T-CASMI 009-2024 重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭Head-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICS11.020T/CASMI009-2024重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭Head-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)DiagnosticStandardsforHead-RADSinChongqingSocialMedicalInstitutions2024-8-7發(fā)布2024-8-13實施重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會發(fā)布 II 1 3 12 14前言本文件由重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會放射醫(yī)學(xué)本文件主要起草人:戚躍勇吳瓊王玉柱康鐘井向守洪劉杰陳俊源黃雅雪杜根發(fā)李夕彤王鈺劉婷婷張瓅引許子君傅磊劉歲寒瞿浩帆肖鑫懿胡飛肖習(xí)陳康康徐文靜崔寒露譚顯華黃文洋徐鑫楊朝森本文件主要審核人:戚躍勇杜曉鋒蘇暢高昂鄧紅杰孫清榮王文獻(xiàn)曾勇明王成均周培華喬清付子文李毅紅劉俊佐謝賽張翱劉衛(wèi)金劉強(qiáng)劉乾貴劉杰黃健發(fā)侯艷軍侯廷全徐偉華杜宏志李忠李邦君李燦林胡江胡春洪何莉江松王明甫王斌向守洪薛勝楊藝1重慶市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭Head-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)成像等。頭顱磁共振檢查的項目主要有頭顱磁共振平掃、頭顱磁共振彌散成像、頭血管成像、頭顱磁共振非增強(qiáng)靜脈血管成像、頭顱磁共振增強(qiáng)靜脈血管成像、頭顱MR灌注磁共振成像、頭顱磁共振磁敏感加權(quán)成像、頭顱磁共振波譜分析及三叉神層層面而發(fā)生相位漂移，流體中的氫質(zhì)子將得不到重聚而表現(xiàn)為流空的低信號。CUBE序列是一個3DFSE序列，屬于高分辨MR黑血血栓成像（BTI），GE為3D-CUBE（飛利浦叫3D-VISTA）具入質(zhì)子成像者叫流動相關(guān)增強(qiáng)，相對流出質(zhì)子降低信號成像者為流空效應(yīng)。流動相激勵飽和，而流動的血液組織由于沒有接收多個小角度脈）：2相對于靜止的背景組織而言，總有相位改變，利用相梯度成像，雙極梯度是指梯度場強(qiáng)相同（梯度強(qiáng)度和持續(xù)時間相同但是梯度效能相反的兩個梯度。臨床常用的是三維相位對比MR靜脈成像（3D-PC-MRV），其成像信息的采集包括參照物、前后方向、左右方向及上下方向施加流速編碼后等增強(qiáng)磁共振靜脈成像（CE-MRV是引入外源性對比劑（如Gd劑通過受血流狀況的影響，可顯示靜脈竇、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇和皮質(zhì)流靜脈量等速生理鹽水。先掃描蒙片，然后系統(tǒng)暫停后再注射對比劑，5秒后開始血管增流動導(dǎo)致相位漂移而在奇回波圖像上信號減低，而偶回波圖像則表現(xiàn)為高信號的現(xiàn)象。這是因為質(zhì)子在偶數(shù)次線性變化的梯度磁場中可使發(fā)生相位漂移的質(zhì)子又發(fā)生舒張期假門控現(xiàn)象是因為血管流空成像受靶血管流速的影響，在心收縮期流空3反轉(zhuǎn)180。