofcell-salvagewashingandfiltrationappearstoproduceabloodproductscomparablewithmaternalblood產(chǎn)科回收血中羊水成份EuroJObstetGynecol&ReprodBiology2011;159:19AnesthAnalg2015;121:465產(chǎn)科回收血經(jīng)過血液回收儀的清洗并結(jié)合白細胞濾器過濾，所獲取的血液制品（紅細胞）的成份與母體血大致相同胎兒紅細胞污染？血液回收儀無法區(qū)分母體紅細胞和胎兒紅細胞對于母兒血型不合（ABO、Rh）者，產(chǎn)科回收式自體血回輸?shù)念檻]——溶血反應？特別是Rh血型不合者（因為在胎兒ABO抗原還未很好形成）胎兒紅細胞污染——量胎兒紅細胞污染的程度為1.8-2%胎兒紅細胞污染的量為1-5ml文獻報道最大的污染量為19ml（2-19ml）

BrJAnaeth1998;80:195ObstetGynecol1999;93:968IntJObstetAnesth1999;8:79胎兒紅細胞污染——量胎兒紅細胞平均為0.8ml（0.2-12.9ml）正常孕婦產(chǎn)前血中胎兒紅細胞含量為0.48ml（0-4.6ml），娩出后可達9ml也有報道分娩過程中，胎兒紅細胞經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運到母體血中的量為：1%的產(chǎn)婦>2.5ml，0.3%的產(chǎn)婦>15ml考慮上述因素，產(chǎn)科回收血的胎兒紅細胞含量是否有臨床危害值得懷疑。胎兒紅細胞污染——后果TansfusAlternTransfusMed2010;11:27BritishCommitteeforStandardinHaematologyGuidelineforTheestimationoffetomaternalhaemorrhage.2010FebCurrOpinObstetGynecol2014;26:425主要針對Rh陰性孕婦產(chǎn)前預防性應用抗-D球蛋白胎兒娩出后輸注胎兒紅細胞污染的回收式自體血可以用抗-D球蛋白治療：500IU可以防治4ml胎兒紅細胞污染引起的免疫反應。胎兒紅細胞污染-預防后果TransfMed2014;24:8BritishCommitteeforStandardsinHaematology.Guidelinesfortheuseofprophylacticanti-Dimmunoglobulin.London,UK:BritishSocietyforHaematology;2006[lastaccessed:02/01/2011].個人建議：Rh(-)孕婦暫不適合國內(nèi)開展回收式自體輸血（可采用儲存式或稀釋式）總體風險CurrOpinObstetGynecol2014;26:425總體風險總體建議AnesthAnalg2015；121:465胎兒鱗狀細胞的水平與胎盤剝離時母體血中的水平大致相當。至今尚沒有明確的因為回收式自體血回輸發(fā)生羊水栓塞的報道。在預計有較高概率需要輸血的產(chǎn)婦，回輸式自體輸血是費效比高的。產(chǎn)科IOCS的流程術(shù)野血濾過儲存離心分離清洗濃縮紅細胞肝素鹽水凝塊、異物破碎紅細胞、抗凝藥、血小板、游離血紅蛋白負壓吸引回輸產(chǎn)科慮白肝素鹽水產(chǎn)科IOCS流程術(shù)野血液回收術(shù)中通過真空泵收集經(jīng)抗凝處理的術(shù)野血流程：1.儀器準備2.抗凝液配置：肝素-生理鹽水液（30000IU/1000ml）3.對所有的管路和儲血罐用抗凝液（150ml）進行預沖洗4.主張雙吸引頭，分別吸引羊水和血液，以減少羊水污染的量5.吸引負壓：20-40kpa6.抗凝液速度：60drops/min（但應根據(jù)出血量調(diào)整）注意：寧可抗凝過度，不宜抗凝不足產(chǎn)科IOCS流程回收血液的儀器處理ContinuousautotransfusionSystem連續(xù)式自體回輸系統(tǒng)術(shù)野血入口處理后紅細胞出口進鹽水口紅細胞水平探測器血液流動方向廢液出口連續(xù)式基本原理RBCPLATElETPLASMA連續(xù)式基本原理分離階段——血漿分離分離階段—不飽和脂肪酸清除進入清洗腔內(nèi)的不溶解脂肪（包括羊水內(nèi)成份）被有效的分離并且沉淀在清洗腔的內(nèi)壁有一些脂肪可以在離心泵停止運轉(zhuǎn)時用肉眼看到不會有任何的處理過的紅細胞和分離的脂肪混合，因為紅細胞只會在清洗腔旋轉(zhuǎn)的時候被收集清洗階段-紅細胞再懸浮紅細胞的再懸浮使得紅細胞和鹽水可以進行充分的混合注意：產(chǎn)科回收血需要足夠大的沖洗液，選擇高鹽水比例的沖洗模式分離階段(2)?CopyrightFreseniusKabiAG最終收集紅細胞PRC過程?CopyrightFreseniusKabiAG鹽水白膜紅細胞PRC輸出口回輸前過濾經(jīng)過分離、清洗、再分離獲得的濃縮紅細胞再回輸入病人前用白細胞濾器進行過濾（Leukocytedepletionfilter）可以減少回輸血中的羊水和胎兒細胞等成分以及細菌污染?；剌斍斑^濾Anesthesiology2000;92:1531回輸前過濾InternationalJournalofObstetricAnesthesia(2015)24,103–110回輸前過濾—低血壓AnesthAnalg2013;117:449–52回輸前過濾—低血壓Acutehypotensionassociatedwithleucocytedepletionfiltersduringcellsalvagedbloodtransfusion.Anaesthesia2010;65:742–4Severehypotensionrelatedtocellsalvagedbloodtransfusioninobstetrics.Anaesthesia2010;65:745–8Hypotensionassociatedwithleucocytedepletionfiltersfollowingcellsalvageinobstetrics.Anaesthesia2011;66:133–4白細胞濾器致低血壓Variousmechanismshavebeenproposedforthecauseofsuchhypotension,includingthereleaseofbradykininbyeitherFactorXIIorplateletsexposedtothenegativelychargedsurfaceofaleukocytedepletionfilter可能原因：與白細胞濾器的負電荷表面接觸，凝血因子Ⅶ或血小板釋放緩激肽是導致低血壓的可能原因。Anaesthesia2010;65:742–4Transfusion2001;41:136–50產(chǎn)科IOCS適應癥血小板減