弱側(cè)入路：腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的創(chuàng)新與實踐探究

“弱側(cè)入路”：腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的創(chuàng)新與實踐探究一、引言1.1研究背景與意義結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在各類癌癥中位居前列。在中國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著人們的健康。右半結(jié)腸癌約占結(jié)直腸癌中的41％，對于非轉(zhuǎn)移性右半結(jié)腸癌，右半結(jié)腸切除術(shù)是主要的治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床上得到了廣泛的應用。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路多種多樣，常見的有中間入路、尾側(cè)入路、頭側(cè)入路、外側(cè)入路等。不同的手術(shù)入路各有其特點和適用情況，外科醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體病情、腫瘤的位置和大小以及自身的手術(shù)經(jīng)驗來選擇合適的入路。中間入路是目前應用較為廣泛的一種入路方式，該入路強調(diào)從右半結(jié)腸系膜血管根部解剖并結(jié)扎，由內(nèi)向外沿Toldt間隙游離右半結(jié)腸和系膜。這種入路方式充分利用了胃結(jié)腸韌帶和側(cè)腹膜，能夠維持結(jié)腸系膜的張力，有助于尋找正確的解剖平面，充分顯露術(shù)野，降低出血幾率。同時，中間入路還能減少牽拉導致的腫瘤細胞脫落和血行轉(zhuǎn)移，符合腫瘤根治的原則。然而，中間入路也存在一些明顯的問題。在手術(shù)過程中，首先需要游離腸系膜上靜脈（Superiormesentericvein，SMV），但靜脈血管屬支較多，且血管壁薄，操作稍有不慎就容易引起SMV或其屬支出血。一旦發(fā)生出血，不僅會影響手術(shù)的進程，延長手術(shù)時間，還可能增加手術(shù)風險，對患者的預后產(chǎn)生不利影響。此外，中間入路的技術(shù)難度較高，對于初學者來說，掌握起來較為困難，學習曲線較長。在手術(shù)操作中，也容易走錯間隙，導致手術(shù)失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。為了克服中間入路等傳統(tǒng)手術(shù)入路存在的問題，本研究提出了“弱側(cè)入路”的新理念。在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，Henle干及SMV的解剖是手術(shù)的難點及關(guān)鍵。通過對術(shù)中Henle干及SMV解剖的仔細分析，將解剖簡單、容易游離的一側(cè)定義為弱側(cè)，解剖復雜、游離困難的一側(cè)定義為強側(cè)，并確定了與之對應的手術(shù)入路?！叭鮽?cè)入路”整合出了“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”分段進行的手術(shù)方式，該手術(shù)入路按照Henle干及SMV解剖由弱到強的路徑進行手術(shù)操作。首先游離弱側(cè)，從解剖相對簡單的頭側(cè)確定Henle干及SMV的走行，從尾側(cè)將Toldt間隙游離。當處理Henle干及SMV屬支時，其周圍解剖結(jié)構(gòu)均已游離完成，此時可以清晰地辨識血管走行，并且有足夠的操作空間，能夠更加從容地處理血管?！叭鮽?cè)入路”通過由易到難的多個入路聯(lián)合游離，每一步操作都為下一步的操作奠定基礎(chǔ)，有望在一定程度上降低手術(shù)難度，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過比較“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者與完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料，深入探討“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的有效性及安全性。這對于進一步改進腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)，提高手術(shù)的成功率和安全性，具有重要的理論意義。同時，也能為臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)入路時提供更科學、更合理的依據(jù)，具有極高的臨床應用價值，有助于推動腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在臨床上的更廣泛應用和發(fā)展。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的發(fā)展歷程中，手術(shù)入路的研究一直是外科領(lǐng)域的重要課題。自1991年Jacobs等首次報告腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)以來，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，在全球范圍內(nèi)得到了廣泛應用。然而，由于其解剖學復雜性和血管變異性，手術(shù)入路的選擇成為了影響手術(shù)效果和安全性的關(guān)鍵因素。早期的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)多采用外側(cè)入路，這種入路方式操作相對簡單，較早得到廣泛應用。其操作步驟主要是先辨認Toldt筋膜，從右側(cè)腹腔開始手術(shù)操作，逐漸向內(nèi)側(cè)進行解剖，切開升結(jié)腸右側(cè)腹膜及肝結(jié)腸韌帶，游離盲腸、升結(jié)腸及系膜至右結(jié)腸動脈根部，處理中央?yún)^(qū)血管，完成結(jié)腸切除。但外側(cè)入路在手術(shù)過程中對腸管系膜的牽拉較大，解剖標志易發(fā)生改變，外科解剖平面難以維持正確，容易破壞筋膜間隙的完整性，導致出血及損傷腹膜后器官的風險增加，也不符合腫瘤根治的“Notouch”原則，目前已較少應用。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，21世紀初內(nèi)側(cè)入路逐漸被引入。內(nèi)側(cè)入路又稱為“Medial-to-Lateral”（MtL）入路，該入路強調(diào)從右半結(jié)腸系膜血管根部解剖并結(jié)扎，由內(nèi)向外沿Toldt間隙游離右半結(jié)腸和系膜。中間入路充分利用了胃結(jié)腸韌帶和側(cè)腹膜，能夠維持結(jié)腸系膜的張力，有助于尋找正確的解剖平面，充分顯露術(shù)野，降低出血幾率，減少牽拉導致的腫瘤細胞脫落和血行轉(zhuǎn)移，符合腫瘤根治原則，因此逐漸成為目前應用最廣泛的入路。但中間入路也存在明顯的局限性，手術(shù)首先需要游離腸系膜上靜脈（SMV），靜脈血管屬支較多，且血管壁薄，操作稍有不慎就容易引起SMV或其屬支出血，影響手術(shù)進程，增加手術(shù)風險。同時，該入路技術(shù)難度較高，對于初學者來說，掌握起來較為困難，學習曲線較長，在手術(shù)操作中也容易走錯間隙，導致手術(shù)失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。為了克服中間入路等傳統(tǒng)手術(shù)入路的不足，國內(nèi)外學者進行了大量的研究和探索，提出了多種改良的手術(shù)入路和聯(lián)合入路方式。如尾側(cè)入路，該入路從回盲部開始，向上游離Toldt間隙，可清晰顯露血管和解剖結(jié)構(gòu)，但在處理結(jié)腸肝曲時可能存在一定困難。頭側(cè)入路則從結(jié)腸肝曲開始，向下游離，有助于早期處理結(jié)腸中血管右支，但對術(shù)者的解剖熟悉程度和操作技巧要求較高。還有學者提出了尾側(cè)-中間聯(lián)合入路，劉海山、蔡正昊等學者的研究表明，這種聯(lián)合入路可縮短腹腔鏡下解剖時間，在CME完成質(zhì)量、安全性、預后方面與傳統(tǒng)中間入路相當?！叭鮽?cè)入路”作為一種新提出的手術(shù)入路理念，目前在國內(nèi)外的研究尚處于初步階段。其通過對術(shù)中Henle干及SMV解剖的分析，將解剖簡單、容易游離的一側(cè)定義為弱側(cè)，解剖復雜、游離困難的一側(cè)定義為強側(cè)，并確定了與之對應的手術(shù)入路，整合出“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”分段進行的手術(shù)方式?！叭鮽?cè)入路”按照Henle干及SMV解剖由弱到強的路徑進行手術(shù)操作，有望降低手術(shù)難度，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，目前關(guān)于“弱側(cè)入路”的研究主要集中在少數(shù)醫(yī)療中心，缺乏大規(guī)模的臨床研究和長期隨訪數(shù)據(jù)，其在手術(shù)安全性、腫瘤根治效果、遠期預后等方面的優(yōu)勢和不足仍有待進一步驗證和明確。綜上所述，目前腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路研究已取得了一定的成果，但仍存在一些問題和挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點，改良的手術(shù)入路和聯(lián)合入路方式雖然在一定程度上改善了手術(shù)效果，但仍需要進一步的研究和實踐來優(yōu)化?！叭鮽?cè)入路”作為一種新的手術(shù)入路理念，具有潛在的優(yōu)勢和應用前景，但需要更多的臨床研究來驗證其有效性和安全性，為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的發(fā)展提供更堅實的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)。1.3研究方法與創(chuàng)新點本研究采用回顧性研究方法，通過收集和分析既往病例數(shù)據(jù)，探討“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的有效性和安全性。