，等待一段時間之后利用選層反轉(zhuǎn)脈沖將掃置之后再進(jìn)行射頻激發(fā)和成像。這種組合脈沖最后的結(jié)果使成像區(qū)域的磁矩在第二個反轉(zhuǎn)脈沖時恢復(fù)到原始M0位置，但是成像區(qū)域外的包括血液狀態(tài)，等待一段時間后成像層面外的血液流入成像層面磁敏感加權(quán)成像是利用靜脈及出血等組織的脫氧血紅蛋白等物質(zhì)作為內(nèi)源性對用三維完全流動補償?shù)奶荻然夭ㄐ蛄蝎@得幅值圖和相位圖，并通過后處理進(jìn)一步增大腦的定位描述。腦包括大腦（端腦）、小腦、間腦和腦干。大腦包括左、右兩個大腦半球及胼胝體。每個半球包括：大腦皮層（大腦皮質(zhì)）：是表面的一層灰質(zhì)（神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞體集中部分）。大腦皮層的定位有腦實質(zhì)、腦皮質(zhì)及腦髓質(zhì)的概念，其中腦實質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對于腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液等之外的實性部分。腦實質(zhì)包括腦表層的灰質(zhì)(皮質(zhì)或皮層)和用腦“皮質(zhì)”替代“灰質(zhì)”以對應(yīng)腦白質(zhì)，因因此缺血性疾病不易累及，而脫髓鞘疾病易累及。T2WI及DWI為皮層下約1-2mmU纖維和深部白質(zhì)和累及皮層+U纖維+深部白質(zhì)四種表現(xiàn)。髓鞘是包裹在神經(jīng)細(xì)胞4周神經(jīng)的施旺細(xì)胞可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，髓鞘的少突膠質(zhì)細(xì)胞可發(fā)生膠質(zhì)瘤。通過跳躍式傳導(dǎo)來加快動作電位的傳遞，同時起絕緣作用，防止神經(jīng)電沖動從神經(jīng)元軸突傳胞體及軸突相對受累較輕，包括正常髓鞘的獲得性脫髓鞘和髓鞘形成缺陷的遺傳性小腦的定位描述，按影像學(xué)描述為小腦半球、小腦蚓部和小腦腳；按解剖學(xué)描述為小腦前葉、小腦后葉和絨球小結(jié)葉；按機(jī)能描述為脊髓小腦、大腦小腦和前庭半球上下表面。我們建議結(jié)論以小腦半球、小腦蚓部、小腦上中下腳和小腦扁桃體定位，描述中小腦半球用括號注明是小腦前葉或小腦三皮、三核與三腳：小腦三皮是指小腦皮質(zhì)包括大腦小腦、脊髓小腦和前庭小腦；小腦三核是指齒狀核、間位核和頂核；小腦三腳是指小腦下腳(繩狀體)、中腳(腦橋腦溝與腦池的定位描述：腦的表面凹凸不平，凸起者為腦回，凹陷者為腦溝。最為準(zhǔn)確的定位描述是直接描述腦回，這有利于腦功能確實的影像定位。腦回的變回結(jié)合在一起描述，如左側(cè)額葉的額上回。對于跨葉病變或難以準(zhǔn)確定位的腦葉，腦溝是軟腦膜與軟腦膜之間的間隙，其內(nèi)沒蛛網(wǎng)膜下池，簡稱腦池，是特殊形態(tài)擴(kuò)大的腦溝。腦5胞等病變被阻擋、攔截及生長的解剖學(xué)基礎(chǔ)。蛛網(wǎng)膜只在大腦鐮和小腦幕與硬腦膜橋小腦腳池、延髓前池）。腦室的定位描述：腦室是腦內(nèi)含有腦脊液的腔隙，包括側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室，每個腦室均有脈絡(luò)叢，腦室內(nèi)壁襯以室管膜上皮。的一個結(jié)構(gòu)，是腦室之間的聯(lián)系通道，是腦室系統(tǒng)和脊頂和兩個側(cè)壁圍成。菱形窩位于延髓上半部和腦橋的背側(cè)面，呈菱形。四腦室的室管膜瘤起源于菱形窩，其轉(zhuǎn)移路徑有：向上其間的髓帆是小腦腳之間薄層的白質(zhì)板，上髓帆位于上頂壁內(nèi)側(cè)。