TCHSA 087-2024 口腔舒適化治療風(fēng)險防控專家共識

ICS11.060.01CCSC05團 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHSA087—2024口腔舒適化治療風(fēng)險防控專家共識Expertconsensusonriskpreventionandcontrolofcomfortcareindentaltreatment2024-11-29發(fā)布 2024-12-29實施中華口醫(yī)學(xué)會 發(fā)布1T/CHSA087—2024T/CHSA087—2024IIT/CHSA087—2024T/CHSA087—2024IIII前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華口腔醫(yī)學(xué)會歸口。（本文件顧問：黃宇光、李天佐。T/CHSA087—2024T/CHSA087—2024IIIIII引 言T/CHSA087—2024T/CHSA087—2024PAGEPAGE10口腔舒適化治療風(fēng)險防控專家共識范圍本文件適用于各級、各類開展口腔門診鎮(zhèn)靜及全身麻醉服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。本文件沒有規(guī)范性引用文件。下列術(shù)語和定義適用于本文件。麻醉 anesthesia應(yīng)用藥物或其他方法使患者整體或局部暫時失去感覺，以減少或消除患者因各種治療引起的疼痛和不適，包括局部麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉及全身麻醉等。局部醉 localanesthesia注：簡稱“局麻”。輕度靜 mildsedation中度靜 moderatesedation在藥物誘導(dǎo)下患者的意識減弱，其對指令性言語有反應(yīng)和/或?qū)p微觸覺刺激存在反應(yīng)，通常能維持自主呼吸功能和循環(huán)功能在正常范圍內(nèi)。深度靜 deepsedation注：深度鎮(zhèn)靜會使得患者喪失部分或者全部的氣道保護反應(yīng)。全身醉 generalanesthesia注：簡稱“全麻”。麻醉恢室 postanesthesiacareunit;PACU對麻醉后患者進行嚴密觀察和監(jiān)測，直至患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場所。麻醉評估 preanestheticevaluation注：麻醉前對患者的全身情況和重要器官的生理功能做出充分的評估，并盡可能加以維護和改善，以提高麻醉的安全。滴定 titration通過對進入患者體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物量的精細調(diào)控而達到預(yù)定鎮(zhèn)靜深度的技術(shù)。牙科慮癥 dentalanxiety[5]口腔適治療 comfortcareindentaltreatment通過采用藥物或非藥物等技術(shù)手段并結(jié)合人文關(guān)懷，使患者在整個口腔治療過程中達到心理和生開展口腔舒適化治療人員資質(zhì)要求如下。1開展口腔舒適化治療人員配備如下：121職稱1過21:1；PACU0.5:1，PACUPACU≥1:2通則開展口腔舒適化治療單位配置如下：（PETCO2）/鎮(zhèn)靜（ICU）；（≥24m2）開展口腔舒適化治療單位藥品配置如下：開展口腔舒適化治療單位設(shè)備設(shè)施管理建議如下：（記錄內(nèi)容包括術(shù)前評估單、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、麻醉后訪視記錄單。[6]常用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）身體狀況分級來評估，見附錄A?？谇皇孢m化治療前需根據(jù)患者情況進行詳細個體化評估，評估內(nèi)容包含以下方面。modifieddentalanxiety對于兒童患者，評價治療過程中兒童的配合程度和總體療效評估可以選擇Frankl量表和Houpt量表。見附錄C。Frankl1Frankl2Frankl2實施口腔舒適化治療醫(yī)師應(yīng)向患者及法定監(jiān)護人充分交待實施口腔舒適化治療的合理性和必要性。對于操作前注意事項、麻醉方式、麻醉相關(guān)的有創(chuàng)操作和可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥及潛在風(fēng)險、其他可口腔舒適化治療麻醉與急救藥品準(zhǔn)備如下：口腔舒適化治療相關(guān)耗材和物品準(zhǔn)備如下：口腔舒適化治療技術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備如下：/口腔舒適化治療患者準(zhǔn)備如下。