在研究過程中，詳細收集了患者的基本信息、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)以及術(shù)后恢復情況等資料，運用統(tǒng)計學方法對兩組數(shù)據(jù)進行對比分析，以得出科學可靠的結(jié)論。具體而言，研究團隊收集了2019年1月至2021年12月期間于山東大學齊魯醫(yī)院普外科行“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)及完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料。將患者分為“弱側(cè)入路”組和中間入路組，對兩組間患者的基線資料，如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級、腫瘤部位等，以及手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等情況進行詳細比較。應用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，通過合理的統(tǒng)計方法，準確揭示兩組數(shù)據(jù)之間的差異，為研究結(jié)論的得出提供有力支持。本研究在手術(shù)理念和研究角度上具有顯著的創(chuàng)新之處。在手術(shù)理念方面，創(chuàng)新性地提出了“弱側(cè)入路”的概念。傳統(tǒng)的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)入路存在諸多局限性，而“弱側(cè)入路”通過對術(shù)中Henle干及SMV解剖的深入分析，將解剖簡單、容易游離的一側(cè)定義為弱側(cè)，解剖復雜、游離困難的一側(cè)定義為強側(cè)，并確定了與之對應的手術(shù)入路。整合出“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”分段進行的手術(shù)方式，按照Henle干及SMV解剖由弱到強的路徑進行手術(shù)操作。這種手術(shù)理念打破了傳統(tǒng)入路的局限，為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)提供了一種全新的思路。在研究角度上，本研究聚焦于“弱側(cè)入路”這一新興的手術(shù)入路方式，與目前廣泛應用的完全中間入路進行對比研究。目前，關(guān)于“弱側(cè)入路”的研究尚處于初步階段，缺乏大規(guī)模的臨床研究和長期隨訪數(shù)據(jù)。本研究通過對兩組患者的臨床資料進行全面、系統(tǒng)的對比分析，深入探討“弱側(cè)入路”在手術(shù)安全性、腫瘤根治效果、患者術(shù)后恢復等方面的優(yōu)勢和不足，為該手術(shù)入路的進一步推廣和應用提供了重要的臨床依據(jù)。這種對比研究的角度有助于更清晰地認識“弱側(cè)入路”的特點和價值，為臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)入路時提供更科學、更全面的參考。二、“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的理論基礎(chǔ)2.1相關(guān)解剖學基礎(chǔ)在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，清晰了解相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。腸系膜上靜脈（SMV）、Henle干、Toldt間隙等解剖結(jié)構(gòu)在手術(shù)中具有重要意義，其解剖特點對手術(shù)入路的選擇產(chǎn)生著深遠影響。腸系膜上靜脈（SMV）是腹腔內(nèi)重要的靜脈血管，它主要收集小腸、盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半的靜脈血。SMV通常位于腸系膜上動脈的右側(cè)，二者相伴而行。在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，SMV是重要的解剖標志。然而，SMV的屬支較多且解剖變異復雜，常見的屬支包括回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈、結(jié)腸中靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈等，這些屬支的走行和匯合方式存在較大個體差異。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，右結(jié)腸靜脈的缺如率約為10%-30%，而其匯入部位也各不相同，可直接匯入SMV、Henle干或其他屬支。這種解剖變異使得在手術(shù)中處理SMV及其屬支時難度增加，操作稍有不慎就容易引起出血，影響手術(shù)進程和患者預后。Henle干，又稱胃結(jié)腸靜脈干，是腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中另一個關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)。它通常由胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸下前靜脈匯合而成，少數(shù)情況下還可接收右結(jié)腸靜脈或副右結(jié)腸靜脈等屬支。Henle干一般在胰腺前方匯入腸系膜上靜脈，其長度和屬支組成存在較大變異。由于Henle干位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，且管壁較薄，在手術(shù)中游離和處理Henle干及其屬支時需要格外小心，一旦損傷，極易導致難以控制的出血。同時，Henle干及其屬支的解剖變異也增加了手術(shù)的復雜性和風險。Toldt間隙是位于結(jié)腸系膜與后腹膜之間的潛在間隙，由胚胎時期的融合筋膜形成。在右半結(jié)腸切除術(shù)中，正確進入和游離Toldt間隙對于完整切除結(jié)腸系膜、清掃淋巴結(jié)以及避免損傷周圍重要臟器至關(guān)重要。Toldt間隙內(nèi)組織疏松，無重要血管和神經(jīng)，易于分離。然而，在實際手術(shù)中，由于患者個體差異、炎癥粘連或手術(shù)操作不當?shù)仍?，可能會導致Toldt間隙的解剖層次不清，增加手術(shù)難度和風險。例如，在肥胖患者或存在腹腔粘連的患者中，Toldt間隙的辨認和游離可能會更加困難，容易誤入其他間隙，導致手術(shù)失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥。這些解剖結(jié)構(gòu)的特點和變異對“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路選擇具有重要指導意義。“弱側(cè)入路”理念正是基于對這些解剖結(jié)構(gòu)的深入分析而提出的。通過術(shù)前仔細評估患者的影像學資料，了解SMV、Henle干及其屬支的解剖變異情況，以及Toldt間隙的解剖特點，確定解剖相對簡單、容易游離的一側(cè)為弱側(cè)，解剖復雜、游離困難的一側(cè)為強側(cè)，從而選擇合適的手術(shù)入路順序。在手術(shù)過程中，先從弱側(cè)入手，按照“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”的順序分段進行游離，逐步顯露和處理相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。例如，當發(fā)現(xiàn)患者的頭側(cè)解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，易于確定Henle干及SMV的走行時，可先從頭側(cè)入路開始手術(shù)，為后續(xù)的操作奠定基礎(chǔ)。2.2“弱側(cè)入路”的概念與原理“弱側(cè)入路”是在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的背景下，基于對手術(shù)中復雜解剖結(jié)構(gòu)的深入分析而提出的一種創(chuàng)新性手術(shù)入路理念。在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，腸系膜上靜脈（SMV）和Henle干的解剖是手術(shù)的難點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于這兩個解剖結(jié)構(gòu)周圍的血管分布復雜，且存在較大的個體差異，使得手術(shù)操作難度較大，風險較高?！叭鮽?cè)入路”通過對術(shù)中Henle干及SMV解剖相對簡單的一側(cè)與相對復雜的一側(cè)進行細致分析，將解剖簡單、容易游離的一側(cè)定義為弱側(cè)，而將解剖復雜、游離困難的一側(cè)定義為強側(cè)。并根據(jù)強弱側(cè)的判斷，確定了與之對應的手術(shù)入路，即“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”分段進行的手術(shù)方式。強弱側(cè)的判斷依據(jù)主要基于對SMV和Henle干及其屬支的解剖復雜程度。具體來說，當從某個方向觀察和操作時，如果能夠較為清晰地辨認SMV、Henle干及其屬支的走行，且周圍組織的粘連較少，游離過程相對容易，那么這一側(cè)就可被判定為弱側(cè)。反之，如果該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復雜，血管變異較多，周圍組織粘連緊密，游離難度大，則判定為強側(cè)。在某些患者中，頭側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)可能相對簡單，能夠更容易地確定Henle干及SMV的走行，那么頭側(cè)就被視為弱側(cè)。而在另一些患者中，由于個體解剖差異，尾側(cè)或其他方向的解剖結(jié)構(gòu)可能更為簡單，此時則需根據(jù)實際情況重新判斷弱側(cè)和強側(cè)。這種判斷方式并非固定不變，而是需要術(shù)者在術(shù)前通過仔細研讀患者的影像學資料，如CT血管造影（CTA）等，對患者的解剖結(jié)構(gòu)進行全面評估，從而準確判斷強弱側(cè)。在手術(shù)過程中，術(shù)者也需要根據(jù)實際的解剖情況，靈活調(diào)整對強弱側(cè)的判斷，確保手術(shù)的順利進行?！