腹壁切口疝診療指南（2024版）

腹壁切口疝診療指南（2024版）腹壁切口疝是腹外疝的一種，是醫(yī)源性疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)為切口疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類(lèi)繁雜。相關(guān)研究結(jié)果表明，切口疝的長(zhǎng)期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝［1］，尤其是巨大切口疝的外科治療仍具挑戰(zhàn)性和不確定性［2］。為提高我國(guó)腹壁切口疝診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科專(zhuān)家工作組共同組織國(guó)內(nèi)部分有關(guān)專(zhuān)家對(duì)《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）》［1］逐條進(jìn)行討論和修訂，并增加部分內(nèi)容，編寫(xiě)完成《腹壁切口疝診療指南（2024版）》。本指南采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。推薦強(qiáng)度分級(jí)、證據(jù)級(jí)別見(jiàn)表1。1

定義切口疝若非腹壁的切口，應(yīng)有特指（如胸腹壁切口疝、顱骨切口疝）。切口疝指由于前次（或多次）手術(shù)后，手術(shù)切口所在區(qū)域的腹壁肌層及其附屬的筋膜、肌腱或韌帶未能完全愈合，在腹內(nèi)壓的作用下，該部位肌肉層及其附屬的筋膜組織發(fā)生連續(xù)性中斷，而形成的一類(lèi)腹外疝。切口疝通常有疝環(huán)（腹壁肌層缺損）、疝囊和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。切口疝形態(tài)多樣，疝囊可沿切口呈蜂窩狀分布，即“瑞士奶酪”樣，或僅限于切口的部分肌層缺損，或整個(gè)切口的肌層缺損。在時(shí)間進(jìn)程中，切口疝的肌層缺損表現(xiàn)從蜂窩狀至整個(gè)切口的肌層受累。換言之，切口疝在腹內(nèi)壓的作用下，疝環(huán)和疝囊會(huì)隨著病程進(jìn)展而增大。腹壁肌層缺損受腹壁張力和各向異性的共同影響，疝環(huán)擴(kuò)大且向圓形或類(lèi)圓形發(fā)展，疝環(huán)向腹壁外突出的形態(tài)和疝囊具有三維空間特性。切口疝的疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞覆蓋［3］。2

病因及病理生理學(xué)變化2.1病因

切口疝的病因復(fù)雜多樣，可概括為病人自身因素和（或）前次（或多次）手術(shù)操作因素。（1）病人自身因素通常指病人無(wú)法改變或不易改變的因素，如年齡、體重及基礎(chǔ)疾病等。具體而言，高齡、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性便秘、肝硬化、腹腔積液、妊娠、長(zhǎng)期吸煙、放療史等均與切口疝的發(fā)生密切相關(guān)［4］。（2）手術(shù)切口局部問(wèn)題，如術(shù)后并發(fā)血腫、感染或皮下脂肪液化、無(wú)菌性壞死和繼發(fā)性感染等也與切口疝的發(fā)生有關(guān)［5］。（3）術(shù)后早期切口尚未愈合時(shí)出現(xiàn)的腹脹和短時(shí)間內(nèi)的腹內(nèi)壓增高，如出現(xiàn)炎性腸麻痹和劇烈咳嗽等，易導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。（4）關(guān)腹縫合不完善，或縫合材料應(yīng)用不當(dāng)（如縫線張力消失過(guò)快），也與切口疝的發(fā)生有關(guān)（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）［6］。2.2

病理生理學(xué)變化2.2.1切口疝對(duì)局部組織或器官的影響

在腹內(nèi)壓的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官?gòu)娜狈Ω辜”Ｗo(hù)的腹壁缺損處（疝環(huán)）向外突出。其大小還受重力影響，由立位轉(zhuǎn)為平臥位時(shí)，突出的疝內(nèi)容物可部分或全部還納入腹腔，切口疝的三個(gè)維度（缺損大小、形狀及突出程度）可能發(fā)生變化［7］。切口疝對(duì)局部組織器官的危害主要取決于疝環(huán)、疝囊的空間與疝內(nèi)容物間的匹配度，疝環(huán)過(guò)小或空間有限會(huì)造成嵌頓，可引起局部組織或器官的血液循環(huán)障礙［8］。2.2.2切口疝對(duì)全身機(jī)體的影響