（indicatorofsedationneed，IOSN)（D）可以IOSN3～123～67～9[8]表1 常用射麻的較最大用量藥物名稱利多卡因甲哌卡因阿替卡因類型酰胺類酰胺類酰胺類常用濃度含腎配比2%—2%1:10萬3%—4%1:10萬效力強度a111.5起效時間2min～3min1.5min～2min1min～2min（浸潤）2min～3min（阻滯）牙髓麻醉維持時間5min～10min60min20min～40min60min～70min軟組織維持時間60min～120min180min～300min120min～180min180min～360min藥物規(guī)格5mL/支1.8mL/支1.8mL/支1.7mL/支標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量b≤15mL（3支）≤15mL（8支）≤10mL（6支）≤12mL（7支）標(biāo)準(zhǔn)兒童推薦劑量c≤4.4mg/kg（1.5支）≤4.4mg/kg（3.5支）≤4.4mg/kg（2.5支）≤7mg/kg（3支）a設(shè)定利多卡因效力強度為1，并作為標(biāo)準(zhǔn)進行比較。b“標(biāo)準(zhǔn)成人”表示體重70kg左右的健康成人。c“標(biāo)準(zhǔn)兒童”表示體重30kg左右的健康兒童。禁忌證利多卡因最大劑量為4.4mg/kg，成人最大總劑量不超過300mg；阿替卡因最大劑量不超過7mg/kg，4歲以上兒童根據(jù)年齡、體重、治療類型使用不同劑量；老年或體弱患者應(yīng)相應(yīng)減量。適應(yīng)證口服藥物鎮(zhèn)靜主要適用于哭鬧、不愿配合的分離焦慮的兒童，行為管理效果較差的身心障礙患者。多與其他鎮(zhèn)靜技術(shù)聯(lián)合使用?？诜幬镦?zhèn)靜相對禁忌證包括：（用藥[9]0.2mg/g～.5g/kgmg/kg～0.75mg/kg15mg20min～30min治療過程中應(yīng)監(jiān)測患者的生命體征,重點進行脈搏血氧飽和度監(jiān)測。完成治療后在恢復(fù)室進行監(jiān)護及觀察，達到離院標(biāo)準(zhǔn)可考慮離院，見附錄F。離院前向患者提供書面注意事項，兒童及老年患者離院需由家屬/監(jiān)護人帶離醫(yī)院，治療結(jié)束后當(dāng)天不建議患者駕駛交通工具、操作精密儀器或簽署法律文書。口服藥物鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥及其處理如下。1h～2h24h適應(yīng)證笑氣鎮(zhèn)靜適用于以下患者：[10,11]禁忌證笑氣鎮(zhèn)靜禁用于以下患者：B12ASA[12]；了解患者的需求和主訴、評估口腔疾病、患者牙科焦慮癥程度、全身健康情況（現(xiàn)病史、過敏史、手術(shù)史、生命體征）以及明確患者是否符合笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的適應(yīng)證。不建議過飽食及進食過油膩食物，可少量飲水或不含果肉的果汁。用藥30%～503min～5min，[15,16]50%（PETCO2）70%5min15min次。完成治療后在恢復(fù)室進行監(jiān)護及觀察，達到離院標(biāo)準(zhǔn)可考慮離院，見附錄F。離院前向患者提供書面注意事項，兒童及老年患者離院需由家屬/監(jiān)護人帶離醫(yī)院，治療結(jié)束后當(dāng)天不建議患者駕駛交通工具、操作精密儀器或簽署法律文書。笑氣鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥及處理如下。[12]min～5min適應(yīng)證靜脈鎮(zhèn)靜適用于以下患者：禁忌證靜脈鎮(zhèn)靜禁用于以下患者：4.7/或委托人解釋靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和風(fēng)/在實施鎮(zhèn)靜前,醫(yī)師先設(shè)定好椅位高度與角度,評估患者坐、躺的姿勢是否會影響鎮(zhèn)靜過程中呼吸2-4-6-8用藥見表表2 常用脈靜鎮(zhèn)藥用法量藥物名稱推薦劑量咪達唑侖負荷劑量：0.05mg/kg～0.1mg/kg，2min～3min追加1mg，直到達到滿意的鎮(zhèn)靜深度，總量不宜超過5mg苯磺酸瑞馬唑侖負荷劑量：0.1mg/kg～0.15mg/kg，維持劑量：0.1mg/（kg·h）～0.4mg/（kg·h）右美托咪定注射液0.5μg/kg～1μg/kg泵注10min～15min后，0.2μg/（kg·h）～0.7μg/（kg·h）丙泊酚負荷劑量0.2mg/kg～1mg/kg，維持劑量1mg/（kg·h）～4mg/（kg·h）芬太尼0.5μg/kg～1μg/kg瑞芬太尼0.025μg/（kg·min）～0.1μg/（kg·min）阿芬太尼5μg/kg～10μg/kg緩慢推注MOAA/S[22]F離院前向患者提供書面注意事項，接受靜脈鎮(zhèn)靜患者需由家屬/監(jiān)護人帶離醫(yī)院，治療結(jié)束后當(dāng)天患者不能駕駛交通工具、操作精密儀器或簽署法律文書。靜脈鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥及處理如下。