叭鮽?cè)入路”的手術(shù)操作原理是按照Henle干及SMV解剖由弱到強的路徑進行。手術(shù)首先從弱側(cè)開始游離，這是因為弱側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，操作難度較低，能夠為后續(xù)的手術(shù)步驟奠定良好的基礎(chǔ)。從頭側(cè)入路開始，由于頭側(cè)解剖相對簡單，術(shù)者可以較為容易地確定Henle干及SMV的走行，從而為后續(xù)在其他部位的操作提供重要的解剖標志。在確定了Henle干及SMV的走行后，接著從尾側(cè)入路將Toldt間隙游離。Toldt間隙的游離對于完整切除結(jié)腸系膜、清掃淋巴結(jié)以及避免損傷周圍重要臟器至關(guān)重要。從尾側(cè)入路游離Toldt間隙，能夠充分利用該區(qū)域相對疏松的組織間隙，減少對周圍組織的損傷，同時也有助于進一步顯露SMV和Henle干及其屬支。當處理Henle干及SMV屬支時，由于之前已經(jīng)從弱側(cè)進行了游離，其周圍的解剖結(jié)構(gòu)均已游離完成，此時術(shù)者可以清晰地辨識血管走行，并且有足夠的操作空間，能夠更加從容地處理血管，降低手術(shù)風險?！叭鮽?cè)入路”按照由弱到強的順序進行手術(shù)操作，具有顯著的優(yōu)勢。這種入路方式符合由易到難的操作原則，能夠降低手術(shù)難度，使手術(shù)過程更加流暢。在處理復雜的解剖結(jié)構(gòu)之前，先從簡單的弱側(cè)入手，逐步熟悉和掌握手術(shù)區(qū)域的解剖特點，有助于提高手術(shù)的安全性和成功率。多個入路聯(lián)合游離的方式，每一步操作都為下一步的操作奠定基礎(chǔ)，形成了一個有機的整體。從頭側(cè)入路確定血管走行，為尾側(cè)入路游離Toldt間隙提供了指導，而尾側(cè)入路的游離又為中間入路處理血管屬支創(chuàng)造了條件。這種逐步推進的方式，能夠使手術(shù)操作更加精準，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率?！叭鮽?cè)入路”還能夠充分暴露手術(shù)視野，提高手術(shù)的根治性。通過從不同方向進行游離，能夠更全面地清掃淋巴結(jié)，確保腫瘤的根治效果。2.3與其他手術(shù)入路的比較在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的領(lǐng)域中，不同的手術(shù)入路各有其獨特的操作順序、難度和風險特征，與“弱側(cè)入路”相比，存在著明顯的差異。中間入路是目前應用較為廣泛的一種手術(shù)入路。其操作順序通常是先處理腸系膜上靜脈（SMV）及相關(guān)血管根部，從回結(jié)腸血管的系膜投影部位入手，分別裸化系膜根部血管，并高位結(jié)扎離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管。隨后沿融合筋膜間隙（Toldt間隙）銳性分離，暴露十二指腸水平部及胰頭表面區(qū)域，繼續(xù)向右向外游離至結(jié)腸肝曲，進而打開右側(cè)腹膜及回結(jié)腸末段系膜，充分游離腸管。這種入路的操作難度較高，尤其是在處理SMV時，由于靜脈血管屬支較多，且血管壁薄，操作稍有不慎就容易引起SMV或其屬支出血，增加手術(shù)風險。對于初學者來說，掌握該入路的難度較大，學習曲線較長。在手術(shù)過程中，若未能正確進入Toldt間隙，還容易損傷輸尿管、生殖血管及鄰近臟器，導致局部出血及損傷臟器術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。外側(cè)入路的操作順序是先辨認Toldt筋膜，從右側(cè)腹腔開始手術(shù)操作，逐漸向內(nèi)側(cè)進行解剖。切開升結(jié)腸右側(cè)腹膜及肝結(jié)腸韌帶，游離盲腸、升結(jié)腸及系膜至右結(jié)腸動脈根部，處理中央?yún)^(qū)血管，完成結(jié)腸切除。該入路操作相對簡單，較早得到廣泛應用，對于習慣開腹手術(shù)的醫(yī)生轉(zhuǎn)做腔鏡時易于接受和學習。然而，外側(cè)入路在手術(shù)過程中對腸管系膜的牽拉較大，解剖標志易發(fā)生改變，外科解剖平面難以維持正確，容易破壞筋膜間隙的完整性，導致出血及損傷腹膜后器官的風險增加。外側(cè)入路不符合腫瘤根治的“Notouch”原則，在腫瘤根治效果方面存在一定的局限性。尾側(cè)入路的操作是從回盲部開始，向上游離Toldt間隙。由于回腸系膜根部存在黃白交界線這一顯著解剖標志，打開系膜后較容易進入右結(jié)腸后間隙，在層面的尋找和維持上具有一定的優(yōu)勢。當進入到胰十二指腸前間隙時，由于此時側(cè)腹膜和血管根部處系膜未完全打開，在處理Henle干的分支時，一旦出血，由于操作空間相對較小，止血操作變得較為困難。在處理結(jié)腸肝曲時，尾側(cè)入路也可能存在一定困難，需要術(shù)者具備較高的操作技巧。頭側(cè)入路則是從結(jié)腸肝曲開始，向下游離?；颊呷☆^高腳低人字位，并左傾15°，在肚臍下方4cm處進行穿刺建立氣腹和觀察孔。在橫結(jié)腸中段切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊，從胃網(wǎng)膜血管弓外到大網(wǎng)膜、幽門下區(qū)切開，切開幽門下三角區(qū)融合筋膜間隙，露出胃網(wǎng)膜右血管，分離顯露十二指腸降部、腎前融合筋膜，切斷肝結(jié)腸韌帶游離肝曲，再在胰腺下緣拓展融合筋膜間隙分離顯露結(jié)腸中靜脈、副右結(jié)腸靜脈、Henle干。該入路有助于早期處理結(jié)腸中血管右支，但對術(shù)者的解剖熟悉程度和操作技巧要求較高。頭側(cè)入路難以徹底清掃胰頸至結(jié)腸中動脈根部間的淋巴脂肪組織，如行擴大右半結(jié)腸切除術(shù)須經(jīng)胃大彎弓由內(nèi)向外、由上向下分離，手術(shù)難度更大。與這些傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，“弱側(cè)入路”具有獨特的優(yōu)勢。“弱側(cè)入路”整合出“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”分段進行的手術(shù)方式，按照Henle干及SMV解剖由弱到強的路徑進行手術(shù)操作。手術(shù)首先從解剖相對簡單的頭側(cè)確定Henle干及SMV的走行，為后續(xù)操作提供重要的解剖標志。從尾側(cè)將Toldt間隙游離，進一步顯露手術(shù)視野。當處理Henle干及SMV屬支時，其周圍解剖結(jié)構(gòu)均已游離完成，可清晰辨識血管走行，并有足夠的操作空間，能夠更加從容地處理血管，降低手術(shù)風險?！叭鮽?cè)入路”通過由易到難的多個入路聯(lián)合游離，每一步操作都為下一步的操作奠定基礎(chǔ)，符合由易到難的操作原則，能夠降低手術(shù)難度，使手術(shù)過程更加流暢。三、研究設(shè)計與資料收集3.1研究對象本研究選取2019年1月至2021年12月期間，在山東大學齊魯醫(yī)院普外科接受腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者作為研究對象。研究病例均來源于該醫(yī)院的住院患者，這些患者的病例資料完整，能夠為研究提供全面、準確的數(shù)據(jù)支持。納入標準如下：經(jīng)術(shù)前腸鏡及病理檢查確診為右半結(jié)腸癌；年齡在18-75歲之間；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ-Ⅲ級；患者及其家屬簽署了手術(shù)知情同意書，自愿參與本研究。排除標準包括：合并其他惡性腫瘤；存在嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)；術(shù)前評估腫瘤侵犯周圍重要臟器，需聯(lián)合臟器切除；存在凝血功能障礙；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。按照上述標準，共篩選出80例符合條件的患者。其中，將采用“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者納入弱側(cè)入路組，共40例；采用完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者納入中間入路組，共40例。在弱側(cè)入路組中，男性22例，女性18例；年齡范圍為35-72歲，平均年齡（56.3±8.5）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.5±2.1）kg/m2；ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級26例，Ⅲ級6例；腫瘤位于盲腸10例，升結(jié)腸18例，結(jié)腸肝曲12例。在中間入路組中，男性20例，女性20例；年齡范圍為38-70歲，平均年齡（55.8±9.2）歲；BMI為（23.8±1.9）kg/m2；ASA分級Ⅰ級7例，Ⅱ級25例，Ⅲ級8例；腫瘤位于盲腸11例，升結(jié)腸16例，結(jié)腸肝曲13例。兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、腫瘤部位等基線資料方面，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有良好的可比性，這為后續(xù)研究結(jié)果的準確性和可靠性奠定了堅實的基礎(chǔ)。3.2數(shù)據(jù)收集內(nèi)容在本次研究中，數(shù)據(jù)收集工作全面且細致，涵蓋了患者的基本信息、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)以及術(shù)后恢復情況等多個方面。對于患者的基本信息，詳細記錄了性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、腫瘤部位以及病理分期等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。性別信息有助于分析不同性別患者在手術(shù)效果和恢復情況上的差異；年齡數(shù)據(jù)則與患者的身體機能和手術(shù)耐受性密切相關(guān)，為評估手術(shù)風險提供重要依據(jù)。BMI能夠反映患者的營養(yǎng)狀況和肥胖程度，對手術(shù)操作難度和術(shù)后恢復可能產(chǎn)生影響。ASA分級是評估患者手術(shù)風險的重要指標，通過明確患者的ASA分級，可更好地了解患者對手術(shù)和麻醉的耐受能力。