下頂壁含有下髓帆、小節(jié)及脈絡(luò)膜組織。下（后）髓帆是指絨球和小結(jié)之間的唯一連接后合并入小是軟腦膜隨穿通動脈和流出靜脈進(jìn)出腦實質(zhì)延續(xù)而成的間隙，其外界是軟腦膜的神血管外層融合成盲端。軟腦膜組織延至毛細(xì)血管時已消失，因此在毛細(xì)血管周圍沒有間隙。VRS是在腦實質(zhì)內(nèi)形成間隙，與蛛網(wǎng)膜無關(guān)，不與蛛網(wǎng)膜下腔相通，PVS具有一定的生理和免疫功能，有利于組織液回流。血管周圍間隙擴(kuò)張是組織液回流圓形、線樣或點狀影，F(xiàn)lair序列被完全抑制，增強(qiáng)掃描偶可見間隙內(nèi)的動脈血管。6硬腦膜是包裹蛛網(wǎng)膜的囊，圍繞并支撐大腦，從大腦由靠近顱蓋骨的骨內(nèi)膜層和靠近大腦的內(nèi)腦膜層組成，包含致密的纖維組織和內(nèi)表面的扁平細(xì)胞，沒有細(xì)胞外膠原和顯著的細(xì)胞外空間。蛛網(wǎng)膜是位于硬腦膜的深面的一層透明的蜘蛛網(wǎng)狀的薄膜，透明膜由纖維組織組障細(xì)胞和網(wǎng)狀層。蛛網(wǎng)膜跨越腦溝，與軟腦膜之間的腔隙形成蛛網(wǎng)膜下腔（隙），腔隙變大，稱為蛛網(wǎng)膜下池。軟腦膜是粘附在大腦表面最到腦裂和腦溝的底部，由結(jié)締組織的膠質(zhì)纖維和彈力纖維構(gòu)成，在其外表面覆蓋不透液體的扁平細(xì)胞。柔腦膜是蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及兩者之間的蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。蛛蛛網(wǎng)膜顆粒包括核心部分及其周邊的包膜。核心部分為疏松的結(jié)締組織，由蛛網(wǎng)膜穿過硬腦膜內(nèi)的孔聚集而形成，其內(nèi)有廣泛的小梁狀的間隙和內(nèi)皮細(xì)胞通道，其表面為蛛網(wǎng)膜細(xì)胞聚集而成的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞層。周邊的包膜由纖維組織構(gòu)成，與硬腦膜相延續(xù)，包膜與核心部分之間隔以硬膜下間隙，其在蛛失。軟腦膜及其外方的腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜顆粒，具有吸收和止腦脊液倒流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜顆粒由纖維結(jié)締組織及其內(nèi)的腦脊液組成，兩者的比例不同導(dǎo)致質(zhì)子加權(quán)像的信號變化；纖維結(jié)締組織的存在限制了其內(nèi)水分子的彌散運動，而彌散加權(quán)成像與腦皮質(zhì)信號相等。常規(guī)SE序列及FLAIR則主要反能叫系統(tǒng)。頭（含頭皮）、顱（含顱骨）和腦（含腦膜）的外延逐漸減小，而導(dǎo)靜因此，一旦發(fā)生CVT后就用具體的解剖學(xué)腦靜脈竇和腦靜脈名稱，如上矢狀竇血栓7我們用腦皮質(zhì)靜脈（不用腦淺靜脈）與腦深靜脈對應(yīng)，是為了回避淺髓靜脈的歸類問題，回避腦淺靜脈并不淺的語言尷尬，回避影像學(xué)上腦淺靜脈與吻合靜脈的靜脈壓與顱內(nèi)壓接近。