國(guó)慶返校登記表

國(guó)慶返校登記表一、基本信息登記1.學(xué)生姓名：________2.學(xué)號(hào)：________3.系別：________4.專(zhuān)業(yè)：________5.班級(jí)：________二、返校前健康狀況a.是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？①是否有發(fā)熱：________②是否有咳嗽：________③是否有乏力：________④是否有其他癥狀：________b.近14天內(nèi)是否接觸過(guò)確診或疑似病例？①是否接觸過(guò)確診病例：________②是否接觸過(guò)疑似病例：________③接觸病例的時(shí)間：________④接觸病例的具體情況：________c.近14天內(nèi)是否去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？①是否去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：________②去過(guò)的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：________③去中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的時(shí)間：________④在中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的停留時(shí)間：________三、返校途中情況a.乘坐交通工具：①乘坐交通工具類(lèi)型：________②乘坐交通工具時(shí)間：________③乘坐交通工具地點(diǎn)：________④乘坐交通工具同行人員：________b.乘坐交通工具期間是否佩戴口罩？①是否佩戴口罩：________②佩戴口罩的時(shí)間：________③佩戴口罩的地點(diǎn)：________④佩戴口罩的注意事項(xiàng)：________c.返校途中是否與其他人有過(guò)近距離接觸？①是否與其他人有過(guò)近距離接觸：________②接觸人員的身份：________③接觸人員的健康狀況：________④接觸人員的聯(lián)系方式：________四、返校后健康狀況a.返校后是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？①是否有發(fā)熱：________②是否有咳嗽：________③是否有乏力：________④是否有其他癥狀：________b.返校后是否進(jìn)行過(guò)核酸檢測(cè)？①是否進(jìn)行過(guò)核酸檢測(cè)：________②核酸檢測(cè)時(shí)間：________③核酸檢測(cè)結(jié)果：________④核酸檢測(cè)地點(diǎn)：________c.返校后是否進(jìn)行過(guò)隔離？①是否進(jìn)行過(guò)隔離：________②隔離時(shí)間：________③隔離地點(diǎn)：________④隔離期間健康狀況：________五、其他事項(xiàng)a.是否有其他需要說(shuō)明的情況？①需要說(shuō)明的情況：________②情況發(fā)生的時(shí)間：________③情況發(fā)生的原因：________④情況發(fā)生的地點(diǎn)：________b.是否有其他需要配合的事項(xiàng)？①需要配合的事項(xiàng)：________②配合事項(xiàng)的時(shí)間：________③配合事項(xiàng)的地點(diǎn)：________④配合事項(xiàng)的注意事項(xiàng)：________c.是否有其他需要咨詢(xún)的問(wèn)題？①需要咨詢(xún)的問(wèn)題：________②咨詢(xún)問(wèn)題的原因：________③咨詢(xún)問(wèn)題的聯(lián)系方式：______