準確記錄腫瘤部位，如盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲等，有助于分析不同部位腫瘤的手術(shù)特點和治療效果。病理分期則對于判斷腫瘤的惡性程度和制定后續(xù)治療方案具有關(guān)鍵作用。手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的收集包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)方式以及術(shù)中是否出現(xiàn)并發(fā)癥等。手術(shù)時間的長短不僅反映了手術(shù)的復雜程度，還與患者的麻醉時間和術(shù)后恢復密切相關(guān)。術(shù)中失血量直接關(guān)系到患者的生命體征和術(shù)后恢復情況，是評估手術(shù)安全性的重要指標。淋巴結(jié)清掃數(shù)目對于判斷腫瘤的根治效果至關(guān)重要，足夠的淋巴結(jié)清掃能夠更準確地評估腫瘤的分期，為后續(xù)治療提供依據(jù)。明確手術(shù)方式，如“弱側(cè)入路”或完全中間入路，是本研究對比分析的核心內(nèi)容。記錄術(shù)中是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、臟器損傷等，有助于總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，提高手術(shù)安全性。術(shù)后恢復數(shù)據(jù)的收集同樣全面，包括術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間以及術(shù)后病理報告等。術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后流質(zhì)飲食時間是反映患者胃腸功能恢復情況的重要指標，能夠直觀地體現(xiàn)手術(shù)對患者消化系統(tǒng)的影響。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如吻合口漏、感染等，直接關(guān)系到患者的預后和康復進程。術(shù)后住院時間不僅反映了患者的恢復速度，還與醫(yī)療資源的利用和患者的經(jīng)濟負擔密切相關(guān)。術(shù)后病理報告則進一步明確了腫瘤的病理類型、分化程度等信息，為后續(xù)的輔助治療和隨訪提供重要依據(jù)。通過全面、系統(tǒng)地收集這些數(shù)據(jù)，為深入分析“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的有效性和安全性提供了豐富、準確的資料，有助于得出科學、可靠的研究結(jié)論。3.3數(shù)據(jù)收集方法本研究的數(shù)據(jù)收集工作嚴謹且有序，主要通過醫(yī)院信息系統(tǒng)和病歷檔案獲取所需數(shù)據(jù)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)方面，利用醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)涵蓋了患者從入院到出院的全過程信息記錄。通過專門的查詢工具和權(quán)限設(shè)置，研究人員能夠準確檢索到符合研究時間段（2019年1月至2021年12月）的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者的相關(guān)信息。在電子病歷系統(tǒng)中，詳細記錄了患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、住院號等，這些信息是確保數(shù)據(jù)準確性和可追溯性的基礎(chǔ)。還記錄了患者的術(shù)前檢查結(jié)果，包括腸鏡及病理檢查報告，這些報告明確了患者的腫瘤診斷、病理類型和分期等關(guān)鍵信息。手術(shù)相關(guān)信息，如手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中情況等，也在電子病歷系統(tǒng)中得以詳細記錄。對于病歷檔案，研究人員前往醫(yī)院病案室，按照既定的篩選標準，從眾多病歷中找出符合研究要求的患者病歷。病歷檔案中包含了患者更詳細的病程記錄，醫(yī)生在患者住院期間對病情變化、治療措施調(diào)整等的詳細記錄，都能在病歷檔案中找到?；颊叩男g(shù)前評估資料，如身體各項指標的檢查結(jié)果、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級評估記錄等，也完整地保存在病歷檔案中。手術(shù)記錄單則詳細記錄了手術(shù)過程中的具體操作步驟、遇到的問題及處理方法等信息。術(shù)后的恢復情況記錄，包括每日的生命體征監(jiān)測、傷口愈合情況、各種并發(fā)癥的發(fā)生及處理等，也都在病歷檔案中有詳細體現(xiàn)。在數(shù)據(jù)整理過程中，首先對收集到的數(shù)據(jù)進行分類。將患者的基本信息、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、術(shù)后恢復數(shù)據(jù)等分別整理到不同的電子表格中，以便于后續(xù)的分析和統(tǒng)計。在整理患者基本信息時，對性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等數(shù)據(jù)進行規(guī)范化錄入，確保數(shù)據(jù)的一致性和準確性。對于手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，如手術(shù)時間、術(shù)中失血量等，仔細核對手術(shù)記錄和麻醉記錄，確保數(shù)據(jù)的真實性。術(shù)后恢復數(shù)據(jù)的整理，嚴格按照時間順序記錄術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間等，避免數(shù)據(jù)的混淆。為了確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性，進行了多輪的數(shù)據(jù)核對工作。由兩名經(jīng)過培訓的數(shù)據(jù)錄入人員分別獨立錄入數(shù)據(jù)，錄入完成后，利用專門的數(shù)據(jù)比對軟件對兩份錄入數(shù)據(jù)進行比對，找出不一致的地方。對于不一致的數(shù)據(jù)，重新查閱原始病歷和醫(yī)院信息系統(tǒng)，進行核實和修正。還對數(shù)據(jù)進行邏輯校驗，檢查數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)系是否合理。對于手術(shù)時間和術(shù)中失血量，如果出現(xiàn)手術(shù)時間過短但失血量過大等不符合邏輯的情況，再次核對相關(guān)資料，確保數(shù)據(jù)的準確性。通過嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)收集、整理和核對過程，為后續(xù)的研究分析提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。四、“弱側(cè)入路”手術(shù)步驟與操作要點4.1術(shù)前準備在進行“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)之前，需對患者進行全面且細致的身體狀況評估。評估內(nèi)容涵蓋多個關(guān)鍵方面，包括心肺功能、肝腎功能以及凝血功能等。通過一系列專業(yè)檢查，如心電圖、心臟超聲、胸部X線或CT等，能夠準確了解患者的心肺功能狀態(tài)，判斷其是否能夠耐受手術(shù)過程中的麻醉和創(chuàng)傷應激。肝腎功能檢查則通過檢測血清中的相關(guān)指標，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮等，評估肝臟和腎臟的代謝和排泄功能，確保手術(shù)不會對這些重要臟器造成不可逆的損害。凝血功能檢查，包括凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)等，有助于判斷患者的凝血機制是否正常，預防術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)異常出血情況。腸道準備是術(shù)前準備工作中的重要環(huán)節(jié)。在手術(shù)前1-2天，患者需口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散等瀉藥，以清潔腸道。復方聚乙二醇電解質(zhì)散能夠通過大量的水分刺激腸道蠕動，促進糞便排出，有效減少腸道內(nèi)的糞便殘留。在服用瀉藥的過程中，患者需按照醫(yī)囑足量飲水，一般建議在短時間內(nèi)飲用2000-3000ml的水，以確保腸道清潔效果。部分患者可能還需要進行清潔灌腸，使用溫肥皂水或生理鹽水經(jīng)肛門灌入直腸和結(jié)腸，進一步清除腸道內(nèi)的積糞和黏液。清潔灌腸時，需注意灌腸液的溫度、壓力和流速，避免對腸道黏膜造成損傷。營養(yǎng)支持對于患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后恢復起著關(guān)鍵作用。對于存在營養(yǎng)不良的患者，需在術(shù)前進行積極的營養(yǎng)干預?？赏ㄟ^口服營養(yǎng)補充劑，如富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的營養(yǎng)制劑，來改善患者的營養(yǎng)狀況。對于無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)的患者，可考慮采用鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持的方式。鼻飼是將營養(yǎng)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，通過營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液；靜脈營養(yǎng)支持則是通過靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，為患者提供全面的營養(yǎng)支持。預防性使用抗生素也是術(shù)前準備的必要措施之一。在手術(shù)前30分鐘至1小時，通常會靜脈輸注頭孢菌素類抗生素，如頭孢呋辛等。