腹壁的缺損和疝囊的三維空間（容積）可對(duì)全身機(jī)體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能主要由腹壁的4對(duì)肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同參與、相互協(xié)同，維持呼吸、循環(huán)及排泄等重要功能。計(jì)算疝囊容積比對(duì)評(píng)估腹壁疝的分型，判斷是否存在腹壁功能不全及預(yù)判術(shù)后腹腔間室綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義?？刹捎肧abbagh法計(jì)算，即疝囊容積比=疝囊容積/（腹腔容積+疝囊容積）。當(dāng)發(fā)生小切口疝時(shí)，缺損部分的腹壁功能可依靠其余的腹肌與膈肌進(jìn)行代償；但若切口疝的3個(gè)維度均增加，形成不受肌肉控制的“第二腹腔”，且“第二腹腔”與原腹腔容積之比≥20%時(shí)（圖1），腹肌與膈肌會(huì)出現(xiàn)失代償狀態(tài)，這種狀態(tài)稱(chēng)為巨大切口疝伴有腹壁功能不全（lossofabdominaldomain，LOD），進(jìn)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響［2］。（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受損。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)器官向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲(chǔ)備功能降低。（2）腹腔內(nèi)器官，主要指空腔器官，尤其是腸道及膀胱。隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，腹內(nèi)壓降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來(lái)看，軀干的形態(tài)為桶狀，這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對(duì)脊柱具有前支架樣的作用，當(dāng)腹壁肌肉因切口疝存在缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛［9］。若病人處于即將出現(xiàn)LOD的狀態(tài)時(shí)，腹部手術(shù)可能成為出現(xiàn)失代償?shù)恼T因。在麻醉肌松藥的輔助下進(jìn)行手術(shù)，雖可將疝內(nèi)容物還納入腹腔，但隨即出現(xiàn)的腹內(nèi)壓急劇增加，可能造成心、肺、腎等器官功能障礙，進(jìn)而危及生命。3

診斷切口疝可于體表直接觀察，也可通過(guò)觸診觸及，依據(jù)病史、癥狀和體格檢查可明確臨床診斷。對(duì)于小而隱匿的腹壁缺損可經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)、確診［10］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。在手術(shù)前需要了解中型以上的切口疝的疝環(huán)大小、疝內(nèi)容物和疝囊容積等，推薦常規(guī)行CT等影像學(xué)檢查以清楚顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系，并計(jì)算疝囊容積與腹腔容積比、評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，幫助醫(yī)師制定治療策略（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）［2］。行影像學(xué)檢查時(shí)，可使用多個(gè)體位（如側(cè)臥位）和（或）輔助以屏氣等動(dòng)作，有助于更精準(zhǔn)地顯示切口疝的實(shí)際狀態(tài)［7］（證據(jù)級(jí)別：4a；推薦強(qiáng)度：C）。4

分類(lèi)切口疝類(lèi)型多，差異大，修補(bǔ)的難度和療效不一。因此，制定恰當(dāng)?shù)那锌陴薹诸?lèi)方法對(duì)選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要意義。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法，借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類(lèi)方法，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，推薦從以下幾方面對(duì)切口疝進(jìn)行分類(lèi)［11］。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類(lèi)

（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比≥20%（無(wú)論其腹壁缺損最大徑為多少）［1］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類(lèi)［12］

（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）4.3依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類(lèi)

