巴中市中醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案

巴中市中醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水

平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。2022

年初，四川省衛(wèi)生廳重新啟動(dòng)了醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審；2022年底,

四川省中醫(yī)藥管理局將重新啟動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審。經(jīng)

醫(yī)院辦公會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)建二甲工作,

并向上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)提出將我院列入二甲醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃的

申請(qǐng)。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞創(chuàng)建二

甲醫(yī)院這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，認(rèn)

真踐行“堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，精中醫(yī)，強(qiáng)西醫(yī)，突出?？铺厣?/p>

增強(qiáng)綜合實(shí)力”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“誠(chéng)信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”

的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)?，F(xiàn)

結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)

科學(xué)發(fā)展觀，密切環(huán)繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全體

動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全

面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與

達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體

實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、又好又快發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過(guò)二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)

管理的長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建

設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍

和合理的人材梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院

前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)2022年下半年通過(guò)省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)

甲等中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能

部門(mén)及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工

作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工

作。

3、創(chuàng)建辦公室（達(dá)標(biāo)辦）在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,

負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階

段工作安排和工作要求，催促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，

采集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)

建所需的各種相關(guān)資料。

4、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)宣傳發(fā)動(dòng)督查組、行政管理組、

醫(yī)療護(hù)理院感質(zhì)量組、藥劑制劑質(zhì)量組、科技信息組、基礎(chǔ)

設(shè)施組、醫(yī)療服務(wù)組等八個(gè)專業(yè)組，每組由一位院領(lǐng)導(dǎo)牽頭

負(fù)責(zé)，按照《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、2022年省中醫(yī)藥

管理局專家組在四川省精品中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)中期評(píng)估時(shí)的整

改意見(jiàn)以及即將出臺(tái)的《四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真

做好各專業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢等工作。

5、各職能部門(mén)、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)

導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安

排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻

領(lǐng)略其精神實(shí)質(zhì)，加大催促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料

的采集整理、建冊(cè)歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成

立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)（或者科室負(fù)責(zé)人）的

具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的

創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

7、全院黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭

作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)

報(bào)等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參預(yù)創(chuàng)建，

事事關(guān)系評(píng)審，，的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

9、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建辦公室及各職能部門(mén)結(jié)合醫(yī)院

階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大

事項(xiàng)，制定工作策略。

10、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向衛(wèi)生主管部門(mén)匯報(bào)創(chuàng)建二甲

醫(yī)院的發(fā)展情況，獲得支持和匡助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2022年9月至2022年11月）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)

我院生存與發(fā)展的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排

和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上

下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)略《評(píng)審標(biāo)

準(zhǔn)》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)

準(zhǔn)》，切實(shí)做好本職工作。同時(shí)再次組織對(duì)《四川省精品中

醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。

3、各職能科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合

科室管理職能，以及精品中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建中期評(píng)估及醫(yī)院管理

年活動(dòng)管理評(píng)價(jià)時(shí)省、市衛(wèi)生主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意

見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)，找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管

科室的創(chuàng)建工作。

4、各臨床科室應(yīng)密切聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)》，按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、

安全及科室管理工作。

5、組織部份管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)

經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。

6、各職能部門(mén)、各科室按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工

作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃、月

工作安排與落實(shí)措施，召開(kāi)會(huì)議，作好宣傳發(fā)動(dòng)，組織全體

職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，

深刻領(lǐng)略創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)信心。

（二）組織實(shí)施階段（2022年12月至2022年7月）

1、職能部門(mén)要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室按照《評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)》及四川省精品中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)的要求，結(jié)合醫(yī)院的具體

情況，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實(shí)好以下工

作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。

(1)全面建設(shè)醫(yī)院文化，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、

“仁心仁術(shù)”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職

工要立足本職，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗

旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(2)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生

管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院各

級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度匯編》，進(jìn)一步完善考核約

束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院■職能部門(mén)-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度

管理、規(guī)范管理。

(3)合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法

治”的決策機(jī)制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保

證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管

理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)和科

務(wù)公開(kāi)，把以人為本貫通于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各

級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)

揮醫(yī)院整體管理效能。

(4)發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)

長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等

管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充

分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科研教學(xué)、科室管

理、績(jī)效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

(5)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能

部門(mén)、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，

加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基

礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)

化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)

量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各

項(xiàng)工作。

(6)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色專

科建設(shè)，環(huán)繞“人材、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)

同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促

進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

(7)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、

后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病

人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

(8)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三

嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)

一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和

民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法

行醫(yī)。

(9)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院

職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強(qiáng)化自律、慎

獨(dú)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)

各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為

患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門(mén)要對(duì)照《評(píng)

審標(biāo)準(zhǔn)》，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，

確保達(dá)標(biāo)。

(1)各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)

劃，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)

準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。特別對(duì)差距較大的項(xiàng)目，

要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派

專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或者項(xiàng)目，

要列出問(wèn)題或者項(xiàng)目的名稱及解決的意見(jiàn)建議及時(shí)報(bào)分管職

能部門(mén)，職能部門(mén)報(bào)達(dá)標(biāo)辦。各科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)拋卻任

何一個(gè)項(xiàng)目的分值。

(2)各科室、各部門(mén)要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗

位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、

規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心

制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終

末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。

各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理

工作要長(zhǎng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后

勤部門(mén)保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(3)各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量

管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、

反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，特別要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、

質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

(4)強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生

技術(shù)人員三基考核人人達(dá)標(biāo)。

(5)各職能部門(mén)除做好本部門(mén)的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)

責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，匡助

解決實(shí)際艱難。

3、各部門(mén)、各科室應(yīng)按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)

范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2022—2022年，應(yīng)有詳實(shí)

的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

4、醫(yī)院在按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,定期組織全面檢查。

(三)自查自糾階段(2022年8月-2022年9月)

1、各部門(mén)、各科室按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃

的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過(guò)努力能得到的分就

堅(jiān)決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，摹擬省評(píng)委評(píng)審方式，分專業(yè)組進(jìn)

行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)

收°

3、根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4、達(dá)標(biāo)辦采集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建

領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材

料，此項(xiàng)工作應(yīng)于2022年9月25日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2022年10月）

1、根據(jù)自查評(píng)分情況，填寫(xiě)好相關(guān)材料按程序報(bào)四川

省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審委員會(huì)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅

速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的

基本功和精湛的技術(shù)，迎接省評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考

核評(píng)審。

4、安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。

五、重點(diǎn)注意的問(wèn)題及重點(diǎn)要求

1、四川省醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效

管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全

的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提

高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在

前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和

法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)創(chuàng)建二甲醫(yī)院，

按照新標(biāo)準(zhǔn)，理順并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理，形成常態(tài),

促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審前三年，醫(yī)院有一級(jí)醫(yī)療事故、

非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄

病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴(yán)重社會(huì)群體

性事件等12種一票否決的情況，取銷申報(bào)等級(jí)。對(duì)設(shè)置帳

外帳、“小金庫(kù)”、開(kāi)單提成、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)

開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過(guò)期變

質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情

況實(shí)行倒