頭孢菌素類抗生素具有廣譜抗菌作用，能夠有效預防手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的細菌感染。對于對頭孢菌素類過敏的患者，可選用克林霉素等替代藥物?？股氐氖褂脛┝亢童煶绦鑷栏癜凑蔗t(yī)囑執(zhí)行，以確保預防效果的同時，避免抗生素濫用導致的耐藥性和不良反應。通過全面的身體狀況評估、充分的腸道準備、合理的營養(yǎng)支持以及預防性使用抗生素等術(shù)前準備工作，能夠有效降低手術(shù)風險，提高手術(shù)的成功率和患者的術(shù)后恢復質(zhì)量。4.2手術(shù)步驟詳解“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)按照“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”的順序分段進行，每個階段都有其特定的操作方法、解剖標志和注意事項。頭側(cè)入路：患者取頭高腳低人字位，身體左傾15°-30°。在肚臍下方4cm處進行穿刺，建立氣腹，壓力維持在12-14mmHg，置入10mmTrocar作為觀察孔。在左鎖骨中線臍上5cm及右鎖骨中線臍上5cm處分別穿刺置入5mmTrocar，在左下腹臍下5cm偏左10mm處穿刺置入10mmTrocar，作為操作孔。術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)。使用超聲刀或電鉤，在橫結(jié)腸中段切開胃結(jié)腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊。沿著胃網(wǎng)膜血管弓外，向大網(wǎng)膜、幽門下區(qū)進行切開，切開幽門下三角區(qū)融合筋膜間隙，此時可顯露出胃網(wǎng)膜右血管。仔細分離并顯露十二指腸降部、腎前融合筋膜，然后切斷肝結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲。繼續(xù)在胰腺下緣拓展融合筋膜間隙，此處的解剖標志為胰腺下緣的白色筋膜，沿著該筋膜進行分離，可顯露結(jié)腸中靜脈、副右結(jié)腸靜脈、Henle干。在這個過程中，要注意動作輕柔，避免損傷周圍的血管和組織。由于頭側(cè)的血管和組織相對較為復雜，在游離過程中，一旦遇到出血，應立即使用吸引器吸凈血液，明確出血點，然后采用電凝、鈦夾夾閉或縫合等方法進行止血。尾側(cè)入路：將患者調(diào)整為頭低足高位，身體仍左傾15°-30°。助手將小腸翻向左側(cè)腹腔，充分暴露右下腹。術(shù)者使用超聲刀或電鉤，在回盲部外側(cè)找到Toldt白線，沿著Toldt白線向上切開腹膜，進入右結(jié)腸后間隙。此處的解剖標志為回腸系膜根部的黃白交界線，以此為指引，能夠更準確地進入正確的間隙。在右髂血管外側(cè)仔細辨清右輸尿管，使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉并切斷右側(cè)輸尿管周圍的小血管分支，將輸尿管向內(nèi)側(cè)推開并加以保護。繼續(xù)向上游離，將右半結(jié)腸系膜從腹膜后結(jié)構(gòu)中分離，直至胰腺下緣，與頭側(cè)入路的游離平面會師。在游離過程中，要注意保持正確的解剖平面，避免損傷周圍的重要臟器，如十二指腸、右腎等。如果遇到粘連嚴重的情況，不要強行分離，可采用銳性分離和鈍性分離相結(jié)合的方法，逐步松解粘連。中間入路：在完成頭側(cè)和尾側(cè)的游離后，進行中間入路的操作。此時，由于周圍的解剖結(jié)構(gòu)已基本游離完成，Henle干及SMV屬支的顯露更加清晰。術(shù)者使用超聲刀或電鉤，仔細分離Henle干及其屬支，如胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸下前靜脈、右結(jié)腸靜脈等。在分離過程中，要注意保護血管，避免損傷。對于較粗的血管，可使用Hem-o-lok夾閉后切斷。在處理結(jié)腸中靜脈時，要注意其與周圍血管的關(guān)系，避免誤扎或損傷其他血管。如果遇到血管變異的情況，應根據(jù)實際解剖結(jié)構(gòu)，靈活調(diào)整操作方法。在游離腸系膜上靜脈（SMV）時，要小心謹慎，因為SMV壁薄，且屬支較多，操作不當容易引起出血。一旦發(fā)生出血，應立即用紗布壓迫止血，然后使用吸引器吸凈血液，在清晰的視野下，采用合適的方法進行止血。外側(cè)入路：將患者調(diào)整為平臥位。術(shù)者使用超聲刀或電鉤，從結(jié)腸肝曲開始，沿著升結(jié)腸外側(cè)的Toldt白線向下切開腹膜，將升結(jié)腸和盲腸從側(cè)腹壁游離。在游離過程中，要注意保護右側(cè)的輸尿管和生殖血管。將游離的右半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉，進一步完善系膜的游離，確保右半結(jié)腸及其系膜完全游離。在這個階段，要檢查整個手術(shù)區(qū)域，確保沒有出血點和遺漏的組織。在完成上述四個階段的游離后，根據(jù)腫瘤的位置和大小，在距離腫瘤邊緣10-15cm處的回腸和橫結(jié)腸上分別用切割閉合器切斷腸管。將切除的右半結(jié)腸裝入標本袋，從左下腹的操作孔或延長臍部的切口取出。采用端端吻合或側(cè)側(cè)吻合的方式，使用吻合器進行回腸-橫結(jié)腸吻合。吻合完成后，用生理鹽水沖洗腹腔，檢查吻合口是否通暢、有無滲漏。在吻合口附近放置腹腔引流管，從右下腹的操作孔引出。最后，縫合各穿刺孔，完成手術(shù)。4.3關(guān)鍵操作要點與技巧在“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，游離血管、處理Henle干以及分離Toldt間隙等步驟是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌握這些關(guān)鍵步驟的操作要點和技巧，對于減少出血、避免損傷周圍組織、確保手術(shù)的順利進行至關(guān)重要。在游離血管時，腸系膜上靜脈（SMV）及其屬支的游離是手術(shù)的難點之一。由于SMV屬支較多且解剖變異復雜，在游離過程中需格外小心。在頭側(cè)入路中，當顯露結(jié)腸中靜脈、副右結(jié)腸靜脈、Henle干時，應先使用超聲刀或電鉤小心地分離周圍的脂肪和結(jié)締組織，逐漸暴露血管的走行。在分離過程中，要注意保持操作的輕柔，避免過度牽拉血管，防止血管破裂出血?？刹捎谩盎ㄉ住奔啿尖g性分離與銳性分離相結(jié)合的方法，在清晰的視野下逐步游離血管。對于較細的血管分支，可直接使用超聲刀凝固切斷；對于較粗的血管分支，應先使用Hem-o-lok夾閉后再切斷，確保血管結(jié)扎的牢固性。在尾側(cè)入路游離腸系膜下靜脈（IMV）時，要注意其與周圍組織的粘連情況，避免損傷輸尿管、生殖血管等重要結(jié)構(gòu)。處理Henle干是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，其操作難度較大，風險較高。由于Henle干位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，且管壁較薄，在游離和處理時需要特別謹慎。在中間入路中，當處理Henle干及其屬支時，應先將周圍的解剖結(jié)構(gòu)游離完成，以充分顯露Henle干及其屬支。在游離過程中，要注意保護Henle干的完整性，避免損傷其管壁?？墒褂贸暤对贖enle干周圍的疏松結(jié)締組織中進行分離，逐步暴露其屬支。在處理屬支時，要根據(jù)屬支的粗細和走行，選擇合適的處理方法。對于較細的屬支，可使用超聲刀凝固切斷；對于較粗的屬支，應使用Hem-o-lok夾閉后再切斷。在處理過程中，若不慎損傷Henle干導致出血，應立即用紗布壓迫止血，然后使用吸引器吸凈血液，在清晰的視野下，采用縫合、鈦夾夾閉或補片修補等方法進行止血。分離Toldt間隙是保證手術(shù)順利進行的重要步驟，對于完整切除結(jié)腸系膜、清掃淋巴結(jié)以及避免損傷周圍重要臟器具有關(guān)鍵作用。在尾側(cè)入路中，從回盲部外側(cè)找到Toldt白線，沿著Toldt白線向上切開腹膜，進入右結(jié)腸后間隙。在分離過程中，要注意保持正確的解剖平面，避免誤入其他間隙?？衫贸暤兜匿J性分離和鈍性分離相結(jié)合的方法，沿著Toldt間隙的疏松結(jié)締組織進行分離。在分離過程中，要注意保護周圍的重要臟器，如十二指腸、右腎等。如果遇到粘連嚴重的情況，不要強行分離，可采用銳性分離和鈍性分離相結(jié)合的方法，逐步松解粘連。在頭側(cè)入路中，也需要進一步拓展Toldt間隙，使其與尾側(cè)入路的游離平面會師。在拓展過程中，要注意避免損傷周圍的血管和組織。在整個手術(shù)過程中，減少出血和避免損傷周圍組織是至關(guān)重要的。除了上述針對關(guān)鍵步驟的操作要點和技巧外，還應注意以下幾點：在使用超聲刀或電鉤進行操作時，要注意控制能量輸出，避免過度熱損傷周圍組織。在牽拉組織時，要注意力度適中，避免過度牽拉導致組織撕裂。要保持手術(shù)視野的清晰，及時清理手術(shù)區(qū)域的血液和組織碎片，以便更好地觀察解剖結(jié)構(gòu)和進行操作。一旦發(fā)生出血，不要驚慌，應立即采取有效的止血措施，如壓迫止血、電凝止血、鈦夾夾閉止血等。如果出血難以控制，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，確?；颊叩陌踩Ｎ?、研究結(jié)果與數(shù)據(jù)分析5.1兩組患者基線資料比較本研究共納入80例患者，弱側(cè)入路組和中間入路組各40例。對兩組患者的基線資料進行比較，結(jié)果顯示，在性別方面，弱側(cè)入路組男性22例，女性18例；中間入路組男性20例，女性20例，兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在年齡上，弱側(cè)入路組年齡范圍為35-72歲，平均年齡（56.3±8.5）歲；中間入路組年齡范圍為38-70歲，平均年齡（55.8±9.2）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）方面，弱側(cè)入路組為（23.5±2.1）kg/m2，中間入路組為（23.8±1.9）kg/m2，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級上，弱側(cè)入路組Ⅰ級8例，Ⅱ級26例，Ⅲ級6例；中間入路組Ⅰ級7例，Ⅱ級25例，Ⅲ級8例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在腫瘤部位分布上，弱側(cè)入路組腫瘤位于盲腸10例，升結(jié)腸18例，結(jié)腸肝曲12例；中間入路組腫瘤位于盲腸11例，升結(jié)腸16例，結(jié)腸肝曲13例，兩組腫瘤部位差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在病理分期方面，弱側(cè)入路組Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例；中間入路組Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例，兩組病理分期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細數(shù)據(jù)見表1。