新生兒黃疸的護理查房

《兒科(Ke)護理學(xué)》新(Xin)生兒黃疸的護理第一頁，共四十頁。第二頁，共四十頁。

知識(Shi)目標(biāo)掌握：新生兒生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別要點

病理性黃疸發(fā)生的原因、新生兒黃疸的護理熟悉：新生兒膽紅(Hong)素代謝的特點技能目標(biāo)能運用護理程序護理為新生兒黃疸提供護理能為新生兒黃疸提供良好的出院指導(dǎo)

情感目標(biāo)關(guān)心患兒，盡量減少對患兒致痛性操作，體現(xiàn)人文關(guān)懷教學(xué)目標(biāo)第三頁，共四十頁。新生兒黃疸的重點及(Ji)難點

重(Zhong)點難點新生兒生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別要點新生兒膽紅素代謝的特點第四頁，共四十頁。5發(fā)(Fa)生率50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)(Jie)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病；第五頁，共四十頁。一、概(Gai)述

新生兒黃疸是膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在(Zai)體內(nèi)積聚引起，其原因很多成人：＞34umol/L(2mg/dl)時，臨床上出現(xiàn)黃疸；新生兒：毛細血管豐富，＞85.5umol/L(5mg/dl)時，出現(xiàn)黃疸

第六頁，共四十頁。

新生兒膽紅素代謝特(Te)點膽紅素生成較多運轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足(Zu)肝功能發(fā)育未完善腸肝循環(huán)的特性十、新生兒黃疸（neonataljaundice）

第七頁，共四十頁。1.膽(Dan)紅素生成過多胎兒血氧分壓↓→紅細胞數(shù)量代(Dai)償性↑；出生后血氧分壓↑→過多紅細胞破壞旁路和其他組織來源的膽紅素生成↑（早產(chǎn)兒為30%，足月兒20-~25%，成人為15%

）紅細胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑大量紅細胞破壞第八頁，共四十頁。2.運轉(zhuǎn)膽紅素的能力(Li)不足血循環(huán)中未結(jié)合(He)膽紅素血漿白蛋白兩者聯(lián)結(jié)并轉(zhuǎn)運至肝竇后兩者分離，未結(jié)合膽紅素入白蛋白含量低，剛出生不久有不同程度酸中毒，影響聯(lián)結(jié)酸中毒影響聯(lián)結(jié)第九頁，共四十頁。3、肝(Gan)功能發(fā)育未完善

肝細胞內(nèi)未結(jié)(Jie)合膽紅素與Y、Z蛋白結(jié)合通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶催化

結(jié)合膽紅素脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶少活性差，Y、Z蛋白少通過肝細胞和膽道系統(tǒng)排泄入腸道第十頁，共四十頁。4.腸(Chang)肝循環(huán)增加排入腸道的結(jié)合膽紅(Hong)素尿膽原腸內(nèi)細菌還原腸吸收大便大部分通過門靜脈入肝臟小便腎少量結(jié)合膽紅素腸道菌少未結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酶葡萄糖醛酶多且活性強胎糞延遲排出第十一頁，共四十頁。

衰老(Lao)紅細胞80%血紅(Hong)素間接膽紅素（未結(jié)合）旁路膽紅素

20%白蛋白

Y、Z蛋白攝取肝臟脲苷二磷酸葡萄糖醛移酶

直接膽紅素

膽道腸道直接膽紅素細菌膽素原糞膽原排出體外入血腎尿膽原尿膽素葡萄糖醛酶間膽腸肝循環(huán)脂溶性血腦屏障√尿中排出×水溶性血腦屏障×尿中排出√糞膽素糞膽素新生兒第十二頁，共四十頁。13

此外，當(dāng)饑餓、缺氧、脫水、酸中(Zhong)毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。

其(Qi)他原因第十三頁，共四十頁。三、新生兒(Er)黃疸的分類（一）生理性和(He)病理性十、新生兒黃疸（neonataljaundice）

第十四頁，共四十頁。1.正常人總膽紅素為1.7～17.1umol/L，結(jié)合膽紅素為0～3.42umol/L。1mg/dl=17.1umol/L。2.總膽紅素在17.1umol/L～34.2umol/L，臨床上不易察覺(Jue)，稱隱性黃疸，新生兒膽紅素超過85.5-119.7umol/L即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。第十五頁，共四十頁。生理性黃(Huang)疸