腦靜脈的三個“3”引流:3種皮質(zhì)靜脈是上吻合靜脈（Trolard靜脈、大交通靜脈）、下吻合靜脈（Labbe靜脈、枕交通靜脈）和皮質(zhì)靜脈，我科皮質(zhì)靜脈行程：大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)毛細(xì)血管逐漸過渡到直徑約0.2-1.0mm的小靜脈時穿出腦實質(zhì)→小靜脈在腦表面軟膜下形成軟腦膜靜脈叢或靜脈網(wǎng)，以后再集合成較大的靜脈支，在軟腦膜內(nèi)行程一小段→穿過軟腦膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔匯合髓靜脈，由大腦淺髓靜脈和大腦深髓靜脈組成，目前多歸類為大腦深靜脈腦淺髓靜脈沿腦實質(zhì)表層分布，經(jīng)皮質(zhì)下靜脈回流入皮質(zhì)靜脈。大腦深髓靜脈在側(cè)腦室的上外側(cè)角處呈獨特的放射狀分布。大腦深靜脈收集大腦深部髓質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)和間腦等部的靜脈血形成大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈，最后形成大腦大靜脈（Galen腦靜脈竇又稱硬腦膜靜脈竇或硬腦膜竇，由硬腦膜雙層的局限性分開形成，其內(nèi)襯有內(nèi)皮細(xì)胞，構(gòu)成特殊的顱內(nèi)靜脈的引流通道，含顱腦、腦膜、眼球及中耳的靜脈血。腦脊液通過蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入靜脈竇。由于靜脈竇顱內(nèi)靜脈竇的壓力相對比較低，因此容易形成顱內(nèi)靜脈竇血栓，從而引起患者顱內(nèi)壓的增高。上矢狀竇位于矢狀竇溝和大腦鐮的上附著緣處，起自盲孔，自漸增寬，管腔呈倒三角形，多匯入右側(cè)乙狀竇。我科從影像學(xué)8像上對應(yīng)枕葉）。十字征：腦橋橫行纖維和小腦中腳的變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生使其含水量增加，形成MRI的T2加權(quán)像上腦橋的十字形高信號影。其形成機(jī)制是腦橋核及其通過小腦中腳到達(dá)小腦的纖維（橋橫纖維）變性，而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的磨牙征：小腦上腳的增寬延長與變形的中腦在軸位上形成征象，常見于小腦蚓小腦齒狀核變形、旁橄欖核及下橄欖核發(fā)育不良、背側(cè)柱核發(fā)育異常以及椎體交叉為是沿著室管膜下靜脈周圍的脫髓鞘，并且對于早期MS的檢測具有高度堆石征：大小不等形態(tài)不一的斑點斑片狀高密度出血影堆積在一起，伴周圍低火焰征：是靜脈性腦梗死發(fā)展為出血后，其血腫血腫的末端受腫脹的腦組織壓迫而形似火焰的尖端。火焰征也用于描述夾層動脈瘤9支明顯強(qiáng)化的深髓靜脈呈傘狀或放射狀匯聚成一支粗大的引流靜脈，常見于髓靜脈鎧甲征：MRI增強(qiáng)后大腦半球凸面的硬腦膜、大腦鐮三流域征：為雙側(cè)前、后循環(huán)的三個腦血管區(qū)同時發(fā)生特殊類型腦梗死的影像掃描時，表現(xiàn)為三角形的硬腦靜脈竇斷面上，硬腦竇壁強(qiáng)化竇的側(cè)支吻合、未完全閉塞的靜脈及增生的毛細(xì)血管進(jìn)致密血栓征：腦靜脈和靜脈竇新鮮血栓形成后，血栓在CT平掃上達(dá)65HU以上，血栓所在的腦靜脈或靜脈竇表現(xiàn)為與其形態(tài)密度點征及高密度靜脈征或高信號靜脈征等。致密血栓征與正常情況下與稍高密度的上矢狀竇和竇匯難以區(qū)別，因為正常靜脈竇可以自發(fā)性高密度，尤其在兒童或脫主要是指腦白質(zhì)退行性變（如腦白質(zhì)疏松也可是腦白質(zhì)病變。我們建議對于已行彌散成像排除為新發(fā)梗死的多發(fā)缺血灶可診斷為腦白質(zhì)改變，少量點狀表現(xiàn)者仍可診斷為缺血灶，以代表非急性期的梗塞灶，又有利于區(qū)質(zhì)病變是腦白質(zhì)炎癥、腫瘤、感染、梗死、免疫、中毒、代謝、遺傳、創(chuàng)傷、脫髓鞘及腦積水等以腦白質(zhì)影像改變?yōu)樘卣鞯囊淮箢惣膊?。