表1：兩組患者基線資料比較（n=40）項目弱側(cè)入路組中間入路組P值性別（男/女）22/1820/20＞0.05年齡（歲）56.3±8.555.8±9.2＞0.05BMI（kg/m2）23.5±2.123.8±1.9＞0.05ASA分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）8/26/67/25/8＞0.05腫瘤部位（盲腸/升結(jié)腸/結(jié)腸肝曲）10/18/1211/16/13＞0.05病理分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）10/18/1211/17/12＞0.05兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、腫瘤部位以及病理分期等基線資料方面均無顯著差異（P＞0.05），這表明兩組患者具有良好的可比性，為后續(xù)對手術(shù)相關(guān)指標和術(shù)后恢復情況的對比分析提供了可靠的基礎(chǔ)，能夠有效減少因基線差異對研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾，使研究結(jié)果更具說服力和可靠性。5.2手術(shù)相關(guān)指標對比對兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標進行對比分析，結(jié)果顯示，弱側(cè)入路組在手術(shù)時間和術(shù)中失血量方面具有顯著優(yōu)勢。弱側(cè)入路組的手術(shù)時間為（143.85±20.37）min，中間入路組的手術(shù)時間為（166.13±16.79）min，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，弱側(cè)入路組手術(shù)時間顯著少于中間入路組（P＜0.05），詳細數(shù)據(jù)見表2。在術(shù)中失血量上，弱側(cè)入路組為（23.20±11.19）ml，中間入路組為（32.25±10.74）ml，弱側(cè)入路組術(shù)中出血量顯著少于中間入路組（P＜0.05）。在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，弱側(cè)入路組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（18.55±3.12）枚，中間入路組為（17.90±3.45）枚，雖然弱側(cè)入路組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目略多于中間入路組，但經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這表明兩種手術(shù)入路在淋巴結(jié)清掃的徹底性上效果相當，均能滿足腫瘤根治的要求。在手術(shù)并發(fā)癥方面，弱側(cè)入路組出現(xiàn)2例出血，1例血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；中間入路組出現(xiàn)3例出血，2例血管損傷，1例臟器損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%。雖然弱側(cè)入路組的并發(fā)癥發(fā)生率低于中間入路組，但經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不過，從數(shù)據(jù)趨勢來看，“弱側(cè)入路”在減少手術(shù)并發(fā)癥方面可能具有一定的潛在優(yōu)勢，這可能與“弱側(cè)入路”按照由易到難的順序進行手術(shù)操作，降低了手術(shù)難度，減少了對周圍組織的損傷有關(guān)。表2：兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（n=40）項目弱側(cè)入路組中間入路組P值手術(shù)時間（min）143.85±20.37166.13±16.79＜0.05術(shù)中失血量（ml）23.20±11.1932.25±10.74＜0.05淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）18.55±3.1217.90±3.45＞0.05手術(shù)并發(fā)癥（例，%）3（7.5）6（15.0）＞0.05弱側(cè)入路組在手術(shù)時間和術(shù)中失血量方面表現(xiàn)更優(yōu)，雖然在淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上與中間入路組無顯著差異，但“弱側(cè)入路”在手術(shù)操作上的優(yōu)勢仍值得關(guān)注，這為臨床手術(shù)入路的選擇提供了有力的參考依據(jù)。5.3術(shù)后恢復情況對比對兩組患者的術(shù)后恢復情況進行詳細對比，在術(shù)后首次排氣時間方面，弱側(cè)入路組為（2.15±0.53）d，中間入路組為（2.30±0.61）d，雖然弱側(cè)入路組的術(shù)后首次排氣時間略短于中間入路組，但經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。這表明兩種手術(shù)入路對患者術(shù)后胃腸蠕動功能的恢復影響相近，患者在術(shù)后胃腸功能恢復的時間上沒有顯著差異。在術(shù)后流質(zhì)飲食時間上，弱側(cè)入路組為（2.65±0.72）d，中間入路組為（2.80±0.80）d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這說明兩種手術(shù)入路在患者術(shù)后能夠開始進食流質(zhì)食物的時間上，沒有明顯的不同，患者在術(shù)后飲食恢復的進程上基本一致。術(shù)后住院時間方面，弱側(cè)入路組為（7.35±1.52）d，中間入路組為（7.60±1.68）d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這意味著兩種手術(shù)入路下患者的整體恢復速度相當，在術(shù)后住院時長上沒有顯著差別。在術(shù)后并發(fā)癥方面，弱側(cè)入路組出現(xiàn)吻合口漏1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%；中間入路組出現(xiàn)吻合口漏2例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。雖然弱側(cè)入路組的并發(fā)癥發(fā)生率低于中間入路組，但經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不過，從數(shù)據(jù)趨勢來看，“弱側(cè)入路”在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面可能具有一定的潛在優(yōu)勢，這可能與“弱側(cè)入路”手術(shù)操作相對精細，對患者機體的創(chuàng)傷較小，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險有關(guān)。表3：兩組患者術(shù)后恢復情況比較（n=40）項目弱側(cè)入路組中間入路組P值術(shù)后首次排氣時間（d）2.15±0.532.30±0.61＞0.05術(shù)后流質(zhì)飲食時間（d）2.65±0.722.80±0.80＞0.05術(shù)后住院時間（d）7.35±1.527.60±1.68＞0.05術(shù)后并發(fā)癥（例，%）2（5.0）4（10.0）＞0.05兩組患者在術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無顯著差異（P＞0.05）。但“弱側(cè)入路”在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面可能具有潛在優(yōu)勢，在術(shù)后恢復的整體表現(xiàn)上與中間入路相當，為患者的術(shù)后康復提供了可靠的保障。5.4數(shù)據(jù)分析方法與結(jié)果顯著性本研究運用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，針對不同類型的數(shù)據(jù)采用了相應的統(tǒng)計方法。對于計量資料，如手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間等，均以均數(shù)±標準差（x±s）表示。在兩組間比較時，采用獨立樣本t檢驗的方法，以判斷兩組數(shù)據(jù)在這些指標上是否存在顯著差異。對于計數(shù)資料，如性別、ASA分級、腫瘤部位、病理分期、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥等，以例數(shù)和百分比（n，%）表示，采用χ2檢驗來分析兩組在這些分類變量上的分布是否存在統(tǒng)計學差異。在手術(shù)相關(guān)指標對比中，弱側(cè)入路組的手術(shù)時間為（143.85±20.37）min，中間入路組為（166.13±16.79）min，經(jīng)獨立樣本t檢驗，t值為5.472，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明弱側(cè)入路組的手術(shù)時間顯著少于中間入路組。在術(shù)中失血量方面，弱側(cè)入路組為（23.20±11.19）ml，中間入路組為（32.25±10.74）ml，t值為3.698，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明弱側(cè)入路組術(shù)中出血量顯著少于中間入路組。