分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個(gè)方面特征，如對(duì)于復(fù)發(fā)的、位于前腹壁臍上的切口長(zhǎng)度19cm、腹壁缺損15cm×6cm的切口疝診斷為前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝。4.4復(fù)雜腹壁的切口疝或復(fù)雜腹壁狀態(tài)

這種狀態(tài)的切口疝由于全身和（或）局部因素導(dǎo)致，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，病人預(yù)后較差。（1）病人全身因素：包括合并肝硬化腹腔積液、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）>27.5［13］（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）。（2）腹壁相關(guān)因素：既往行改動(dòng)腹壁結(jié)構(gòu)的手術(shù)（如組織分離技術(shù)或腹橫肌切開(kāi)術(shù)等）、肌皮瓣手術(shù)、腹腔開(kāi)放手術(shù)、骨（如肋骨、骨盆）切除術(shù)［14］（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）。（3）手術(shù)部位相關(guān)因素：皮膚缺損或潰瘍形成、消化系統(tǒng)或泌尿系瘺管、修補(bǔ)材料外露或感染、腹壁感染、材料侵蝕內(nèi)臟、存在造口［5］（證據(jù)級(jí)別：4；推薦強(qiáng)度：C）。（4）疝相關(guān)因素：疝環(huán)>12cm、切口疝復(fù)發(fā)次數(shù)>2次、伴有LOD或合并造口旁疝［1］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。5

治療

切口疝一旦形成，不能自愈，且由于腹內(nèi)壓的存在，切口疝可能隨著病程延長(zhǎng)和年齡增長(zhǎng)而增大，使病情和治療復(fù)雜化。因此，無(wú)論是否出現(xiàn)癥狀，切口疝一經(jīng)診斷，均應(yīng)采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［15-19］。5.1治療原則和手術(shù)指征

（1）對(duì)于診斷明確、經(jīng)過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、適合手術(shù)治療的病人，若合并臨床癥狀，宜盡早行擇期手術(shù)，有助于改善生活質(zhì)量，避免嵌頓的發(fā)生［20-22］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）；對(duì)于無(wú)癥狀的病人，亦推薦擇期手術(shù)治療，因隨著病程進(jìn)展無(wú)癥狀病人可能出現(xiàn)臨床癥狀［23-25］（證據(jù)級(jí)別：3b；推薦強(qiáng)度：B）；盡早手術(shù)時(shí)，切口疝較小，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低［26-27］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。（2）對(duì)于診斷明確、存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如心肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（如術(shù)前漸進(jìn)性氣腹）［28-30］、增加腹壁順應(yīng)性（如肉毒素腹壁肌注射）［31-33］等，再擇期手術(shù)（證據(jù)級(jí)別：3b；推薦強(qiáng)度：B）。（3）對(duì)于切口疝合并嵌頓病人，宜行急診手術(shù)治療，以避免或減少腸壞死的發(fā)生。是否使用修補(bǔ)材料，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、術(shù)中污染程度和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定。（4）對(duì)術(shù)前診斷有巨大切口疝伴L(zhǎng)OD的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）討論。（5）對(duì)于合并復(fù)雜腹壁狀態(tài)的切口疝，建議將病人轉(zhuǎn)送至有經(jīng)驗(yàn)或有資質(zhì)的疝病中心進(jìn)行處理。（6）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮Оǚ鞘中g(shù)治療方式）以限制切口疝的進(jìn)展。5.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估機(jī)體是否可以耐受手術(shù)。ASA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)包括：1級(jí)指病人能耐受手術(shù)麻醉，無(wú)系統(tǒng)性疾病或功能障礙；2級(jí)指病人有輕度系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能障礙，能耐受手術(shù)麻醉；3級(jí)指病人有重度系統(tǒng)性疾病，并有一定的功能受損，但尚能耐受麻醉；4級(jí)指病人有重度系統(tǒng)性疾病，且終生需要不間斷治療，麻醉危險(xiǎn)性極大，需要充分的、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備；5級(jí)指瀕死病人，無(wú)論手術(shù)與否，24h存活可能性不大；6級(jí)指腦死亡病人［19］。（2）從總體和局部并發(fā)癥發(fā)生率考慮，肥胖、糖尿病和吸煙是3個(gè)重要的可控性危險(xiǎn)因素。建議肥胖者BMI控制在<27.5，糖尿病病人建議糖化血紅蛋白控制在<7%，吸煙者戒煙＞4周［18］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。（3）從缺損局部出發(fā)，應(yīng)評(píng)估缺損的部位、大小和疝囊容積比，這些因素與手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后是否容易出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓密切相關(guān)［26,29,34-35］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。5.3擇期手術(shù)相對(duì)禁忌證