50/min適應(yīng)證日間全身麻醉適用于以下患者：[23,24]；（[25]禁忌證日間全身麻醉禁用于以下患者：（ASA）；ASA[26]2“2-4-6-8[27]根據(jù)患者的病情以及預(yù)計的困難氣道的程度和風(fēng)險的估計、麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗和設(shè)備條件決定麻醉誘導(dǎo)方案和麻醉藥物選擇。全身麻醉維持與管理，需做到以下幾點。[28]）根據(jù)手術(shù)的類型開放1～2條靜脈通路,合理補液及應(yīng)用血管活性藥物，麻醉手術(shù)期間應(yīng)保持平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀態(tài)及充分的組織灌注。＞30min溫≥3630min全身麻醉恢復(fù)期需加強管理，保障恢復(fù)期安全平穩(wěn)，具體如下。10s氣管導(dǎo)管拔除后吸盡口咽腔內(nèi)的分泌物，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。（見附錄離院前向患者提供書面注意事項，患者需由家屬/監(jiān)護人陪伴帶離醫(yī)院，全麻結(jié)束后當(dāng)天患者不能駕駛交通工具、操作精密儀器或簽署法律文書。（TheLEMONH氣道設(shè)備準(zhǔn)備需全面、精細、充分，保證氣道管理過程的安全，具體包括以下設(shè)備。（）氣道管理除具備基本氣道管理能力外，更需警惕潛在氣道風(fēng)險發(fā)生[29,30]，具體管理關(guān)注點如下。PACUPACU疼痛刺激較強的操作，麻醉或鎮(zhèn)靜過程中給予相應(yīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，減輕術(shù)后疼痛?？谇皇孢m化治療過程中出現(xiàn)任何可能影響操作正常運行和患者治療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔(dān)等因素和事件，均應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)范制度和流程進行及時處理，并填寫不良事件上報表。離院標(biāo)準(zhǔn)見附錄F。離院前告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項，并給予書面告知以指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話。呼吸道梗阻是口腔舒適化治療常見的并發(fā)癥，需高度重視，主要原因及處理如下。處理：頭后仰，托下頜，置口咽或鼻咽通氣道。處理：檢查口腔，清除氣道異物。有效的填塞和及時吸引可大大減少該并發(fā)癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻，Mendelson綜合征，吸入性肺不張，吸入性肺炎。pH處理：抗過敏治療，面罩加壓給氧。重者氣管插管或氣管切開。/過敏性休克主要表現(xiàn)為：處理過敏性休克具體處理要點如下。30μg～50min～10min1μg/min～10μg/min1mg/kg～2mg/kg，6h24h300mg1mg/kgg4～6處理心搏驟停具體處理要點如下。2肌肉強直、體溫升高和呼氣末二氧化碳分壓升高，死亡率為80%～90%。處理惡性高熱具體處理如下。（9mi[31]處理蘇醒延遲具體處理要點如下：體溫調(diào)節(jié)：除術(shù)區(qū)外其他部位注意保溫，術(shù)后及時保溫復(fù)溫、實時監(jiān)測，將患者體溫升至36℃～37℃。ASA身體狀況分級見表A.1。

附錄A（資料性）分級說明分級說明Ⅰ級體格健康，發(fā)育良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%～0.08%Ⅱ級除外科疾病外，有輕度并存病變，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%～0.40%Ⅲ級并存病變嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?。圍手術(shù)期死亡率1.82%～4.30%。Ⅳ級合并嚴重系統(tǒng)疾病，喪失日?；顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%～23.0%Ⅴ級無論手術(shù)與否，生命難以維持24h的瀕死患者。圍手術(shù)期死亡率9.4%～50.7%Ⅵ級確認為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)Ⅴ級為瀕死患者，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。如系急診手術(shù)，在相應(yīng)的ASA評級前標(biāo)注“E”。注1：Ⅰ級和Ⅱ級患者麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。