這些疾病也可伴發(fā)腦白質(zhì)疏松、血管間隙擴(kuò)大、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生等，也可為持續(xù)多年不變的不影響腦功能的為斑塊樣（斑點部分融合）腦白質(zhì)高信，F(xiàn)azekas3級為斑片樣（病變大腦白質(zhì)疏松與皮質(zhì)下動脈硬化性白質(zhì)腦病。腦白質(zhì)疏松是1986年Hachinski提出的一個影像學(xué)概念，指在腦室旁和半卵圓中心白質(zhì)的雙側(cè)對稱區(qū)域出現(xiàn)低密度或高信號區(qū)，是老年患者的皮質(zhì)下小血管病變。對于老年患者，疏松的影像學(xué)診斷取代腦白質(zhì)變性和腦白質(zhì)脫髓鞘的病理學(xué)診斷。但是，對于脫髓鞘這一大類病變，建議影像診斷為“考慮脫髓鞘類病變”，用“老年性腦改變”替代“腦礙，腔隙性梗死灶是由于血液運輸管道閉塞，血管周圍間隙障礙，腦實質(zhì)出血是由于動脈血管破裂，腦微出血是由于血白質(zhì)脫髓鞘的腦白質(zhì)病變。需臨床癥狀支持，即慢性進(jìn)行性癡呆和認(rèn)知功能下降。腦微出血、微出血灶與出血轉(zhuǎn)化：腦微出血是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積。其病理學(xué)基礎(chǔ)是血腦屏障破壞后紅細(xì)胞漏出導(dǎo)致的含鐵域。微出血灶是影像學(xué)術(shù)語，不代表一定有出血，通常由磁敏感序列和T2*序列檢栓治療后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。出血轉(zhuǎn)化是指腦梗死后首次頭顱CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出梗死。包括非血腫型和血腫型出血轉(zhuǎn)化。非血腫型，又叫水腫的腦組織擠壓破壞毛細(xì)血管，但水腫消退后再通時出現(xiàn)血液外漏。或者是新生的高通透性毛細(xì)血管與軟腦膜血管和周圍皮質(zhì)血管互相溝通時出現(xiàn)的血液外漏，多動脈型，是遠(yuǎn)端血管缺血缺氧導(dǎo)致血管壁受損，血管再通或血液小的由腦脊液樣密度或信號填充的慢性的晚期分，F(xiàn)LAIR信號高于腦脊液，周圍可伴膠質(zhì)增生。腔隙灶是臨床診斷腔隙性腦梗死的影像基礎(chǔ)，無臨床表現(xiàn)者為靜止性梗死。缺血灶是腦組織缺血后形成的影像學(xué)表現(xiàn)，多為腦血管狹窄導(dǎo)致慢性腦缺血。缺血灶是相對于壞經(jīng)及時治療是可以好轉(zhuǎn)的。建議對于大腦皮質(zhì)下斑點狀腦白質(zhì)改變，尤其是未行彌腔隙與腔隙性梗死：腔隙的概念是1838年Dechambre首先提出，指深部腦實質(zhì)內(nèi)一種貯滿液體的小腔隙，目前指腦內(nèi)小梗死組織吸腦水腫的影像學(xué)分類包括血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫。存于血管周圍及細(xì)胞間質(zhì)。由于蛋白質(zhì)隨經(jīng)血管壁通透到細(xì)胞外液中，使細(xì)胞滲透壓升高，水分由血管壁滲出導(dǎo)致腦水腫。發(fā)病部位腦白的鈉-鉀泵、鈣-鎂泵等活性降低，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外的鈉、鉀鈣等離子交換障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫，但血管周圍間隙及細(xì)胞外間隙無明顯擴(kuò)大。