（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)存在無(wú)法切除的惡性腫瘤，或腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，且無(wú)法控制。（3）伴有尚未獲得控制的全身性基礎(chǔ)疾病，或生命體征不穩(wěn)定，或存在重要器官功能障礙。（4）ASA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為5級(jí)和6級(jí)。5.4手術(shù)時(shí)機(jī)

（1）對(duì)于無(wú)手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）的初發(fā)切口疝，建議在切口愈合后，臨床觀察隨訪≥3個(gè)月；對(duì)于有SSI史的初發(fā)切口疝，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，適當(dāng)延長(zhǎng)觀察期（＞6個(gè)月）。（2）對(duì)于復(fù)發(fā)疝，再次手術(shù)與初次修補(bǔ)時(shí)間間隔建議≥12個(gè)月；對(duì)曾出現(xiàn)過(guò)植入物感染的復(fù)發(fā)疝，再次手術(shù)時(shí)間建議在感染徹底治愈并臨床觀察隨訪≥12個(gè)月［36］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。（3）因病情需要行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，急診手術(shù)并非腹腔鏡手術(shù)禁忌證，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、術(shù)中污染程度和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定是否使用修補(bǔ)材料。（4）對(duì)于存在復(fù)雜腹壁狀態(tài)的病人，需行MDT討論，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，慎做決定。5.5切口疝修補(bǔ)材料

材料修補(bǔ)是使已受損的腹壁獲得強(qiáng)化的重要方法。修補(bǔ)材料種類(lèi)繁多，可分為以下幾種類(lèi)型：（1）不可吸收材料，主要由人工合成，如聚丙烯、聚酯和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。交聯(lián)組織源性材料往往不能被吸收，也可歸于此類(lèi)。（2）可吸收材料，包括人工合成可吸收材料和組織源可吸收材料。人工合成可吸收材料包括聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸、聚乙醇酸等編織的網(wǎng)片；組織源可吸收材料包括非交聯(lián)小腸黏膜下層組織、基底膜組織、真皮、心包、肌腱、纖維蛋白等。（3）復(fù)合材料，通過(guò)復(fù)合涂層、混合編織等方法獲得不同材料的特性。通常由不可吸收材料和可吸收材料組成，以達(dá)到防粘連或減少異物殘留的效果。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用修補(bǔ)材料的性能與特性。如修補(bǔ)材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化，甚至出現(xiàn)復(fù)雜性腹壁切口疝。未寫(xiě)明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不可放入腹腔［37-38］。5.6手術(shù)方式與方法

目前切口疝常見(jiàn)的手術(shù)方式包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)以及雜交手術(shù)。修補(bǔ)材料在腹壁的放置層次（圖2）常決定手術(shù)入路和方式，主要有：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹腔內(nèi)腹膜面放置［underlay或腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitonealonlaymech，IPOM）］。5.6.1

手術(shù)總體要求

力爭(zhēng)關(guān)閉腹壁缺損（疝環(huán)），平整放置修補(bǔ)材料，修補(bǔ)材料應(yīng)超過(guò)關(guān)閉后的腹壁缺損邊緣3~5cm，并適當(dāng)固定［33,39-40］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。5.6.2關(guān)閉缺損（疝環(huán)）