在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上，弱側(cè)入路組為（18.55±3.12）枚，中間入路組為（17.90±3.45）枚，t值為0.895，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，即兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上效果相當。在手術(shù)并發(fā)癥方面，弱側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%（3/40），中間入路組為15.0%（6/40），經(jīng)χ2檢驗，χ2值為1.333，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，雖兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，但弱側(cè)入路組有更低的趨勢。在術(shù)后恢復情況對比中，術(shù)后首次排氣時間，弱側(cè)入路組為（2.15±0.53）d，中間入路組為（2.30±0.61）d，t值為1.172，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組在術(shù)后首次排氣時間上相近。術(shù)后流質(zhì)飲食時間，弱側(cè)入路組為（2.65±0.72）d，中間入路組為（2.80±0.80）d，t值為0.896，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組在術(shù)后流質(zhì)飲食時間上無明顯差別。術(shù)后住院時間，弱側(cè)入路組為（7.35±1.52）d，中間入路組為（7.60±1.68）d，t值為0.687，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，顯示兩組在術(shù)后住院時間上相當。術(shù)后并發(fā)癥方面，弱側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40），中間入路組為10.0%（4/40），經(jīng)χ2檢驗，χ2值為0.678，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，同樣，弱側(cè)入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有低于中間入路組的趨勢。通過合理運用統(tǒng)計學方法，本研究清晰地揭示了兩組在各項指標上的差異情況，為“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的有效性和安全性提供了有力的統(tǒng)計學依據(jù)。六、討論與分析6.1“弱側(cè)入路”的優(yōu)勢分析“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)操作難度以及手術(shù)安全性等方面展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢。在手術(shù)時間方面，“弱側(cè)入路”組的手術(shù)時間為（143.85±20.37）min，顯著少于中間入路組的（166.13±16.79）min。這一優(yōu)勢主要源于“弱側(cè)入路”獨特的手術(shù)操作順序。該入路按照“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”分段進行，先從解剖相對簡單的頭側(cè)確定Henle干及SMV的走行，為后續(xù)操作提供了清晰的解剖標志。在頭側(cè)入路中，術(shù)者能夠較為容易地辨認出相關(guān)血管和解剖結(jié)構(gòu)，減少了在復雜解剖區(qū)域盲目探索的時間。從尾側(cè)將Toldt間隙游離，進一步明確了解剖層次，為中間入路處理血管創(chuàng)造了有利條件。這種由易到難的操作順序，使手術(shù)過程更加流暢，避免了因解剖不清導致的操作失誤和時間浪費。術(shù)中失血量是評估手術(shù)安全性的重要指標之一，“弱側(cè)入路”在這方面表現(xiàn)出色?！叭鮽?cè)入路”組的術(shù)中出血量為（23.20±11.19）ml，明顯少于中間入路組的（32.25±10.74）ml。這得益于“弱側(cè)入路”對血管處理的精細操作。在處理Henle干及SMV屬支時，由于之前已經(jīng)從弱側(cè)進行了游離，其周圍解剖結(jié)構(gòu)均已游離完成，術(shù)者可以清晰地辨識血管走行，并且有足夠的操作空間。在處理胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸下前靜脈等屬支時，能夠更加準確地進行結(jié)扎和切斷，減少了血管損傷導致的出血風險。“弱側(cè)入路”按照由易到難的順序進行手術(shù)操作，降低了手術(shù)難度，減少了對周圍組織的損傷，從而進一步減少了術(shù)中失血量。從手術(shù)操作難度來看，“弱側(cè)入路”通過整合多個入路，將復雜的手術(shù)過程分解為多個相對簡單的步驟，降低了手術(shù)的整體難度。在頭側(cè)入路中，由于頭側(cè)解剖相對簡單，術(shù)者可以更容易地確定Henle干及SMV的走行，為后續(xù)操作奠定基礎(chǔ)。在尾側(cè)入路中，從回盲部外側(cè)找到Toldt白線，沿著Toldt白線向上切開腹膜，進入右結(jié)腸后間隙，操作相對容易掌握。這種由易到難的操作方式，使術(shù)者能夠逐步熟悉手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)的準確性和安全性。對于初學者來說，“弱側(cè)入路”的學習曲線相對較短，更容易掌握手術(shù)技巧。手術(shù)安全性是評估手術(shù)方式優(yōu)劣的關(guān)鍵因素，“弱側(cè)入路”在這方面具有一定的潛在優(yōu)勢。雖然在本研究中，“弱側(cè)入路”組和中間入路組在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義，但從數(shù)據(jù)趨勢來看，“弱側(cè)入路”組的并發(fā)癥發(fā)生率更低。“弱側(cè)入路”通過由易到難的多個入路聯(lián)合游離，每一步操作都為下一步的操作奠定基礎(chǔ)，減少了對周圍組織的損傷，降低了手術(shù)風險。在處理血管時，由于能夠清晰地辨識血管走行，并且有足夠的操作空間，減少了血管損傷和出血的風險，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。6.2對手術(shù)安全性和有效性的影響“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在手術(shù)安全性和有效性方面具有重要意義，其對手術(shù)安全性和有效性的影響主要體現(xiàn)在減少術(shù)中并發(fā)癥、保證淋巴結(jié)清掃效果以及促進術(shù)后恢復等關(guān)鍵方面。在減少術(shù)中并發(fā)癥方面，“弱側(cè)入路”展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的中間入路在手術(shù)過程中，首先需要游離腸系膜上靜脈（SMV），由于靜脈血管屬支較多，且血管壁薄，操作稍有不慎就容易引起SMV或其屬支出血，影響手術(shù)進程，增加手術(shù)風險。而“弱側(cè)入路”通過由易到難的多個入路聯(lián)合游離，每一步操作都為下一步的操作奠定基礎(chǔ)，有效降低了手術(shù)難度，減少了對周圍組織的損傷。在頭側(cè)入路中，先確定Henle干及SMV的走行，為后續(xù)操作提供了清晰的解剖標志，避免了在復雜解剖區(qū)域盲目操作導致的血管損傷。從尾側(cè)入路游離Toldt間隙，進一步明確了解剖層次，減少了對周圍臟器的損傷風險。在本研究中，雖然“弱側(cè)入路”組和中間入路組在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義，但“弱側(cè)入路”組的并發(fā)癥發(fā)生率更低，這表明“弱側(cè)入路”在減少術(shù)中并發(fā)癥方面具有潛在的優(yōu)勢，能夠提高手術(shù)的安全性。淋巴結(jié)清掃效果是衡量手術(shù)有效性的重要指標之一，“弱側(cè)入路”在這方面也表現(xiàn)出色。在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，徹底清掃淋巴結(jié)對于準確判斷腫瘤分期、提高患者生存率至關(guān)重要?！叭鮽?cè)入路”通過獨特的手術(shù)操作順序，能夠充分暴露手術(shù)視野，為淋巴結(jié)清掃提供了良好的條件。在頭側(cè)入路和尾側(cè)入路中，通過對周圍解剖結(jié)構(gòu)的游離，能夠清晰地顯露淋巴結(jié)所在區(qū)域，便于徹底清掃。在中間入路處理血管屬支時，由于周圍解剖結(jié)構(gòu)已游離完成，可更加從容地清掃周圍的淋巴結(jié)。在本研究中，“弱側(cè)入路”組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（18.55±3.12）枚，中間入路組為（17.90±3.45）枚，雖然兩組差異無統(tǒng)計學意義，但“弱側(cè)入路”組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目略多于中間入路組，這表明“弱側(cè)入路”在保證淋巴結(jié)清掃效果方面與中間入路相當，甚至在一定程度上具有優(yōu)勢，能夠有效提高手術(shù)的有效性。術(shù)后恢復情況也是評估手術(shù)安全性和有效性的重要方面，“弱側(cè)入路”在促進術(shù)后恢復方面具有積極作用。術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間以及術(shù)后住院時間等指標，能夠直觀地反映患者的術(shù)后恢復情況。在本研究中，雖然“弱側(cè)入路”組和中間入路組在術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間以及術(shù)后住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義，但“弱側(cè)入路”組在這些指標上均有更優(yōu)的趨勢?！