典型疾病為腦梗塞的缺血缺氧早期。間質(zhì)性腦水腫又稱腦積水性腦水腫，常見于梗阻性腦積水。不同病因3ACR版腦BT-RADS分類放射科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等專家主要針對磁共振FLAIR圖像聯(lián)合制定了腦或不改變治療策略。影像表現(xiàn)可與最初的診斷性MRI或最近的術(shù)后MRI影像表現(xiàn)為腫瘤的強(qiáng)化減弱，或FLAIR上未改變或減少，或沒有新的增強(qiáng)病變或議縮短隨訪間隔。剛完成放療的12周內(nèi)出現(xiàn)如下一種或二種影像表現(xiàn):腫瘤有進(jìn)一臨床癥狀加重；或者放療野外出現(xiàn)新的確定性病變(如增4協(xié)會版頭Head-RADS分類腫瘤的進(jìn)展，沒有在腦病變的影像診斷中發(fā)揮RADS的分類價值。對于BT-RADS重慶松山醫(yī)院放射科戚躍勇提出了頭顱的影像報告與疾病圈分類系統(tǒng)（Head激素等特殊診療及上報危急值等）。該分類系統(tǒng)有利于內(nèi)外科及專科疾病的收治，影像未發(fā)現(xiàn)明確的異常者（也可能是容積效應(yīng)造成的假陰性考慮神經(jīng)元移行障病變，如考慮發(fā)育異常，如腦灰質(zhì)異位癥、脈絡(luò)膜裂囊育不良、胼胝體發(fā)育不全等。如不需治療的單純腦囊腫、生理性鈣化鈣化（松果體鈣化、脈絡(luò)膜叢鈣化、大腦鐮鈣化、基底節(jié)鈣化及小腦齒狀核鈣化等）、脂肪瘤及中等。病變表現(xiàn)為密度均勻，邊界規(guī)則等?？紤]復(fù)雜的腦囊腫，胞脂肪瘤及冬眠瘤等；考慮遺傳性腦病，如異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、球形細(xì)胞腦白系統(tǒng)萎縮、脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、運動神經(jīng)元病、神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病、Pick病、肝橄欖橋小腦萎縮及原發(fā)性小腦萎縮等；考慮輕微腦損傷；不典型的2類、4類療為主，考慮需要穿刺活檢等進(jìn)一步排除惡性軟組織腫瘤?？紤]內(nèi)科診療的腦感染性疾病，比如腦膿腫、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核瘤、腦囊蟲病、腦棘球蚴病、腦包蟲病、腦血吸蟲、病毒性腦炎、真菌感染、隱球菌感染、螺旋體感急性播散性腦脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病及抗NMDAR腦炎；代謝性腦病，如中毒性白質(zhì)腦?。╓ernicke腦病、甲醇中毒、甲苯中毒、CO中毒、氨己烯酸相關(guān)中毒、尿毒癥性腦病、甲硝唑相關(guān)腦病、溴甲烷中毒、酒精性腦病、可逆性胼胝體壓部病變綜合征肝性腦病、低血糖性腦病、糖尿病紋狀體病、高血氨性腦病、吸入海洛因相關(guān)白質(zhì)腦病、化療藥物相關(guān)腦?。ㄈ缂装钡剩⒛蚨景Y性腦病、甲多發(fā)性硬化、炎性脫髓鞘病、NMOSD、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病考慮腦血管狹窄、腦梗死、動脈瘤、煙霧病、動靜脈畸形、腦靜脈畸形、大腦大靜脈瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈性血管畸形、血管曲張、腦顏面血管瘤綜合征、頸動脈海綿竇瘺、血管炎、腦小血管病、CADASIL、可逆性腦血管收縮綜合征、可逆性后部腦病綜合征、Susac綜合征等；考慮非手術(shù)的損傷