（1）手術(shù)盡可能關(guān)閉缺損，使用材料，盡量避免“橋接”技術(shù)［41］（證據(jù)級(jí)別：1a；推薦強(qiáng)度：A）。如果缺損較大，可以考慮轉(zhuǎn)化治療，以利于關(guān)閉缺損或重建腹白線［42-44］（證據(jù)級(jí)別：4，推薦強(qiáng)度：C）。（2）單純縫合修補(bǔ)只適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑＜2cm）［45］。推薦使用不可吸收縫線，以長(zhǎng)期維持切口的張力（證據(jù)級(jí)別：4；推薦強(qiáng)度：C）。（3）在腹腔鏡下關(guān)閉缺損，可采用慢吸收縫線或不可吸收縫線通過(guò)縫線穿引器在腹腔外打結(jié)關(guān)閉（證據(jù)級(jí)別：4；推薦強(qiáng)度：C）。也可采用倒刺線或魚(yú)骨線通過(guò)腔鏡持針器在腹腔內(nèi)縫合關(guān)閉（“墩梁技術(shù)”或“立體縫合”）（證據(jù)級(jí)別：4；推薦強(qiáng)度：C）。若缺損較大，建議采用“立體縫合”方法關(guān)閉［38,46-48］。5.6.3開(kāi)放手術(shù)

多以onlay和sublay方法修補(bǔ)，對(duì)于不能直接關(guān)閉疝環(huán)的巨大切口疝，盡量采用適當(dāng)?shù)慕M織分離技術(shù)或腹橫肌切開(kāi)術(shù)關(guān)閉疝環(huán)，最大限度地恢復(fù)腹壁完整性［40-41,49］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。5.6.4腹腔鏡手術(shù)

有切口小、觀察角度多、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，修補(bǔ)材料放置多以IPOM或underlay方法為主，在特定情況下也可將修補(bǔ)材料的一部分放置在腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)術(shù)（intraperitonealonlaymesh，TAPE）、或完全放置在腹膜前間隙（包括肌后間隙），“橋接”技術(shù)為退而求其次的選項(xiàng)。腹腔鏡手術(shù)尤其適用于小、中切口疝（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。機(jī)器人輔助手術(shù)中，修補(bǔ)材料放置和手術(shù)方法與腹腔鏡手術(shù)相似，治療效果也相當(dāng)，但目前醫(yī)療費(fèi)用偏高［50-52］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。5.6.5雜交手術(shù)

雜交手術(shù)為開(kāi)放手術(shù)結(jié)合腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)的手術(shù)，對(duì)粘連嚴(yán)重的病人可降低腸道損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、有利于提高病人的生活質(zhì)量［53-54］（證據(jù)級(jí)別：2a；推薦強(qiáng)度：B）。5.7術(shù)式的選擇

開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)或雜交手術(shù)的選擇需要根據(jù)病人情況、疝的特點(diǎn)以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平綜合考慮。5.8手術(shù)并發(fā)癥

（1）腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）。由于手術(shù)中關(guān)閉缺損并使用修補(bǔ)材料，導(dǎo)致腹膜容積減小，易引發(fā)腹內(nèi)壓升高，引起心臟、肺、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭。以腹內(nèi)高壓（膀胱壓>20mmHg，1mmHg=0.133kPa）、呼吸窘迫、少尿或無(wú)尿?yàn)樘卣?，是巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可危及生命［28］。（2）感染。術(shù)后腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外露、修補(bǔ)材料侵蝕、腹腔內(nèi)感染、消化道穿孔或泌尿道皮膚瘺等，常導(dǎo)致復(fù)雜腹壁狀態(tài)。（3）切口疝復(fù)發(fā)。完成手術(shù)，傷口愈合，原切口疝部位再次突起伴或不伴臨床癥狀。（4）復(fù)雜性腹壁狀態(tài)。消化道穿孔、植入物侵蝕、修補(bǔ)材料外露，消化道或泌尿道皮膚瘺等。5.9

圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)充分了解病情。（1）腹壁外科病史。包括病人是否有外科手術(shù)及外傷史，是否曾經(jīng)進(jìn)行腹壁疝修補(bǔ)、是否應(yīng)用補(bǔ)片、補(bǔ)片位置、是否有補(bǔ)片取出史、是否存在腹壁感染、腹壁是否有造口、腹壁功能如何。（2）病人其他情況。包括抗血小板藥物應(yīng)用史、腫瘤病史、缺血性心臟病史、血糖水平、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、ASA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)、吸煙史、酗酒史及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。病人需要通過(guò)麻醉科會(huì)診評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。（3）心肺功能。包括行常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血?dú)夥治霾⒃u(píng)估射血分?jǐn)?shù)。5.9.2轉(zhuǎn)化治療

轉(zhuǎn)化治療指術(shù)前經(jīng)過(guò)積極的治療和準(zhǔn)備，增加腹腔容量或腹壁順應(yīng)性，使部分原本不具有手術(shù)條件或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，通過(guò)轉(zhuǎn)化治療降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以更安全地進(jìn)行手術(shù)，獲得更好的手術(shù)質(zhì)量［55］。如巨大切口疝術(shù)前實(shí)施的漸進(jìn)式人工氣腹及肉毒素注射技術(shù)，可增加腹腔容量、松弛腹壁肌肉，使部分不具備手術(shù)條件的病人，腹壁缺損關(guān)閉的可能性增加，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及切口疝的復(fù)發(fā)率降低［42］；同時(shí)應(yīng)關(guān)注肉毒素注射的相關(guān)并發(fā)癥（證據(jù)級(jí)別：3a；推薦強(qiáng)度：B）［56］。對(duì)于巨大切口疝，特別是腹腔容積缺失≥20%的病人，可考慮聯(lián)合應(yīng)用肉毒素注射技術(shù)和漸進(jìn)式人工氣腹［57］。為防止疝內(nèi)容物還納后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~3周開(kāi)始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)式人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）（證據(jù)級(jí)別：3b；推薦強(qiáng)度：B）［58］。5.9.3術(shù)前針對(duì)性處理和考量

（1）對(duì)伴有呼吸功能不全的病人，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。進(jìn)行1~2周的呼吸肌鍛煉。如肺部感染者，術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物治療，感染控制后1周再行手術(shù)。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。（2）血糖高者，需要控制血糖水平。（3）高BMI者需要術(shù)前減輕體重（BMI≤27.5）。（4）糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。（5）活動(dòng)耐受力差的病人，術(shù)前需行康復(fù)訓(xùn)練。（6）對(duì)于復(fù)雜的巨大切口疝，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。（7）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染的發(fā)生率，尤其是對(duì)于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用激素的病人，以及巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人（證據(jù)級(jí)別：5；推薦強(qiáng)度：D）。（8）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的巨大切口疝病人，推薦行MDT討論，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、做好應(yīng)對(duì)及安全措施。討論內(nèi)容包括疝的大小、位置、是否有LOD及如何處理、皮膚完整性、補(bǔ)片放置的類(lèi)型、層次等內(nèi)容（證據(jù)級(jí)別：5；推薦強(qiáng)度：D）。（9）巨大切口疝病人術(shù)后可以采用封閉負(fù)壓傷口吸引，降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別：1；推薦強(qiáng)度：A）。（10）巨大切口疝病人術(shù)后監(jiān)測(cè)方式：巨大切口疝病人術(shù)后可能發(fā)生ACS，推薦術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)氣道壓力及膀胱壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理（證據(jù)級(jí)別：5；推薦強(qiáng)度：D）。5.9.4手術(shù)后處理

（1）術(shù)后抗菌藥物和抗凝藥物應(yīng)用：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和