生理性黃疸特點

足月兒早產(chǎn)兒

出現(xiàn)時間2～3天3～5天

高峰時間4～5天5～7天

黃疸程度<12.9mg/dl(221)<15mg/dl(257)持續(xù)時間最遲不超2周最長(Chang)3～4周

一般情況良好良好

日膽紅素↑＜5mg/dl＜5mg/dl第十六頁，共四十頁。病理性黃(Huang)疸1.出現(xiàn)早：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸2.持續(xù)久：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周3.退而復(fù)現(xiàn)4.程度重：血清總膽紅素足月兒221umol/L

早產(chǎn)兒＞257umol/L5.進展快：每天總膽紅素上升＞85umol/L6.直接膽紅素高：＞34umol/L。具備以上任何一項即可診斷為(Wei)病理性黃疸。第十七頁，共四十頁。第十八頁，共四十頁。案例(Li)分析患兒，女，出生35小時，皮膚黃染一天入院?；純合礕3P2，孕38+2周，順產(chǎn)出生，出生體重2948g，無胎膜早破及宮內(nèi)窒息史，Apgar評分9-10分，出生2小時開奶，人工喂養(yǎng)，吃奶尚可，大小便已解，已接種乙肝疫苗、卡介苗。昨日白天起家長發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，鞏膜黃染，逐漸加重，無發(fā)熱，無腹脹、嘔吐，無氣促、呼吸困(Kun)難、無青紫。為進一步治療收治入院，發(fā)病以來，患兒精神反映可,無抽搐、激惹等表現(xiàn)。體格檢查：足月兒貌，反應(yīng)可，全身皮膚嚴(yán)重黃染，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，口唇紅潤，呼吸平穩(wěn)，心音有力，心率138次/分，率齊。腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，原始反射可引出。輔助檢查：總膽紅素：21mg/dl，直接膽紅素21.6umol/L.血常規(guī):wBc19.8×109/L;HGB:201.1g/L;PLT:196×109/L;N%60%;L%30%,RET6.5%;

血氣分析：PH:7.39;Pco2:36mmHg;po2:79mmHg;Na:140mmol/L;K:3.8mmol/L;Glu；4.9mmol/L;血型為A型，Rh血型陽性，游離抗體：陽性

第十九頁，共四十頁。五、病理性黃疸的主(Zhu)要原因感染性新生兒肝炎新生兒敗(Bai)血癥及其他感染非感染性新生兒溶血癥膽道閉鎖母乳性黃疸遺傳性疾病藥物性黃疸十、新生兒黃疸第二十頁，共四十頁。（一(Yi)）感染性1、新生兒肝炎：出生后(Hou)1-3周或更晚出現(xiàn)黃疸，大便時黃，時白；尿色深黃，有厭食、嘔吐，肝大。2、新生兒敗血癥：細菌的毒素的侵入加快紅細胞破壞、損壞肝細胞十、新生兒黃疸（neonataljaundice）

第二十一頁，共四十頁。（二(Er)）非感染性1、新生兒溶血病：輕重不一、重者胎兒水腫。（1）黃疸：出現(xiàn)早，進展快，程度重（2）貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重（3）肝脾腫大（4）膽紅素腦?。耗懠t素≥342μmol/L，分警告、痙攣、恢復(fù)、后遺癥(Zheng)四期。2、新生兒膽道閉鎖（1）生后二周黃疸漸加重，結(jié)合膽紅素增高（2）大便灰白色（3）肝進行性增大、3月后致肝硬化。

十、新生兒黃疸（neonataljaundice）

第二十二頁，共四十頁。（二）非感(Gan)染性1、新生兒溶血(Xue)?。狠p重不一、重者胎兒水腫。（1）黃疸：出現(xiàn)早，進展快，程度重（2）貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重（3）肝脾腫大（4）膽紅素腦病：膽紅素≥342μmol/L，分警告、痙攣、恢復(fù)、后遺癥四期。2、新生兒膽道閉鎖

