重癥專科護士系列培訓15：中心靜脈導管的護理

中心靜脈導管的護理重癥醫(yī)學科重癥專科護士培訓系列課程（15）3215目錄

中心靜脈置管術(shù)的概念

適應(yīng)癥及禁忌癥置管途徑并發(fā)癥的處理拔管流程4一、概念中心靜脈置管術(shù)的概念：經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。━━是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。二、適應(yīng)癥迅速開通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難靜脈營養(yǎng)治療化療，高滲性、刺激性藥物治療監(jiān)測中心靜脈壓血液透析、血漿置換術(shù)其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療三、禁忌癥a.廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障礙d.不合作、躁動不安病人四、置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈五、穿刺置管并發(fā)癥誤穿動脈氣胸和血氣胸導管錯位心率失常其他六、導管留置期間并發(fā)癥導管堵塞導管相關(guān)血流感染導管脫出、裂斷導管堵塞（1）靜脈導管內(nèi)血液凝固（2）靜脈導管扭曲或受壓（3）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞（4）留置導管的靜脈血栓形成原因1.部分堵塞：能通過導管輸液而不能抽回血。2.完全堵塞：既不能輸液也不能抽回血。分類導管堵塞處理A.密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢;B.持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml脈沖式快速沖管。C.夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。D.如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。導管堵塞處理沖管和封管的正確步驟：SASH法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水，H稀釋肝素液。SAS法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水。導管相關(guān)血流感染分類導管相關(guān)血流感染（CatherRelatedStreamInfection)簡稱：CRBSI是指帶有血管內(nèi)導管或拔除血管導管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（〉38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，且除血管導管感染外沒有其他明確感染源的感染。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端或外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的病原體。導管相關(guān)血流感染分類途徑有3種：①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌；③外在的微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。導管相關(guān)血流感染分類危險因素：

中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；插管技術(shù)及置管后的護理；（無菌操作不嚴格）患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)等因素輸液系統(tǒng)污染;穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。導管相關(guān)血流感染的防控分類感染預防要點--置管時

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，最大限度的無菌屏障要求，置管人員應(yīng)當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換；選擇合適的穿刺點，成人應(yīng)當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈；消毒：自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)符合置管要求；待干，消毒范圍：CVC、PICC直徑≥15cm；應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導管。導管相關(guān)血流感染的防控分類1.無菌紗布輔料應(yīng)至少為2天/次，無菌透明敷料為1-2次/周2.若出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染立即更換1.每次輸液前，應(yīng)消毒三通，肝素帽。肝素帽常規(guī)每隔7天更換一次；2.三通，連接管，應(yīng)每天進行更換，輸液接頭摘下后、輸血后更換；3.輸注TPN、脂肪乳時輸液管24小時更換；輸血或成分血每單位更換或每4小時更換輸血器；

敷料更換頻率

連接端口

沖管與封管1.每次靜脈輸液、給藥前必須確定導管在血管內(nèi)。2.輸注血液或血制品以及TPN、脂肪乳劑、甘露醇前后用20ml脈沖式?jīng)_管；3.輸全血或成分血時，在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導管；如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過4小時，每4小時用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導管，以保持導管通暢；4.輸液結(jié)束，用正壓封管。1每天對保留導管的必要性進行評估，盡早拔除2懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，應(yīng)當及時拔除導管，必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。3.醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循無菌原則、執(zhí)行手衛(wèi)生。其他導管相關(guān)血流感染的防控導管脫出、裂斷分類原因（1）由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出。（2）病人煩躁不配合，自行拔出。處理（1）加強宣教，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，約束制動預防。（2）妥善固定，保持導管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。（3）應(yīng)每班檢查導管的深度，避免導管脫出或推入。（4）如脫出嚴禁回插導管。七、深靜脈導管拔管流程拔管前1、病人取仰臥位或垂頭低臥位2、當病人脫水時避免拔管3、導管拔出前囑病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料貼周圍深靜脈導管拔管流程分類拔管后