注2：Ⅲ級患者麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。注3：Ⅳ級患者麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。附錄B（）改良牙科焦慮量表見表B.1。表B.1改良牙科焦慮量表（MDAS）評估問題分值1.如果您明天去看牙醫(yī)，您會感到不焦慮1輕度焦慮2焦慮3非常焦慮4極度焦慮52.當(dāng)您在口腔科等待就診時，您會感到不焦慮1輕度焦慮2焦慮3非常焦慮4極度焦慮53.12345您會感到不焦慮輕度焦慮焦慮非常焦慮極度焦慮4.您去洗牙，牙醫(yī)正在準(zhǔn)備洗牙用的器械，您會感到不焦慮1輕度焦慮2焦慮3非常焦慮4極度焦慮55.12345到不焦慮輕度焦慮焦慮非常焦慮極度焦慮注：總分是所有5項之和，在5～25之間。附錄C（）Frankl治療依從性評價量表見表C.1。表C.1Frankl治療依從性評價量表評分評價描述1分完全拒絕拒絕治療；用力哭鬧；極度恐懼；有明顯拒絕治療的動作或言語及表情2分相對拒絕可以接受治療但不情愿；有不明顯拒絕治療情況出現(xiàn)3分相對配合可以接受治療，表現(xiàn)謹慎小心；不能完全主動配合4分完全配合主動接受治療，與醫(yī)師關(guān)系融洽；能夠積極參與到治療過程中Houpt治療全過程依從性評價量表見表C.2。表C.2Houpt治療全過程依從性評價量表評分描述1分完全失?。褐委熯^程根本無法進行2分部分完成：治療過程被打斷，只有部分治療完成3分勉強完成：治療過程被打斷，最終治療得以完成4分完成：治療過程雖困難，但得以不間斷完成5分順利完成：治療過程只有輕微的哭鬧和反抗6分非常順利：治療過程順利，沒有哭鬧也沒有反抗附錄D（）鎮(zhèn)靜需求量表（IOSN）見表D.1。表D.1鎮(zhèn)靜需求量表（IOSN）1.牙科焦慮評分(MDAS)MDAS評分焦慮水平IOSN等級分數(shù)5～9分輕度110～12分中度213～17分重度318～25分極度焦慮/恐懼42.患者病史身體健康1存在系統(tǒng)性疾病，如高血壓、心絞痛、哮喘、癲癇等存在影響配合的系統(tǒng)性疾病，如關(guān)節(jié)炎/帕金森癥/多發(fā)性硬化癥等存在咽反射根據(jù)經(jīng)驗，ASAⅡ級通常等級劃分為2或3級，ASAⅢ級則為4級2、3或43.治療復(fù)雜程度常規(guī)操作1～2管治療1中等復(fù)雜操作潔治及齦下刮治，多根牙拔除,切開（不去骨）拔牙，前牙根尖切除術(shù)，兩個象限齲齒充填術(shù)，后牙根管治療2復(fù)雜操作療3高度復(fù)雜操作a任何被認為比上述更復(fù)雜的操作4a接受高度復(fù)雜操作的患者可以直接認為需要鎮(zhèn)靜?？偟燃壏謹?shù)需求描述鎮(zhèn)靜需求3～4最低無需5～6中度無需7～9高度需要鎮(zhèn)靜10～12極度需要鎮(zhèn)靜或全麻附錄E（資料性）麻醉前建議禁食水時間麻醉前建議禁食水時間見表E.1。表E.1麻醉前建議禁食水時間食物種類禁食水時間/h清飲料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉類固體食物6脂肪類固體食物8附錄F（資料性）改良Aldrete離院評分系統(tǒng)改良Aldrete離院評分系統(tǒng)見表F.1。表F.1改良Aldrete離院評分系統(tǒng)離院標(biāo)準(zhǔn)分數(shù)意識水平清醒，定向力好2輕微刺激即可喚醒1只對觸覺刺激有反應(yīng)0肢體活動各肢體能完成指令運動2肢體活動減弱1不能自主活動0血流動力學(xué)穩(wěn)定血壓波動＜基礎(chǔ)平均動脈壓值的15%2血壓波動為基礎(chǔ)平均動脈壓值的15%～30%1血壓波動＞基礎(chǔ)平均動脈壓值的30%0呼吸穩(wěn)定可深呼吸2呼吸急促但咳嗽有力1呼吸困難且咳啾無力0血氧飽和度吸空氣時能維持血氧飽和度＞90%2需鼻導(dǎo)管吸氧1吸氧時血氧飽和度＜90%0術(shù)后疼痛無或輕微不適2中至重度疼痛，需用靜脈止疼藥物控制1持續(xù)嚴重疼痛0術(shù)后惡心嘔吐無或輕度惡心,無嘔吐2短暫嘔吐或干嘔1持續(xù)中至重度惡心嘔吐0總分注：確認改良Aldrete評分為14分，方可離院。附錄G（資料性）改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)（Modifiedobserver'sassessmentofalert/sedation，MOAA/S）G.1表G.1改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（MOAA/S）分數(shù)標(biāo)準(zhǔn)5分對正常語調(diào)呼喚名字應(yīng)答自如4分對正常語調(diào)呼喚名字反應(yīng)遲鈍3分對大聲重復(fù)呼喚名字有反應(yīng)2分僅對輕度刺激和搖晃有反應(yīng)1分對輕度刺激和搖晃無反應(yīng)0分對傷害性刺激均無反應(yīng)參 考 文 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