（1）生后二周黃疸漸加重，（2）大便灰白色（3）肝進行性增大、3月后致肝硬化。

十、新生兒黃疸（neonataljaundice）

第二十三頁，共四十頁。3、母乳性黃疸：生理黃疸期出現(xiàn)，未結(jié)合膽紅素↑，停母乳后1~3天膽紅素下降。若恢復(fù)母乳喂養(yǎng)黃疸可再出現(xiàn)，一般于4~12周后消退。4、遺傳性疾病：可有遺傳家族史，表現(xiàn)間接膽紅素↑，核(He)黃疸發(fā)生率高，溶血性貧血，G-6-PD活性↓。5、藥物性黃疸十、新生兒黃(Huang)疸（neonataljaundice）

第二十四頁，共四十頁。

治療(Liao)要點找出病因，治療基礎(chǔ)疾病降低血清膽紅素，給(Gei)予藍光療法；減少腸肝循環(huán)；減少腸壁對膽紅素的再吸收保護肝臟十、新生兒黃疸第二十五頁，共四十頁。六、治療(Liao)要點控制感染、注意(Yi)保暖、供給營養(yǎng)及時糾正酸中毒和缺氧適當(dāng)用酶誘導(dǎo)劑、輸血漿和白蛋白，降低游離膽紅素十、新生兒黃疸第二十六頁，共四十頁。七、黃(Huang)疸患兒藍光治療的護理第二十七頁，共四十頁。光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法光療原理未結(jié)合膽紅素——————————

水溶性異(Yi)構(gòu)體————排出需12-24小時血膽紅素才下降光(Guang)尿液膽汁425-475nm（藍色）510-530nm（綠色）日光燈，日光

第二十八頁，共四十頁。光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露.光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度，一(Yi)般12～24h測定1次，第二十九頁，共四十頁。對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每4～6h測定血清膽紅素和紅細胞壓積。照射時間以不(Bu)超過3天為宜。第三十頁，共四十頁。由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15％一(Yi)20％[以ml/(Kg.d)計]。光療的副作用：有一些相對較輕和一過性的并發(fā)癥。常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。第三十一頁，共四十頁。八、出院指導(dǎo)：（1）嚴(yán)密觀察膽紅素的消退情況（2）可疑膽紅素腦病的患兒，出院后繼續(xù)康復(fù)治療，并每月到醫(yī)院隨訪，了解神經(jīng)行為的發(fā)育情況，防止或減輕后遺癥的發(fā)生。

（3）若(Ruo)為G-6-pD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時勿放樟腦丸，并注意藥物的選擇，以免誘發(fā)溶血。

第三十二頁，共四十頁。（4）若為母乳性黃疸，可(Ke)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如吃母乳后仍出現(xiàn)黃疸，可(Ke)改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到母乳喂養(yǎng)。如黃疸加重，患兒一般情況差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。第三十三頁，共四十頁。第三十四頁，共四十頁。

案例一：某小兒，出身體重3公斤，足月生，出生后第四天出現(xiàn)臉部皮膚微黃，食欲和大小便都正常，各項生命體征也正常。家長送醫(yī)院就診，醫(yī)生用經(jīng)皮測黃膽儀測得膽紅素濃度為：10mg/L，了解情況后醫(yī)生便告訴家長：“沒關(guān)系！過幾天應(yīng)該就會退的，回去后腦(Nao)勺和屁股多曬曬太陽，注意觀察，如兩周后還不退就再到醫(yī)院來”第三十五頁，共四十頁。

案例二：某小兒，出身體重2.6公斤，胎齡36周，出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)全身皮膚黃染，并逐漸加深，第二天測得黃疸指數(shù)為18mg/L，媽媽為O型血，寶寶為B型血，產(chǎn)科醫(yī)生立(Li)刻就把寶寶轉(zhuǎn)到NICU病房進行藍光等一系列治療。

為什么兩(Liang)者處理的方法不同？學(xué)生討論并總結(jié)，老師完善第三十六頁，共四十頁。九、生理性(Xing)黃疸護理新進展

早接觸、早吸吮、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。鼓勵母親讓新生兒適當(dāng)接觸陽光增加游泳和撫觸護理。撫觸時可以引起脊髓排便中樞興奮，刺激胃泌素及胰島素分泌，增加消化吸收并促進腸蠕動，有利于胎便及時排出。游泳能增加新生兒的運動量，促進腸蠕動。撫觸和游泳同時有助于促進建立腸道正(Zheng)常菌群。于小華