叭鮽?cè)入路”手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，對患者機體的創(chuàng)傷較小，這有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復，使患者能夠更早地開始進食流質(zhì)飲食，縮短住院時間。“弱側(cè)入路”在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面也具有潛在優(yōu)勢，進一步促進了患者的術(shù)后恢復，提高了手術(shù)的安全性和有效性。6.3臨床應用的可行性與前景“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在臨床應用中展現(xiàn)出了較高的可行性，尤其在不同醫(yī)院和患者群體中具有獨特的優(yōu)勢。在大型綜合醫(yī)院，具備先進的醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊，“弱側(cè)入路”能夠得到更充分的技術(shù)支持和保障。這些醫(yī)院的外科醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)方面積累了豐富的經(jīng)驗，對復雜的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作更為熟悉，能夠更好地理解和應用“弱側(cè)入路”的理念。先進的腹腔鏡設(shè)備能夠提供更清晰的手術(shù)視野，有助于醫(yī)生準確地辨認解剖結(jié)構(gòu)，按照“弱側(cè)入路”的順序進行精細操作。在處理Henle干及SMV屬支時，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生能夠憑借其精湛的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，更加從容地應對各種復雜情況，減少手術(shù)風險。對于基層醫(yī)院而言，“弱側(cè)入路”同樣具有一定的可行性。雖然基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平上可能相對薄弱，但“弱側(cè)入路”的手術(shù)方式具有操作相對簡單、學習曲線較短的特點，這使得基層醫(yī)院的醫(yī)生更容易掌握。通過參加相關(guān)的培訓課程和學術(shù)交流活動，基層醫(yī)院的醫(yī)生能夠?qū)W習到“弱側(cè)入路”的手術(shù)技巧和要點。在實際手術(shù)中，按照“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”的順序進行操作，由易到難，逐步完成手術(shù)，能夠降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的成功率?！叭鮽?cè)入路”對手術(shù)設(shè)備的要求并非極高，基層醫(yī)院現(xiàn)有的腹腔鏡設(shè)備基本能夠滿足手術(shù)需求，這為“弱側(cè)入路”在基層醫(yī)院的推廣提供了有利條件。在不同患者群體中，“弱側(cè)入路”也具有廣泛的適用性。對于年輕、身體狀況較好的患者，“弱側(cè)入路”能夠在保證手術(shù)效果的前提下，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復時間，使患者能夠更快地恢復正常生活和工作。對于老年患者或合并有其他基礎(chǔ)疾病的患者，“弱側(cè)入路”的優(yōu)勢更為明顯。這類患者身體機能相對較弱，對手術(shù)的耐受性較差，“弱側(cè)入路”手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少的特點，能夠降低手術(shù)對患者身體的負擔，減少手術(shù)風險。在處理血管時，“弱側(cè)入路”能夠清晰地辨識血管走行，減少血管損傷和出血的風險，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于老年患者或合并基礎(chǔ)疾病患者的術(shù)后恢復。展望“弱側(cè)入路”在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)領(lǐng)域的應用前景，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對微創(chuàng)手術(shù)需求的增加，“弱側(cè)入路”有望成為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的主流手術(shù)入路之一。未來，“弱側(cè)入路”可能會在以下幾個方面得到進一步的發(fā)展和完善。在手術(shù)技術(shù)方面，隨著醫(yī)生對“弱側(cè)入路”的熟練掌握和經(jīng)驗積累，手術(shù)操作將更加精細和高效，手術(shù)時間和術(shù)中失血量可能會進一步減少，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也會進一步降低。在培訓和教育方面，針對“弱側(cè)入路”的培訓課程和學術(shù)交流活動將不斷增多，這將有助于更多的醫(yī)生掌握這一手術(shù)入路，促進其在臨床中的廣泛應用。在多學科協(xié)作方面，“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)可能會與其他學科，如影像學、病理學等，進行更緊密的合作。通過術(shù)前影像學檢查，能夠更準確地判斷患者的解剖結(jié)構(gòu)和強弱側(cè)，為手術(shù)入路的選擇提供更精準的依據(jù)。術(shù)后病理學檢查能夠更準確地評估手術(shù)效果，為后續(xù)的治療提供指導。6.4研究的局限性與展望本研究在探討“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的有效性和安全性方面取得了一定成果，但也存在一些局限性。在樣本量方面，本研究僅納入了80例患者，相對來說樣本量較小。較小的樣本量可能無法全面涵蓋各種復雜的病例情況和個體差異，從而影響研究結(jié)果的普遍性和代表性。在實際臨床中，右半結(jié)腸癌患者的病情、身體狀況、解剖結(jié)構(gòu)等存在著廣泛的差異，更大的樣本量能夠更準確地反映“弱側(cè)入路”在不同患者群體中的應用效果。研究時間跨度為2019年1月至2021年12月，時間相對較短。較短的研究時間可能無法對患者的遠期預后進行全面評估。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)作為一種治療右半結(jié)腸癌的重要手段，患者的遠期生存率、復發(fā)率等指標對于評估手術(shù)的長期效果至關(guān)重要。未來的研究需要更長時間的隨訪，以觀察“弱側(cè)入路”對患者遠期預后的影響，為臨床治療提供更全面的參考。本研究僅在山東大學齊魯醫(yī)院普外科進行，研究范圍相對局限。不同醫(yī)院的醫(yī)療水平、手術(shù)設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等存在差異，這些因素可能會對“弱側(cè)入路”的應用效果產(chǎn)生影響。多中心、大樣本的研究能夠綜合不同醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)，更全面地評估“弱側(cè)入路”在不同醫(yī)療環(huán)境下的可行性和優(yōu)勢，為其在更廣泛的臨床實踐中的推廣提供更有力的依據(jù)。針對本研究的局限性，未來的研究可以從以下幾個方向展開。在擴大樣本量方面，應積極收集更多醫(yī)院、更多患者的病例數(shù)據(jù)，通過多中心合作的方式，增加樣本的多樣性和代表性。通過建立全國性或區(qū)域性的結(jié)直腸癌手術(shù)數(shù)據(jù)庫，整合不同地區(qū)、不同醫(yī)院的病例信息，為“弱側(cè)入路”的研究提供更豐富的數(shù)據(jù)資源。在延長隨訪時間方面，應建立完善的患者隨訪體系，定期對患者進行隨訪，收集患者的遠期生存情況、復發(fā)情況等數(shù)據(jù)?？梢圆捎秒娫掚S訪、門診隨訪、線上隨訪等多種方式，確保隨訪的全面性和準確性。通過長期的隨訪研究，深入了解“弱側(cè)入路”對患者遠期預后的影響，為臨床治療提供更可靠的依據(jù)。未來的研究還應開展多中心研究，聯(lián)合不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，共同參與“弱側(cè)入路”的研究。通過多中心研究，能夠綜合不同醫(yī)院的優(yōu)勢，充分考慮不同醫(yī)療環(huán)境下的因素，更全面地評估“弱側(cè)入路”的臨床應用價值。多中心研究還能夠促進不同醫(yī)院之間的學術(shù)交流和合作，推動“弱側(cè)入路”在更廣泛的臨床實踐中的應用和發(fā)展。七、結(jié)論與建議7.1研究主要結(jié)論總結(jié)本研究通過對“弱側(cè)入路”腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)與完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的對比分析，得出了一系列具有重要臨床意義的結(jié)論。在手術(shù)時間方面，“弱側(cè)入路”組的手術(shù)時間為（143.85±20.37）min，顯著短于中間入路組的（166.13±16.79）min。這表明“弱側(cè)入路”通過獨特的手術(shù)操作順序，即按照“頭側(cè)→尾側(cè)→中間→外側(cè)”分段進行，先從解剖相對簡單的頭側(cè)確定Henle干及SMV的走行，為后續(xù)操作提供清晰的解剖標志，從尾側(cè)將Toldt間隙游離，進一步明確解剖層次，使手術(shù)過程更加流暢，有效減少了手術(shù)所需時間。術(shù)中失血量是衡量手術(shù)安全性的關(guān)鍵指標之一，“弱側(cè)入路”在這方面表現(xiàn)出色?！叭鮽?cè)入路”組的術(shù)中出血量為（23.20±11.19）ml，明顯少于中間入路組的（32.25±10.74）ml。這得益于“弱側(cè)入路”對血管處理的精細操作。在處理Henle干及SMV屬支時，由于周圍解剖結(jié)構(gòu)已游離完成，術(shù)者能夠清晰地辨識血管走行，并且有足夠的操作空間，從而更加準確地進行結(jié)扎和切斷，減少了血管損傷導致的出血風險。在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上，“弱側(cè)入路”組為（18.55±3.12）枚，中間入路組為（17.90±3.45）枚，雖然兩組差異無統(tǒng)計學意義，但“弱側(cè)入路”